cvp中心靜脈壓相關(guān)知識

1、中心靜脈壓監(jiān)測的相關(guān)知識,,中心靜脈壓,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。,CVP的正常值各個書上的版本不一，一般是6-12cmH2O CVP＜5 常提示血容量不足CVP＞15-20 則提示右心功能不全,中心靜脈壓的組成,右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力,CVP測量的原理,通過導(dǎo)管腔內(nèi)的鹽水柱將血管或心腔內(nèi)的壓力信號傳遞

2、到壓力換能器上，將其轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘栐诒O(jiān)護(hù)儀上同步持續(xù)示波，顯示壓力曲線及測壓的數(shù)據(jù)，并記錄曲線圖形。,中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥有哪些？,1）脫水、失血和血容量不足2）各種類型的休克3 ）心力衰竭4 ）低心排綜合征5 ）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù) 6 ）大血管手術(shù) 7 ）危重病人的搶救,中心靜脈導(dǎo)管的用途有哪些？,1 ）監(jiān)測中心靜脈壓2 ）靜脈輸液給藥3 ） TPN4 ）插入肺動

3、脈導(dǎo)管/起搏導(dǎo)線5 ）血液凈化 6 ）采取血標(biāo)本（混合靜脈血）,測壓時零點與患者右心房保持同一水平。即：平臥位時腋中線與第四肋交點,零點在體表的位置,半臥位時腋前線第4肋間,側(cè)臥位：脊柱右緣,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī),影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、

4、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。 神經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮 分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳

5、劑后測壓可使中心靜脈壓下降。其他因素 零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏 低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣） 和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,為什么需要抽回血,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可

6、以達(dá)到80滴/分以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速低于50滴/分或很慢，應(yīng)該仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。 檢查回血，如回抽有阻力、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的中心靜脈壓波形不明顯，則是中心靜脈早期堵塞的征象。 如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽出回血，可考慮導(dǎo)管內(nèi)有血 凝塊或?qū)Ч茏造o脈內(nèi)脫出，此時應(yīng)考慮 溶栓或在對側(cè)重新置管。,影響使用效果的主要因素,,,,主要因素,導(dǎo)管維護(hù)的 AC

7、L(Assess CleanLock),導(dǎo)管固定更換敷料,輸液速度的降低 無法抽取回血 沖管封管困難 推10ml鹽水很輕松，回抽3ml 血輕松。,Assess-導(dǎo)管功能的評估,如何鑒定導(dǎo)管的功能,Clean-正確的沖管,保持導(dǎo)管通暢避免藥物間的反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi),用等滲鹽水將殘留的藥液沖入血管， 避免刺激局部血管，減

8、少藥物間的 配伍禁忌，及減少血栓與纖維素鞘， 保持導(dǎo)管通暢。,沖管的意義？,正確的沖管頻率,在每組靜脈輸液前后、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管。每次輸血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羥乙基淀粉等高粘滯性藥物后。采血后。治療間歇期，每隔3-7天沖洗一次導(dǎo)管。在連續(xù)輸液的情況下，每12小時沖洗一次。,常用沖洗液：0.9%N.S 10ml,沖管的方法,脈沖式?jīng)_

9、管：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果,沖管的注意事項,嚴(yán)禁使用10ml以下注射器----小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使10ml注射器。經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_管后再接其他輸液,LOCK-正確封管,正壓封管：給予正壓，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。（一定要達(dá)到正壓封管，使管腔內(nèi)充滿封管液，避免血液返流，

10、并在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖）,LOCK-正確封管,封管溶液：10-100Ｕ/ml稀釋的肝素液 生理鹽水。配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS250ml=50u/ml,濃度為125U/ml的肝素鹽水是留置導(dǎo)管輸液封管的最佳濃度。有出血傾向的患者禁止使用肝素鹽水封管，比如腦出血患者，消化道出血患者，而應(yīng)用0.9%生理鹽水封管，6—8小時封管一次。對于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液的濃度越大，封管保

11、留天數(shù)越長。肝素液的配置應(yīng)根據(jù)不同的病情配置不同的濃度，如體外循環(huán)后患者肝素液濃度要低，先心病人500毫升生理鹽水加 20毫克肝素。封管液應(yīng) 每天配置，應(yīng) 注明配置日期時間，超過24小時禁用。,LOCK-正確封管,方法：抽取稀釋的肝素液≥5ml正壓封管，將針尖斜面退至肝素帽內(nèi)，先用0.9%NS10ml脈沖式?jīng)_管，再用5ml肝素稀釋液封管，封管液剩0.5ml-1ml時

12、正壓封管。,LOCK-正確封管,,,,,S,A,S,H,生理鹽水,藥物,生理鹽水,肝素,在測壓時，如有輸液通路，請關(guān)閉輸液通路。,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義,,,補(bǔ)液沖擊試驗,取生理鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予中心靜脈導(dǎo)管注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,中心靜脈壓過高,補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮

13、心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈壓過低,血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,1.選擇合適的液體測壓，宜用生理鹽水，避免用膠體液、血液、血漿或濃度大的液體測壓，亦禁用抗生素、血管活性藥物測壓。2.當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽、抽搐、煩躁時，應(yīng)避免監(jiān)測CVP；咳嗽、抽搐、煩躁停止后10分鐘，方可監(jiān)測CVP；3.一般病人有痰時，不要監(jiān)測CVP，因病人會因此出現(xiàn)呼吸費力、躁動或咳嗽等現(xiàn)象，所

14、以要先吸痰，把痰液吸凈后，病人很快會安靜下來，此時監(jiān)測CVP，才是病人真正的CVP值。4. 對使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)做好監(jiān)測前的一切準(zhǔn)備，給予患者充足的氧氣，以提高氧儲備，讓測壓管的液體與病人導(dǎo)管相通至液體下降不改變時，脫離呼吸機(jī)，繼續(xù)觀察下降的情況至液體不改變時，即為病人的真實CVP值，然后要 立即接上呼吸機(jī)，脫機(jī)期間應(yīng)密切觀察病人SPO2情況。

15、 我們在進(jìn)行此類病人監(jiān)測時，可以兩人同時配合，一 人觀察病人病情，另一人專測CVP，同時要求測量者技 術(shù)熟練，以防止因監(jiān)測CVP時間過長而帶來負(fù)面影響。,注意事項：,敷料的更換,目的：保證無菌屏障的有效、保證導(dǎo)管固定安全時間：每2天更換一次。,敷料的更換,操作步驟:①由四周向中心揭開貼膜，再自

16、下向上拆除敷料②檢查穿刺點有無紅腫、滲出③再次洗手 ④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次， 直徑大于12cm，待干后貼好新 的貼膜,敷料的更換,注意:消毒過程要嚴(yán)格無菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的 壓痕，增加病人的舒適度,防止發(fā)生局部穿

17、刺處感染,置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥，用2%的碘酊和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，再用無菌貼膜固定。同時觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導(dǎo)管脫出，以便及時處理。若出現(xiàn)傷口紅腫，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時拔管及做管頭培養(yǎng)，以 免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。,導(dǎo)管的固定,導(dǎo)管的固定要牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，為置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活護(hù)理）時，應(yīng)避免導(dǎo)管脫出或推入。,預(yù)防發(fā)生空氣栓塞,空

18、氣栓塞是中心靜脈置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，正常的成人平靜吸氣末胸腔內(nèi)的壓力為0.43～0.69kPa，平靜呼氣末胸腔內(nèi)的壓力為0.69～1.43kPa，最大吸氣末可達(dá)4.3kPa，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動脈栓 塞等嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)加強(qiáng)巡 視，尤其當(dāng)應(yīng)用肝素帽及三通時要 銜接牢固。,中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥,1

19、、導(dǎo)管脫出及移位 2、導(dǎo)管穿刺處紅腫、滲出 3、導(dǎo)管堵塞 4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法 5、深靜脈血栓 6、氣胸、血胸 7、導(dǎo)管斷裂 8、深靜脈導(dǎo)管堵管,1、導(dǎo)管脫出及移位,原因置管部位 敷貼類別年　　齡晚間睡眠,1、導(dǎo)管脫出及移位,處理：置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突

20、肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別 由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo) 管易脫出。,1、導(dǎo)管脫出及移位,年齡 血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠　晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷貼松開

21、 致導(dǎo)管脫出。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,原因 夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴(yán)重時隨時給予正 確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬

22、 松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保 持干燥清潔。,3、導(dǎo)管堵塞,原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固 輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成,3、導(dǎo)管堵塞,處理： 導(dǎo)管出現(xiàn)堵管時應(yīng)使用注射器盡力回抽，嚴(yán)禁向內(nèi)推注，以防肺血栓塞，部分堵塞時注入尿激酶10000U/ml 3-5ml封管30分鐘，待血塊松動后用力回抽，仍不通時則只能拔管。

23、 關(guān)鍵： 充分沖管（脈沖式）及 正確封管使導(dǎo)管肝素化可減少 堵管發(fā)生,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,1、準(zhǔn)備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無菌三通閥一個。 （3）無菌手套一副。 （4）口罩。 （5）消毒棉簽。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,2.抽好

24、藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長管，接三通閥使三通閥位于關(guān)閉的位置。 （3）消毒三通閥的一個接口后，連接一 支空的10ml注射器。消毒三通閥的另 一個接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注 射器。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通

25、方法,（4）將三通閥置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通閥開口開放。（5）回吸10 ml注射器，將導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接10 ml空注射器的三通閥旋至關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三 通閥。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,（7）再次將連接導(dǎo)管的三通閥關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。（8）打開三通閥并檢查有無血液回流。如果回抽可見回血，則回抽3ml血棄掉，再以生理鹽水

26、沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接肝素帽并封管。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,按照上述步驟操作，因為藥劑是通過負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在可能。 如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個循環(huán)。每次休息10分鐘，如 幾個循環(huán)仍不通暢，可以封管后

27、第二日再 繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。,5、深靜脈血栓,（1）護(hù)理觀察 患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會診，常規(guī)血管B超（必要時血管造影，血管造影為診 斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時診斷 處理。,5、深靜脈血栓,（3）處

28、理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。2）制動：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運動，如有節(jié)律的肌肉舒縮。 3）溶栓：尿激酶：對3~5天的新鮮 血栓效果較好。25萬U+NS100ml 快速靜滴bid，兩周。PT延長超過 5秒時停用。,5、深靜脈血栓,4）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid

29、連用7天。每周監(jiān)測血小 板兩次。5）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長期口服。低分子右旋糖酐：250－500ml.iv.qd一般使用2周。 丹參注射液：30ml+5%GS250ml.iv .qd。,6、氣胸、血胸,（1）觀察要點 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理措施 發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，積極配合處理。,7、導(dǎo)管斷裂,原因 硅

30、膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理 在導(dǎo)管使用過程中,建議患者使用時間不超過導(dǎo)管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活 動,穿刺部位活動勿過大,脫衣服時勿牽拉導(dǎo) 管,一旦導(dǎo)管折斷及時就診。,7、導(dǎo)管斷裂,處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。,8、深靜脈置管堵

31、管,預(yù)防護(hù)理措施1、　每次開啟導(dǎo)管輸液前一定要回抽見回血,再用0.9%的氯化鈉注射液20 ml沖洗導(dǎo)管方可接管。2、輸液時應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及 輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng) 用生理鹽水沖管。,8、深靜脈置管堵管,3、輸液完畢,先用0.9%的氯化鈉注射液20 ml脈

32、沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,再用肝素稀釋液(50 U肝素/ml生理鹽水)3~5 ml作正壓封管,封管液24h更換。4、深靜脈導(dǎo)管連接的輸液裝置24 h更換1次。,總結(jié),中心靜脈壓測量,Title in here,,測壓方法,如何觀察,如何處理,嚴(yán)格無菌操作,如何定位,體位,注意事項,1,2,3,4,5,6,總結(jié),CVP與BP的出現(xiàn)變化如何處理？,,,,,,,,,,CVP 高BP 正常,CVP 高BP 低,CVP 低BP 高,