中心靜脈壓及周圍靜脈壓的測(cè)定及臨床意義

1、中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定,呼吸內(nèi)科王紅梅,圖1：左鎖骨下靜脈置管,適應(yīng)癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。,,體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。,禁忌癥,局部破損、感染。有出血傾向者。,常用的穿刺部位,鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜

2、脈 股靜脈,,圖3：鎖骨下穿刺途徑,,圖4：鎖骨上穿刺途徑,,圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位,,圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑,股靜脈,在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。,置管物品準(zhǔn)備,處置車碘伏無(wú)菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml注射器1個(gè)cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等,,圖7：常用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还埽籅：雙腔管）,A,B,中心靜脈穿

3、刺置管后的觀察與護(hù)理,滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理,液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體

4、自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。,,敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)

5、紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,中心靜脈插管的并發(fā)癥一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類

6、并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,常見(jiàn)并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 動(dòng)脈及靜脈損傷 神經(jīng)損傷 胸導(dǎo)管損傷 縱隔損傷,常見(jiàn)并發(fā)癥,空氣栓塞 導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管位置異常 心臟并發(fā)癥 靜脈血栓形成,常見(jiàn)并發(fā)癥,折管

7、 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管感染后敗血癥,中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O~12cmH2O。,臨床意義,測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)臨床意義,中心靜脈

8、壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,補(bǔ)液試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功

9、能不全。,測(cè)壓裝置,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。,圖1：左鎖骨下靜脈置管,圖8：cvp的測(cè)定裝置,,圖8：cvp的測(cè)定裝置,,圖8：cvp的測(cè)定裝置,,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水

10、平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和C

11、VP的值。,測(cè)壓裝置,注意事項(xiàng),CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。,注意事項(xiàng),防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。,注意事項(xiàng),以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓

12、大于25cmH2O時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。,注意事項(xiàng),咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10--15分鐘測(cè)。 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,周圍靜脈壓測(cè)定,目的,測(cè)定周圍靜脈壓力了解心功能了解周圍靜脈回流情況,適應(yīng)癥,心力衰竭心包炎疑有腔靜脈受壓者,備品,無(wú)菌注射器、9-12號(hào)針頭、有刻度的玻璃測(cè)量管、肝素鹽水,,,,,,,,,,,,,,,操作步驟,靜臥位

13、15分鐘，測(cè)壓管肝素鹽水沖洗選擇肘靜脈、外展位40--60度穿刺過(guò)程同靜脈采血松開(kāi)止血帶連接測(cè)壓管測(cè)定血柱高度及壓肝后高度術(shù)畢,臨床意義,正常值及臨床意義同中心靜脈壓注：數(shù)字越大差值越大越有意義，數(shù)值越小差距越小或無(wú)差距臨床意義較小/操作過(guò)程不正規(guī),注意事項(xiàng),1.體位—平臥位2.測(cè)壓前患者靜臥10—15分鐘3.測(cè)壓時(shí)測(cè)量側(cè)衣袖寬松，避免局部血管受壓4.盡量不使用止血帶，如需要時(shí)止血帶放松后留置到血柱不再下降時(shí)記錄注：目