2017年特殊人群抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、,,,,,,特殊人群抗菌藥物合理應(yīng)用,,,,,皖北煤電集團總醫(yī)院,,,,,,,,,,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。,,,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面： 有無抗菌藥物應(yīng)用指征 選用的品種及給藥方案是否適宜,,,,,,特殊人群,,腎功能不全分期,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,1、盡量避免使用腎毒

2、性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、 病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,腎功能減退的感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則：,腎功能減退患者——按原治療劑量應(yīng)用抗菌藥物,主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,* 輕度腎功能減退時按原治療量

3、，嚴(yán)重腎功能減退者需減量,輕、中、重度腎功能減退時均需減量應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但排泄途徑主要是腎臟，可在體內(nèi)蓄積，半衰期顯著延長，使用時均需調(diào)整劑量。如按原劑量應(yīng)用，易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如青霉素血藥濃度＞100mg/L或腦脊液濃度＞8mg/L時，導(dǎo)致“青霉素腦病”，在青霉素大劑量（每日超過1000萬U）應(yīng)用，患者Ccr＜20ml/min時，尤易發(fā)生。,輕、中、重度腎功能減退時均需減

4、量應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,[1] 該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[2] 非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)Ccr＜30ml/min時避免應(yīng)用或改口服。[3] 非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)Ccr＜50ml/min時避免應(yīng)用或改口服。,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,四環(huán)素加重氮質(zhì)血癥,呋喃妥因、萘啶酸 可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性

5、,,,,特殊人群,,,肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用,肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度， 以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。,肝功能減退患者,（一）主要經(jīng)肝臟清除或代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）主要由肝臟清除，無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時謹(jǐn)慎使用，必要時減量，嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（

6、不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等。（三）經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退，血藥濃度升高，伴有腎功能減退者，血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者（尤其肝、腎功能同時減退的患者）在使用此類藥物時需減量。如青霉素類、頭孢菌素類。（四）主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物。,青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷類萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素類、

7、達(dá)托霉素[1]氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、利奈唑胺[1]米卡芬凈,[1] 在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,* 活動性肝病時避免應(yīng)用,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,,,,特殊人群,,妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用,A：在孕婦中進行的研究無危險性B：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性C：對動物和人類無恰當(dāng)?shù)难芯?，或者動物實驗有毒性?/p>

8、人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊D：已有證據(jù)證明該藥物對胎兒有危險，但在妊娠期是否用此藥應(yīng)權(quán)衡其利弊X：人類中可致胎兒異常，已證明妊娠期用此藥其危險性明顯大于任何有利之處,FDA妊娠期用藥分類,抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類,抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類,哺乳期患者抗菌藥物使用,,藥物分泌至乳汁中量的多少,1,2,3,乳兒可自乳汁中攝入的藥量,大多數(shù)情況下母乳中藥物含量＜1%給藥量,哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用,抗菌藥物

9、對乳兒的潛在不良反應(yīng),哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，,哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,宜暫停哺乳?。?！,,,,特殊人群,,新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用,新生兒感染使用抗菌藥物應(yīng)用原則：（一）肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物。確有應(yīng)用指征時，需進行TDM，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。（二）避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（三）腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物

10、需減量應(yīng)用，以防止體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。（四）組織器官日益成熟，按日齡調(diào)整給藥方案。,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),,,,特殊人群,,三季度,明顯的耳、腎毒性，避免應(yīng)用。明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時， 方可選用該類藥物， 并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行TDM，個體化給藥,有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行TDM

11、，個體化給藥,可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良不可用于 8 歲以下小兒,對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響該類藥物避免用于 18 歲以下未成年人,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,明確診斷，合理選藥,防止抗生素、糖皮質(zhì)激素的濫用,選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑,嚴(yán)格掌握用藥的劑量,注意給藥時間和間隔,重視用藥的依從性,新生兒及兒童用藥注意事項,,,,,,,,,,小兒劑量折算,常用方法一：小兒劑量=成人劑量×小兒體重/50kg(或60) [1

12、] （特點：簡單易記，但值偏低，對新生兒尤為突出）常用方法二：根據(jù)成人劑量折算 [2],[1] 李俊主編. 臨床藥理學(xué)(第4版)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010. 04. [2] 陳新謙主編. 新編藥物學(xué)(第17版 )[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2016. 02.,常用方法三 （此法較合理、準(zhǔn)確） [1]　　此公式適合于30公斤以下的小兒。 對超過30公斤的小兒，體重每增加5公斤，體

13、表面積增加0.1m2；對超過50公斤的小兒，體重每增加10公斤，體表面積增加0.1m2,小兒劑量折算,,小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積（m2）/1.73m2小兒體表面積（m2）＝體重（kg）×0.035＋0.1,[1] 李俊主編. 臨床藥理學(xué)(第4版)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010. 04.,注意藥物的個體化給藥，最好進行TDM?。?！,,,,特殊人群,,老年患者用藥,生理性退行性變,免疫功能下降,易感

14、染，較嚴(yán)重,不良反應(yīng)發(fā)生率高于年輕人,抗菌藥物給藥方案不同于一般治療量,,,,,,,,,,,,,,多合并基礎(chǔ)疾病,,老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則,,,,,安全有效,首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（無用藥禁忌者）,腎、耳毒性避免應(yīng)用,明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整劑量。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧：TDM,老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則,參考文獻(xiàn),《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組主編. 抗菌藥物臨床

15、應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2015.09.童榮生主編. 妊娠和哺乳期患者治療臨床藥師指導(dǎo)手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012. 08. 汪復(fù), 張嬰元. 實用抗感染治療學(xué)（第2版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013. 07. 4. 李俊主編. 臨床藥理學(xué)(第4版)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010. 04. 5. 陳新謙主編. 新編藥物學(xué)(第17版 )[M]. 北京