透析遠期并發(fā)癥

1、透析遠期并發(fā)癥的防治,山東省千佛山醫(yī)院透析室 王麗,CRF患病率在增加,糖尿病，高血壓、肥胖患病率增加→CKD↑患者生存期延長，更多的CKD患者進入ESRD。治療技術的提高、醫(yī)保覆蓋，更多的ESRD存活下來。,,,Charles R. Nolan,Strategies for Improving Long-Term Survival in Patientswith ESRDJ Am Soc Nephrol

2、16: S120–S127, 2005,Unadjusted & adjusted mortality rates in the ESRD & general Medicare populations, age 65 & older (per 1,000 patient years at risk)U.S. Renal Data System, USRDS 2011 Annual Data Report: At

3、las of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,,透析患者遠期并發(fā)癥,心腦血管并發(fā)癥腎性骨營養(yǎng)不良透析相關淀粉樣變性感染并發(fā)癥消化系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)改變神經精神問題,（一）心血管疾病,ＭＨＤ患者常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并發(fā)癥是ＭＨＤ 最常見的死亡原因。,病因,1.血流動力學因素&

4、#160; 2.非血流動力學因素   3.非尿毒癥因素,高血壓,鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過多、舒血管因子缺失或血管舒張反應異常，內毒素蓄積抑制NO，損害內皮依賴的血管擴張作用。多為“難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應<140/90mmHg，透析后應<130/80mmHg。,冠狀動脈粥樣硬化和鈣化,高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應激、鈣磷代謝異常、炎癥

5、和促凝血的疾病等。慢性炎癥狀態(tài)鈣磷代謝失衡,左心室肥厚,高血壓、容量負荷過重、貧血、缺血性心臟病、動靜脈內瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。與MHD患者過早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常相關。左心室肥厚和左心室擴張都是透析患者死亡的重要預測因子。,心律失常,左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥等均可引起心律失常。心肌鈣化，高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強的預測因子。自限

6、性室性心動過速、房顫和頻發(fā)室早。,防治-控制血壓,糾正水負荷過多，經常評估調整干體重。透析間期體重增加應不超過2.5%-3.0%，每日鈉鹽攝入應低于２-３ｇ，加降壓藥。血液透析過程中應避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應服用短效擴血管降壓藥。,防治-控制動脈硬化及鈣化,積極控制血壓；調整飲食結構，養(yǎng)成良好的生活習慣；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；防治異位鈣化。,防治-糾正貧血,貧血引起持續(xù)性心動過速和每搏輸出量增加，導致心臟的工作負

7、荷增加。貧血糾正，逆轉左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率。,防治-心律失常,鉀離子的調整。嚴重心律失常時應考慮停止血液透析。慢性心律失常時戒煙，忌含咖啡因的食物等。選擇安全的抗心律失常藥，必要時使用心臟起搏器。區(qū)分心動過速的病因，盡量減少負性肌力藥物應用。,尿毒癥毒素,小分子水溶性：尿素氰酸鹽，胍類，肌酐、鈉鉀磷鋁H+，多胺等。中分子化合物：β2-MG,腎上腺髓質、瘦素、補體蛋白、促炎癥因子,PTH等。

8、蛋白質結合的化合物：吲哚和酚類。,高鉀血癥,飲食控制差，透析不充分，人為補充輸血，高代謝，酸中毒 危害肌無力心動過緩，心跳驟停,高鉀血癥,處理即刻血液透析，增加透析頻率查找透析不充分的原因糾正酸中毒 經常檢測很重要,低鉀血癥,營養(yǎng)不良：攝入少，嘔吐，瀉劑誘導透析時 危害腹脹，乏力心動過速,低鉀血癥,處理血液透析 高鉀透析液口服，輸液,低鈉血癥,常見于 輸?shù)蜐B液 利尿、嘔吐、

9、腹瀉 表現(xiàn) 容量負荷重，心衰 治療 高鈉-低鈉透析,高鈉血癥,脫水或透析不當，較少見。低鈉透析不安全：低血壓，肌痙攣，腦水腫，失衡綜合癥。緩慢等滲或稍低滲鈉液透析。,（二）腎性骨營養(yǎng)不良,CKD導致礦物質代謝和各種相關激素平衡紊亂，PTH和維生素D等多種激素分泌異常。表現(xiàn)：鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等，CKD-MBD危害：心血管鈣化、心血管患病率及死亡率增加。影響患者的生活質量和生存時間。,,鈣磷代謝

10、紊亂與腎性骨病,高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲旁亢使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加。MHD患者理想的血磷水平為1.13-1.78mmol/L,血鈣2.1-2.37mmol/L，鈣磷乘積<55mg/dl2。PTH、鈣和磷都控制在目標范圍內，并得以維持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。CKD-MBD表現(xiàn)(1)骨轉移、礦化、骨量、線性生長或強度異常；（2）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常和（或）血管或其他軟組

11、織鈣化。,透析患者的腎性骨營養(yǎng)不良,1.普遍性2.全身性3.致殘性,繼發(fā)性甲旁亢的主要危險因素,透析時間長女性長期高磷血癥,腎性骨病根據(jù)發(fā)病機制、病理改變及骨動力學變化主要分為三種類型,高轉化型骨病(最常見)，低轉化型骨病，混合型骨病。骨活檢可以指導臨床,個體化治療，減少并發(fā)癥。HFHD能顯著降低PTH，可改善高轉化型腎性骨病的預后。,治療原則,維持鈣磷在正常水平，阻止甲狀旁腺肥大；甲旁亢已經出現(xiàn)，活性維生素D

12、抑制PTH分泌。同時防止高鈣高 磷的發(fā)生。,,,,,三、營養(yǎng)不良,HD患者中約33%有輕中度的營養(yǎng)不良，6-8%有重度營養(yǎng)不良，發(fā)生率隨透析時間延長年齡增大更突出，營養(yǎng)不良提示患者預后差。尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化道功能障礙，蛋白質-熱量攝入不足，透析中營養(yǎng)物質丟失，體內多種代謝過程失調以及血液透析不良反應等。,營養(yǎng)狀況評估,K/DOQI指出，每3個月對營養(yǎng)狀況評估。評估營養(yǎng)狀況的方法 體重、體重指數(shù)（BMI）、人

13、體測量，各種生化指標，飲食調查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物電阻抗，主觀綜合營養(yǎng)評估及雙能Ｘ 線吸收測定法等。 應用幾個指標進行連續(xù)監(jiān)測可以提高對營養(yǎng)狀況評估的敏感性和準確性。,干預措施,(1)營養(yǎng)評估和管理。(2)關注患者蛋白質和能量攝入。(3)增加透析劑量，達到充分透析。及時調整干體重。(4)生物相容性透析膜，糾正酸中毒，降低蛋白分解率。(5)必要時營養(yǎng)支持。(5)補充Ｌ旋肉堿。(7)應用重組人生長激素（rh

14、GH）促進蛋白合成。(8)應用EPO使血紅蛋白達標。,四、透析相關淀粉樣變,β2-MG沉積于骨關節(jié)周圍組織、消化道、心臟，引起關節(jié)和關節(jié)周圍組織病變以及器官的損害。,臨床表現(xiàn),不同程度的大小關節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關節(jié)疼痛。急性關節(jié)紅腫痛、功能障礙，四肢小關節(jié)出現(xiàn)1-3處響指。部分伴有關節(jié)、骨骼痛或骨折。,透析相關淀粉樣變DRA,大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5-10年之后，有報

15、道血液透析超過15年者100%發(fā)生這種并發(fā)癥。主張早期外科手術松解正中神經壓迫，以免造成不可逆的神經肌肉損傷。,DRA的預防,生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細胞，增加β２-MG的生成。HDF能夠清除更多的β２-MG。使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導β２-MG 的生 成和增加。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的 最有效的方法。,,診斷,（二）組織活檢是金指標。受累組織呈高錳酸鉀-剛果紅染色和抗β2-M

16、G抗體染色陽性?；顧z示囊性病變中含β2-MG樣物質。無法早期篩查。（三）X-線檢查。,,,,五、免疫紊亂,嚴重免疫功能缺陷，尤細胞免疫缺陷。結核發(fā)病是正常人的6-16倍。腫瘤發(fā)病是正常人的1.3-7倍。,免疫異常的原因,尿毒癥毒素 高PTH、高磷高尿酸血癥營養(yǎng)不良-炎癥反應癥（MICS）微量元素異常 水過多透析液，透析膜，血管通路感染腹膜透析,免疫異常相關疾病,感染性疾病 1.普通感染2.結核感染 肺外，隱匿

17、、缺乏特異性，診斷困難，多發(fā)生在透析開始的12月內3.腫瘤4.心血管疾病 慢性炎癥誘發(fā)5.高致敏移植受者 反復輸血血制品，多次妊娠，免疫接種，再次移植，長期血液透析,免疫異常的治療,EPO人重組細胞因子營養(yǎng)調節(jié)中醫(yī)中藥免疫球蛋白等,六、感染并發(fā)癥,透析患者死亡原因 1.心血管疾病 2.感染易感因素 1.免疫功能低下 2.營養(yǎng)不良 3.老年，合并糖尿病，免疫抑制劑，補鐵過度，輸血制品4.

18、 血管通路，體外循環(huán)、生物相容性差、復用、透析液污染；5.腹透導管，腹透液，操作。,感染,細菌感染：1.血管通路感染，2.敗血癥3.泌尿系感染4.呼吸道感染結核感染：主要是肺外結核，淋巴結核結核性胸膜炎結核性腦膜炎泌尿系結核骨關節(jié)結核肝結核，血型播散常見。異煙肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨細胞病毒、衣原體其他,血液透

19、析與肝炎病毒感染,MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。近年來乙型肝炎病毒發(fā)生率極大地降低，而丙型肝炎病毒感染的發(fā)生率似有上升趨勢。MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關。,肝炎感染途徑及預后,輸血是血透患者HCV感染的危險因素。血液透析是HCV感染的獨立危險因素HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持續(xù)或間斷的氨基轉移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者會出現(xiàn)肝硬化，少數(shù)出現(xiàn)肝癌。,肝炎感控措施,減少輸血，提

20、倡使用EPO；加強對血液制品的篩選；嚴格對獻血員的各種檢測；嚴格執(zhí)行感控措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對于HCVAb(+)患者應檢測HCV-RNA，對于HBsAg (+)者應檢測HBV-DNA 及肝功。建議患者和工作人員進行乙肝疫苗接種。一旦感染HBV,HCV，可用α干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物。,七、消化系統(tǒng)異常,口腔、食道胃十二指腸運動功能紊亂激素水平變化：胃泌素升高,消化系統(tǒng)疾病,食道病變胃炎：返流，胃酸，胃泌素，

21、尿素氮消化性潰瘍：腎功能、血鈣低有關小腸大腸 缺血梗阻與淀粉樣變有關消化道出血 血小板、血管發(fā)育不良、抗凝、胃腸道炎癥、腫瘤、高齡、血管鈣化、便秘等胰腺：胰腺炎發(fā)病率高。,八、呼吸系統(tǒng)改變,尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動脈高壓、肺淀粉樣變等肺感染 G-菌為主，敗血癥，預防性抗結核治療肺梗塞 空氣栓塞 肺纖維化,血液透析對肺的影響,低氧血癥 1.透析膜生物相容性 2.通

22、氣不足 3.自主神經功能紊亂肺功能明顯改善 1.通氣恢復早于彌散。 2.生物相容性好的膜。,九、血液系統(tǒng)異常,貧血、出血、易感染。,腎性貧血-病因,EPO絕對與相對不足 活動性失血 營養(yǎng)不良 RBC生長抑制因子 尿毒癥毒素 繼發(fā)性甲旁亢 鋁中毒,腎性貧血的診斷,貧血的診斷 <120g/L,<130g/L腎性貧血的診斷 GFR<30ml/min，DN

23、 患者GFR<45ml/min 排除CRF以外的貧血原因,腎性貧血的治療,靶目標Hb>110g/L,不大于130g/L,個體化EPO治療，不良反應：高血壓等鐵劑評估與補充EPO抵抗EPO相關性純紅再障（PRCA） 確診即停藥，必要時輸血，免疫抑制劑，血漿置換，不推薦換用另一種EPO。,出血凝血異常,血小板功能低下充分透析尿毒癥毒素，可預防出血傾向貧血易于血栓形成，纖溶活性降低,十、神經精神異

24、常-大腦紊亂,尿毒癥腦病失衡綜合癥透析性癡呆與鋁中毒有關。Wernicke’s腦病 vitB1缺乏致急性出血性腦灰質炎。藥物誘發(fā)的腦病,神經精神異常-腦血管紊亂,高血壓腦病Binswanger’腦病腦血管疾病中樞神經系統(tǒng)感染,神經精神異常-神經肌肉病變,尿毒癥多發(fā)性周圍神經病 對稱性以肢體遠端為主的感覺-運動神經病。單神經病變尿毒癥性自主神經病 體位性低血壓尿毒癥肌病 緩慢進展的以肢體近端為主的非特異性的對稱性的

25、肌肉無力和萎縮。,神經精神異常-精神心理學變化,透析患者的心理障礙反應性精神病,十一、皮膚改變,干燥瘙癢異位鈣化遲發(fā)型皮膚改變,皮膚瘙癢危險因素,男性高尿素氮高β2微球蛋白高鈣血癥高磷血癥,皮膚瘙癢治療-無肯定手段,局部涂抹全身 中波紫外線治療 加巴噴丁，抗組胺藥，口服活性炭，免疫調 節(jié)劑，EPO，降鈣磷，甲旁亢手術，HD+HP,HDF腎移植,,對護理工作的需求,一、做好患者的心理護理，保持良好的

26、心理狀態(tài),了解疾病的發(fā)生、發(fā)展特點和全過程，預防、保健知識。正視自己有病，但并不可怕。調動患者精神的、情緒的、行為的積 極因素，對待疾病戰(zhàn)勝疾病。,做好飲食飲水管理、維持機體內環(huán)境相對平衡,進食蛋白質的指導飲食限水、鹽的指導飲食限鉀、磷的指導,三、勞逸適度、保持良好的生活質量,活動、勞動的量及注意事項不提倡保持臥床休息,,四、做好保護性護理，預防跌倒、感染事件,腎性骨病跌倒增加，促進了致殘致死，防跌倒免疫力低下

27、易發(fā)生感染；感染易導致各臟器并發(fā)癥的發(fā)生，增加死亡率。早治療、休息、充分透析、營養(yǎng)支持、良好的護理。,五、合理用藥,不該用的藥不用。該用的藥及時應用。,六、及時檢測，個體化方案,體重血壓心率心律精神狀態(tài)、食欲改變血生化的檢測,七、良好的個人衛(wèi)生狀況,衛(wèi)生狀況 胃腸道、呼吸道、血管通路等精神狀態(tài)泡腳習慣,八、透析方式的進展,新增尿毒癥毒素的認識清除方法的改進提高現(xiàn)有凈化方式的效率提高凈化的生理性保存殘腎