控制性低中心靜脈

1、控制性低中心靜脈壓技術的應用進展(LCVP),尤溪中醫(yī)院麻醉科,概論,近年來，隨著解剖學、麻醉學和外科學的快速發(fā)展，肝臟手術的安全性有了很大的提高，手術并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也在不斷下降，但如何更好的減少術中出血和避免輸血帶來的并發(fā)癥仍是臨床工作面臨的主要問題。目前，通過控制性低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）技術來減少肝臟切除手術中的出血量已越來越多應用于臨床，本文就其相關研究及應用進展

2、作一綜述。,1．LCVP的概念,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是反映右心房前負荷的指標，是臨床觀察血流動力學的重要指標之一，其受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度三個因素影響，測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。CVP大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關系，其由右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈收縮力和張力以及靜脈毛細血管壓四部分組成，可作為臨床上補液速度和補

3、液量的指標。,,目前在臨床上一般將CVP<5cmH2O稱為LCVP，目前對LCVP的定義尚無統(tǒng)一標準，一般是指通過某種麻醉技術或方式使CVP降至適宜的范圍卻不影響動脈血壓、不發(fā)生低動脈血壓、不影響重要臟器灌注的方法稱為控制性LCVP。,2. 控制性LCVP的理論基礎,根據(jù)泊肅葉層流公式Q＝△Pr可知，損傷肝靜脈導致的出血量與肝靜脈血管壁內(nèi)外壓力差和肝靜脈血管半徑的4次方成正比，由此認為，血管損傷所致的失血量與血管壁內(nèi)外的壓力梯度和

4、血管壁損傷的面積有關，在肝葉切除手術中橫斷肝實質(zhì)時的出血量與肝竇內(nèi)壓力有關，而肝竇內(nèi)的壓力與肝靜脈的壓力有著直接的聯(lián)系，肝靜脈內(nèi)的壓力與下腔靜脈壓（IVCP）又有直接的聯(lián)系，由于肝靜脈管腔大、壁薄和沒有預防血液倒流的靜脈瓣裝置，肝靜脈壓力大小理論上應受IVCP的影響；IVCP與CVP具有良好相關性已得到證實。,,Yung等[3]通過對39例病人進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVCP和CVP平均差別為0.33mmHg；Litmanovitch等[4]

5、研究也提示，胸腔和腹腔CVP明顯相關（r=0.974）；Walsh等[5]對60例病人進行IVCP和右房壓相關性的研究，結(jié)果提示兩者的壓力是一致的,,LCVP減少肝臟切除時出血量的途徑是通過降低CVP來降低IVCP和肝靜脈壓力，使肝竇內(nèi)和肝靜脈內(nèi)的壓力降低，血管壁內(nèi)外的壓力梯度減少，同時也縮小了血管半徑，從而使肝葉切除手術橫斷肝實質(zhì)的時候出血減少；同時手術過程中維持較低的CVP可以使腔靜脈及其分支靜脈塌陷，有利于肝臟的游離，便于手術解剖

6、肝臟的后部和主要的肝臟靜脈，可以使肝血管損傷導致的大出血變得更好控制，因而在橫斷肝實質(zhì)時的出血量大為減少[6]。,3. 控制性LCVP的麻醉管理,如何在術中快速有效的實現(xiàn)CVP<5cmH2O是控制性LCVP技術中的關鍵，目前在臨床上的方法多為麻醉藥物與降壓藥物的聯(lián)合應用、液體控制、病人體位的變換以及幾種方法的聯(lián)合應用等。,麻醉方法,一般選擇靜吸復合麻醉。目前臨床上實施控制性LCVP的靜脈麻醉藥多選用丙泊酚與瑞芬太尼，采用靶控輸注的

7、方法，其作為超短效的靜脈全麻藥，具有起效迅速、作用時間短、恢復迅速、體內(nèi)無蓄積，停藥后血壓很快升至降壓前水平等特點，能劑量依賴性的引起血壓下降和HR減慢，,,且丙泊酚具有脂質(zhì)抗氧化作用，在降壓的同時很少引起心肌缺血；吸入麻醉藥選擇異氟烷，因為其具有血管舒張作用的同時對心肌抑制作用較小，使在較低CVP時能維持MAP在正常范圍，在這些藥物的共同作用下，再加上容量限制，大多數(shù)病人的CVP可低至0~5cmH2O。也有選擇硬膜外阻滯復合全身麻醉方

8、法來達到LCVP的效果。,液體控制,LCVP麻醉技術的核心就是液體控制，這也是獲取LCVP的關鍵措施。在應用LCVP的麻醉管理中，嚴格的液體控制包括兩個階段：第一階段為麻醉誘導后到肝實質(zhì)橫斷分離完成時，第二階段為肝實質(zhì)橫斷后到創(chuàng)面止血完成時。傳統(tǒng)上，在麻醉前常輸入大量液體以彌補術前的禁飲禁食，使得在誘導時不會發(fā)生血流動力學的明顯改變，而在控制性LCVP技術中，,,在第一階段，不需輸入大量液體來糾正病人因禁食禁飲、胃腸道準備以及麻醉引起的

9、血流動力學變化所致的液體欠缺，僅給病人輸入維持靜脈灌注的最小液體量，液體輸注速度嚴格控制在7ml·h-1或1ml·kg-1·h-1左右，,,將CVP維持<5cmH2O。如果在該階段SBP<90mmHg或尿量低于25ml·h-1，即以200~300ml液體行沖擊輸注；如果出現(xiàn)大出血（出血量大于機體血液總量的25%），可以輸入血液制品（全血、血漿、紅細胞等）；在第二階段，當肝葉切除和止血完

10、成后，在確保其他部位沒有出血的前提下開始容量復蘇，以晶體液和膠體液補充體內(nèi)液體缺失，以恢復正常的血流動力學；根據(jù)Hb濃度決定是否輸入全血或紅細胞，一般認為，在并存有冠心病或腦血管病變的病人Hb應高于10g·dl-1，其他病人應高于8g·dl-1。,血管擴張藥應用,通過嚴格的液體限制和麻醉藥的作用，一般可將CVP控制在5cmH2O水平以下，但部分病人仍需靜注硝酸甘油或硝普鈉來進行降壓，使用劑量為1~3mg·h

11、-1，為防止因LCVP所導致的腎功能障礙，在LCVP期間應用小劑量的多巴胺或甘露醇將有助于腎功能的保護。多巴胺用量為3ug·kg-1·min-1，在該劑量下多巴胺能有效擴張腎血管而不導致明顯的血流動力學變化。,體位,在應用LCVP技術中，常使病人處于垂頭仰臥位（頭低15º，特倫德倫伯體位），采用該體位有兩個作用：促進下肢靜脈回流，可抵消因手術操作引起的血容量減少，同時也彌補了因進行LCVP技術而導致的低容量

12、性血流動力學不穩(wěn)定；可增加腎小球濾過率，保護LCVP期間病人的腎功能，這一點已在動物實驗中得到證明。而臨床上，盡管LCVP期間一些病人會出現(xiàn)少尿，但術后腎功能衰竭的比率并沒有增加，因此，小劑量的多巴胺與甘露醇并不是常規(guī)應用。McCombs等[7]證明，頭低腳高位能增加腎小球濾過率和血漿心鈉素的濃度，對腎功能具有保護作用；,,頭低位除有利于靜脈回心血量增加外，仍可有效預防術中空氣栓塞的發(fā)生。但近年來也有學者認為，特倫德倫伯體位雖然可減少靜

13、脈空氣栓塞的風險，但在術中卻不利于LCVP的實現(xiàn)，反而會增加出血量，因為頭低位增加了右心房與上下腔靜脈的血容量，他們通過研究提出在術中采取頭高位可安全有效的維持LCVP，并避免了需要復雜的藥物介入來實現(xiàn)LCVP,控制性LCVP技術在臨床上的應用,傳統(tǒng)上，肝臟切除手術前，病人都要接受大量輸液，如晶體液、白蛋白、全血和新鮮冰凍血漿，以彌補術中大量出血帶來的負面影響，但這些方法可導致肝臟松解與肝葉離斷期間靜脈的出血，尤其麻煩的是靜脈損傷的修補

14、，造成術后并發(fā)癥和死亡率的升高，而且術中出血直接影響到治療效果和增加并發(fā)癥的發(fā)生，術中或術后大量輸血可增加傳染性疾病、凝血功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等的發(fā)生率，還可抑制人體的免疫功能導致術后腫瘤的早期復發(fā)；,,通過術前輸血來改善凝血功能并不能減少手術期間的出血，實際上可能會增加出血的風險，對大部分肝臟切除手術患者來說，容量濃縮比預防性的輸注血液制品更有利，盡管在肝移植手術中抗纖維蛋白溶解藥物的使用可有效減少術中出血，但

15、對于肝臟部分切除手術來說，使用全身止血藥物的價值十分有限。,,LCVP技術的出現(xiàn)，則避免了容量超負荷的危險，將此技術與肝出入血流控制聯(lián)合應用，可有效減少術中出血，并使肝臟切除更為便利，該控制技術是在輸入量與流出量控制的情況下進行的，在肝臟切除術中要對肝門靜脈進行阻斷，大概5~10min，當然，這一過程必須在麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生很好的互相配合下進行；,,控制性LCVP技術在腹腔鏡下肝臟切除術中的應用，以及LCVP與射頻消融（RF）、手術期間

16、超聲（IOUS）、血管吻合器聯(lián)合應用，擴大了肝臟腫瘤患者肝臟手術的指征，也使得肝臟切除期間出血量大為減少，新近出現(xiàn)的射頻熱凝切肝系統(tǒng)，大大增加了“無血切肝”的可能，操作中沿預切除線，造成壞死區(qū)后再行切肝，既明顯減少了術中失血，又避免了腫瘤細胞的殘留，控制性LCVP與此技術聯(lián)合應用大大減少了肝臟切除術中的出血量。,,在肝臟部分切除手術中，隨著LCVP技術應用的較為廣泛和成熟，這方面的研究和報道也越來越多，Wang等[12]對50名肝癌病人

17、進行了雙盲對照研究，在肝葉切除期間，采用調(diào)整病人體位聯(lián)合使用藥物的方法使CVP保持在5cmH2O以下和SBP在90mmHg以上，而對照組不實施LCVP技術，結(jié)果顯示兩組病人術前的一般情況、腫塊的大小、手術方式、血管阻斷時間、手術時間、切下的肝葉重量、術后并發(fā)癥的發(fā)生率以及病人的肝腎功能都沒有明顯差異，而LCVP組手術期間總的出血量以及肝葉切除期間的出血量明顯低于對照組，分別為903.9±180.8ml與 2329.4±

18、;2538.4（P<0.01）、 672.4±429.9 ml與1662.6±1932.1（P<0.01），,,但兩組病人肝葉切除前與肝葉切除后的出血量沒有明顯差異，LCVP組病人住院時間明顯短于對照組，分別為16.3±6.8d與21.5±8.6d（P2000ml（P <0.001），LCVP組只有2例病人需要輸血，對照組則有11例病人需要輸血，在試驗中并沒有空氣栓塞和不可逆的腎

19、功能損害出現(xiàn)。,,LCVP期間由于限制液體的入量，腎臟的血液灌注相對減少，圍術期腎功能是否會受到損害尚有爭議，但多數(shù)學者認為，LCVP技術對腎功能沒有不利影響。Moug等[14]采用三階段方法來降低肝葉切除期間的出血量和對腎臟的不利影響，三階段方法為術前腸道準備而不補充液體、術中限制液體實施LCVP（CVP<5cmH2O）、連續(xù)選擇性地阻斷左或右肝門結(jié)構和相對應的肝靜脈，記錄出血量、輸血量、手術期間的腎功能以及圍手術期的發(fā)病率與死

20、亡率;,,結(jié)果顯示平均出血量為330ml（50~1200ml），無1例在術中接受輸血，有2例在術后接受輸血，肝臟再灌注前的平均尿量為28.4ml·h，無1例出現(xiàn)腎臟損害，30天內(nèi)零死亡率，通過這一試驗，作者等認為術前的脫水和術中的液體限制聯(lián)合選擇性的血管連續(xù)阻斷可使肝葉切除術中的出血量降到最低，而不會引起腎功能的損害。,,在肝移植手術中，控制性LCVP技術也得到了良好的應用。Massicotte等[15]對100例肝移植手術患

21、者進行了前瞻性研究，對所有病例在無肝期前實施LCVP，在術前、術中或者術后不糾正凝血功能障礙，除非有不可控制性出血，根據(jù)術前制定的標準實施靜脈切開術和血液收集（CS），結(jié)果表明，在無肝期維持LCVP在減少RBC輸注的同時可避免血漿的輸注，此結(jié)果證實了在肝移植術前輸注血漿糾正凝血障礙是沒有必要的，也支持了采用LCVP與等容血液稀釋（ANH）技術可以減少肝臟切除時的出血量而對患者沒有任何不利影響；,,在另一項前瞻性研究中，Gal等[16]對

22、20名肝葉切除患者采用等ANH聯(lián)合控制性LCVP技術以避免同種異體血輸入，以全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉方式來實施控制性LCVP，監(jiān)測圍手術期患者的Hct和Hb，并記錄出血量與輸血情況，結(jié)果術中無1例需要輸注異體血，住院死亡率為零；McCall等[17]對123例肝臟手術進行統(tǒng)計分析，在肝臟切除手術中常規(guī)應用LCVP技術，結(jié)果顯示72%患者在整個住院期間沒有接受輸血，其中113例擇期手術患者中僅有2例需要輸注大量異體血（10個或更多單位）

23、；而在一項對102名肝葉切除患者的回顧性研究[2]中，CVP≤5cmH2O組患者的出血量（780ml）明顯低于CVP≥6cmH2O組（1250ml）（P＜0.05），且前者的住院日（10d）明顯短于后者（15d）。,結(jié)語,綜上所述，LCVP作為一項新型的麻醉技術，應用于肝臟切除手術中避免了容量超負荷的危險，有效減少了術中出血，使得肝臟切除更為便利，縮短了手術時間，且對機體的肝腎功能無明顯不利影響。然而在臨床上，LCVP在其他領域的應用報