舒張性心衰的超聲表現(xiàn)鐘優(yōu)北醫(yī)

1、舒張性心衰的診治及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),北京醫(yī)院心內(nèi)科鐘優(yōu),內(nèi)容,舒張性心衰的診斷舒張功能不全的超聲評(píng)價(jià)舒張性心衰的治療,心臟的功能,起搏功能興奮功能傳導(dǎo)功能收縮和射血功能舒張和充血功能調(diào)節(jié)功能內(nèi)分泌功能,,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷（舒張期容量）,后負(fù)荷（射血阻抗）,,,,,,,心率,心室收縮舒張運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)的完整性瓣膜功能完好,,心力衰竭,通常是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)

2、足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭時(shí)伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)故又稱(chēng)之為充血性心力衰竭少數(shù)情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱(chēng)為舒張性心力衰竭。,,慢性收縮性心力衰竭治療建議 2001,充血性心力衰竭的診斷,美國(guó)國(guó)立心肺研究院的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件：肺部啰音胸部X線(xiàn)有充血性心力衰竭表現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓或左室舒張

3、末壓＞1.87kPa(14mmHg)次要條件：有第三心音心臟指數(shù)（CI）＜2.2L/(min*m2),動(dòng)靜脈血氧差＞5.5%或中心靜脈血氧铇和度＜56%中心靜脈壓升高動(dòng)脈血氧分壓＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一項(xiàng)主要條件和任何一項(xiàng)次要條件或同時(shí)具備三項(xiàng)次要條件可診斷充血性心力衰竭,,Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),主要條件：夜間陣發(fā)性呼吸困難和（或）睡眠時(shí)憋醒頸靜脈怒張或搏動(dòng)增強(qiáng)肺部啰音和（或）呼吸音

4、減弱，尤其是雙肺底心臟擴(kuò)大急性肺水腫非洋地黃所致交替脈第三心音奔馬律頸靜脈壓升高＞0.147kPa(150cmH2O)循環(huán)時(shí)間＞25sX線(xiàn)胸片中、上肺野紋理增粗或見(jiàn)到Kerley’s　B線(xiàn)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,,Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),次要條件踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加無(wú)上呼吸道感染的夜間咳嗽勞力性呼吸困難淤血性肝腫大，有時(shí)表現(xiàn)肝區(qū)疼痛或不適胸腔積液潮氣量降低最大量的1/3主要或次要條件

5、對(duì)治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降＞4.5kg判斷方法具有兩項(xiàng)主要條件或一項(xiàng)主要及兩項(xiàng)次要條件可確診,,NEJM 1971:285;1441,BOSTON心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),,舒張性心衰的診斷,ESC 2008年建議需同時(shí)滿(mǎn)足以下的三個(gè)必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?；騼H有輕度異常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭診治指南

6、有典型的心力衰竭癥狀和體征，超聲心動(dòng)圖顯示患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常并且沒(méi)有瓣膜疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈狹窄或二尖瓣返流）,中國(guó)舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) （2007指南）,有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒張功能異常的證據(jù)；UCG檢查無(wú)瓣膜病，心包疾病。,DHF診斷步驟(ESC共識(shí),2007),HF的癥狀或體征,LVEF > 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) &l

7、t; 97 ml / m²,左心室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張和僵硬度異常,肺動(dòng)脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP > 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫,,,,,,NT pr

8、oBNP > 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,DHF,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,From Paulus. Eur Heart J. 2007,,,正常舒張功能的含義,舒張?jiān)缙冢氖夷苎杆僦鲃?dòng)松弛抽吸血液，完成約60-70%的充盈量舒張中晚期－在正常心室充盈壓（主要指心房平均壓）狀態(tài)下心室能充分被動(dòng)舒展，接受容納其余30%-40%的充盈量隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，上

9、述充盈量能隨之增加。,,,,主動(dòng)舒張 —— 松弛性,快速充盈期心肌纖維恢復(fù)至收縮前長(zhǎng)度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。該過(guò)程的分子機(jī)制： 細(xì)胞漿內(nèi)Ca++重吸收回肌漿網(wǎng)，恢復(fù)收縮前水平。肌球-肌動(dòng)蛋白橫橋分離，粗、細(xì)肌絲恢復(fù)到收縮前位置。生理特性體現(xiàn)在等容舒張期心室內(nèi)壓力下降的速率，衡量指標(biāo)為等容松弛時(shí)間常數(shù)tau。,,,Relaxation,Max –Dp/dt,5mmHg>LVEDP,-dp/dt t

10、he rate of LV relaxation tau calculation the time constant of isovolumic relaxation,左室心肌松弛時(shí)間<40ms,Cath,被動(dòng)舒張—順應(yīng)性,舒張中晚期心肌（心室腔）在血流慣性和心房收縮作用下被動(dòng)伸展（充盈）的性能。自橫橋分離最大化開(kāi)始，決定于室壁的理化性質(zhì)，相關(guān)分子機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)骨架蛋白（微管、肌絲、細(xì)胞漿內(nèi)蛋白）含量、分布、功能。細(xì)胞

11、外基質(zhì)（纖維蛋白、膠原纖維 ）數(shù)量、形狀、分布。宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無(wú)、心腔構(gòu)形、容量等相關(guān)。生理特性體現(xiàn)在左心室舒張末期容量壓力關(guān)系（EDPVR），即舒張末心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。衡量指標(biāo)為心腔僵硬度（dp/dv）。,,,Compliance,Measure of the change in pressure over the change in volume dV/dP,Cath,,,心導(dǎo)

12、管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛時(shí)間常數(shù)>40ms，,,評(píng)價(jià)舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)心功能的超聲技術(shù),M型超聲，二維超聲心動(dòng)圖，頻譜多普勒技術(shù)。組織多普勒技術(shù)，ＣＫ，AQ，三維超聲心動(dòng)圖,評(píng)價(jià)參數(shù),心室腔大小心肌運(yùn)動(dòng)速度收縮功能每搏量，每分鐘射血量心臟指數(shù)射血分?jǐn)?shù)室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常積分左室收縮末容積舒張功能,舒張功能不全的超聲評(píng)價(jià),,二維超聲心動(dòng)圖,,,Normal

13、,SystolicHeart Failure,DiastolicHeart Failure,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005,正常人 23 ± 6 ml/m2 松弛異常 25 ± 8 ml/m2 假性正常 31 ± 8 ml/m2 （≥34ml/m2

14、 ）限制性充盈 48 ± 12 ml/m2,J Am Coll Cardiol, 2005; 45:87-92,,左心房容量指數(shù)（LA容量/體表面積）與舒張功能異常呈正比,,,多普勒超聲心動(dòng)圖,二尖瓣血流頻譜肺靜脈血流頻譜組織多普勒血流擴(kuò)布速度,,,二尖瓣血流頻譜常用指標(biāo),二尖瓣血流舒張?jiān)缙诜逯盗魉貳峰：與舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)松弛有關(guān)二尖瓣舒張晚期血流峰值流速A峰：其高低與左室的順應(yīng)性及左房收縮力有關(guān)

15、E/A比值（正常E/A＞1）E峰減速度時(shí)間（DT），心肌的松弛功能異常時(shí)，DT延長(zhǎng)。左室等容舒張時(shí)間（IVRT）,,,,心動(dòng)周期,正常值：E/A = 0.75 – 1.5 DT：160 -240ms,IVRT的正常值：60-90ms,檢測(cè)方法,,,,,,,,,,high normal delayed relaxationfilling press

16、ure,,左房壓對(duì)左室等容舒張時(shí)間的影響,,,,,二尖瓣血流EA比與預(yù)后的關(guān)系,,；,肺靜脈血流頻譜常用指標(biāo),收縮期峰（S波）值流速（PVs）舒張期峰值流速（PVd）減低－左室舒張?jiān)缙谒沙谘泳彿靠s期流速Pva:正常＜35cm/s增大,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)－左室僵硬度增加A波間期（PvaD）:正常Ad / PvaD ＞ 1PVs/PVd:正常值S/D≥1,,檢測(cè)前提：竇性心率，連接ECG獲得清晰肺靜脈血流頻譜 檢測(cè)指標(biāo)：S/D比值，

17、PV頻譜Ar時(shí)間,檢測(cè)方法,,,‘a(chǎn)’ reversal,,,,,Mitral ‘A’ duration,PV ‘a(chǎn)’ duration,,,,,,,,肺靜脈S波幅度與左心房壓力呈反比,Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環(huán)向心尖運(yùn)動(dòng)共同作用使心房壓力減低，在心室收縮期與肺靜脈之間形成一定壓力階差的結(jié)果。心房壓力增高，則該時(shí)相壓差和回心血量減少。即S波大小與左房壓力呈負(fù)相關(guān)（ｒ＝－0.88）。 S/D ＜ 1提示左房壓增高。,,,多普勒超聲心動(dòng)圖

18、小結(jié),,,,E,A,,,,,舒張功能正常,松弛性和順應(yīng)性正常IVRT= 60 ~ 90msEDT=160 ~240msE/A = >1S/D ≥1Ar 1,,,,,,,,舒張功能輕度減退,松弛性↓ ：IVRT： > 90msEDT： > 240msE/A： 1Ar： 1,,,,,,,,舒張功能中度減退,順應(yīng)性中度↓ IVRT：= 60 ~ 90msEDT： = 160 ~ 24

19、0msE/A： = 0.75 ~ 1.5S/D： ≤1Ar： ≥35cm/sAd/ Ard：＜1,,假性正常和正常人對(duì)瓦氏動(dòng)作反應(yīng)不同,,,,,,,,舒張功能重度減低,順應(yīng)性嚴(yán)重↓--限制型充盈IVRT：= 1.5 S/D： 35cm/sAd/ Ard ： < 1,,Mitral inflow,PV flow,,多普勒頻譜,,,,,組織多普勒,受心臟負(fù)荷影響少，更可靠正常值室間隔Ea＞8cm/

20、s側(cè)壁Ea＞10cm/s所有部位 Ea/Aa ＞1當(dāng)Ea ＜8cm/s并 E/Aa ＜ 1，往往提示舒張功能異常。,檢測(cè)方法,,,,,,,,,,normal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failure,sm,sm

21、,sm,Em,sm,Em,Em,Em,Am,Am,Am,Am,舒張功能減退的組織多普勒表現(xiàn),,,Em,Am,Sm,Am,Sm,Em,Am,Sm,Em,舒張功能減退的組織多普勒表現(xiàn),,,m,m,m,m,E/Ea是評(píng)估左室充盈壓的良好指標(biāo),E/E’＞10時(shí)判定PCWP ＞12mmHg的敏感性為91，特異性為81%。 E/E’ ＞15時(shí)判定PCWP 多＞20mmHg,,SR Ommen, RA Nishimura et al Circu

22、lation 2000,E/Ea是評(píng)估左室充盈壓的良好指標(biāo),左室充盈壓正常時(shí)， E/Ea＜8E/Ea 10 ～ 15時(shí)，充盈壓可疑↑ E/Ea ≥ 15時(shí)，充盈壓肯定異常,,,TDI of mitral annulus velocity, Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation,Dae-Won Soh

23、n, et al JASE 1999,,,Exception :in pts with constrictive pericarditisE / E’ is inversely proportional to PCWP Jong-Won Ha, Jae Oh et al Circulation 2001,,,S. F NaguehCirculation 1999,E / VpFor estimat

24、ion of filling pressure,,,,,,S1,S2,S1,D3,D2,D1,,二尖瓣彩色血流傳播速度,評(píng)估舒張功能原理舒張?jiān)缙贚V主動(dòng)松弛產(chǎn)生心腔內(nèi)PG，驅(qū)動(dòng)血流從MV口向心尖流動(dòng)。LV壓下降越快，血流從瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性減退時(shí)，LV舒張?jiān)缙趬毫Ω哂谡?，瓣口至心尖各點(diǎn)間PG減小導(dǎo)致Vp下降（即D1、D2、D3各點(diǎn)壓力依次減低的程度和速率↓，故Vp下降）。,,,,,,評(píng)估舒張功能方法一,取心尖四腔切面

25、，啟動(dòng)CDFI并調(diào)整M型取樣線(xiàn)通過(guò)二尖瓣口至心尖使之與舒張期充盈血流平行，然后啟動(dòng)M型成像，在竇性心率者顯示兩個(gè)與E和A相關(guān)彩色血流，測(cè)量舒張?jiān)缙诔溆鞒霈F(xiàn)彩色混疊顏色變化前緣向心尖方向延伸4cm處的斜率。,,,,,評(píng)估舒張功能方法二,降低混疊極限找到舒張?jiān)缙谧畲笏俣赛c(diǎn)，測(cè)量最大速度點(diǎn)向心尖方向70%處混疊血流的最大斜率,,,,Normal Vp,Slow Vp,Vp正常值：＞30歲者Vp ＞45cm/s

26、 ＜30歲者Vp ＞55cm/s,,,NormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized,正常E / Vp=1.1輕度E / Vp=2.0重度E / Vp=3.0,,,E / Vp比值與 LA 壓力密切相關(guān),E / Vp＞1.5 時(shí) LA 壓力增高。AMI 后E / Vp＜1.5者的預(yù)后明顯好于E / Vp≥1.5者。有報(bào)道E / Vp預(yù)測(cè)AM

27、I 后發(fā)生心衰及死亡的價(jià)值優(yōu)于EF。,,,,左室充盈狀態(tài)的綜合判斷,Mitral inflowPulm venous flowTDIColour M-mode flow propagation velocity,,,Indices of diastolic dysfunctionGrade E/ADT S/D Pva A-a dur Vp Tau(

28、ms) (cm/s) (ms) (cm/s)Normal 1-2 150-200 >1 45 NMild 200 >1 200 >1 > 35 >20 35 >20

29、 2 35 >20 <45,,,,,,,,,,,估測(cè)左室充盈壓升高的指標(biāo),Enlarged LAdeceleration time (DT) 20 mmHgprovided that LVEF is abnormal eg. 2E / Em > 15 indicates PCWP > 20 mmHguseful even in AF, si

30、nus tachycardiabut not accurate in constrictive pericarditisPV velocity : PVs 35cm / sE / Vp > 2,,,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)評(píng)價(jià)舒張功能的限制,心率前后負(fù)荷二尖瓣返流嚴(yán)重程度年齡肥厚心肌病及縮窄性心包炎技術(shù)要求等,,,舒張性心力衰竭的治療－治療目標(biāo),減輕充血控制高血壓預(yù)防和治療心肌缺血預(yù)防心動(dòng)過(guò)速維持心房的收縮功能

31、阻止心肌纖維化、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)改善左室松弛功能,,,舒張性心力衰竭的治療－尚未明確,利尿劑－治療高血壓ACE抑制劑、ARBS－中性結(jié)果Β受體阻滯劑－無(wú)相關(guān)研究鈣通道阻滯劑－無(wú)相關(guān)研究醛固酮受體阻滯劑－TOPCAT限鈉,,,心力衰竭的治療現(xiàn)狀,收縮性/射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭循證醫(yī)學(xué)多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)基于預(yù)后的治療措施在病理生理與治療方面普遍取得共識(shí),,舒張性/射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭醫(yī)學(xué)個(gè)案機(jī)理研究和非確

32、定性試驗(yàn)基于癥狀的經(jīng)驗(yàn)性治療措施有關(guān)機(jī)制與治療的共識(shí)有限隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果通常與觀察研究數(shù)據(jù)不一致,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓 (I A)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動(dòng)患者的心室率 ( I C)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周?chē)运[( I C)冠狀動(dòng)脈疾病患者有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血對(duì)心臟舒張功能有不利影響時(shí)，最好行冠狀動(dòng)脈重建治療(IIa C)心房顫動(dòng)患者恢復(fù)并維持竇性心律可能有助于改善癥狀(IIb C)