冠心病的超聲表現(xiàn)

1、冠心病,武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科 初洪鋼,一、概 述,定 義,冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)廣義冠心病所包括的病因除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(jiàn)(<10%)窄義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題為當(dāng)今人類(lèi)一大災(zāi)難性疾病50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì),流行病學(xué),流

2、行病學(xué),美國(guó)每年: 冠心病患者約600萬(wàn)例 發(fā)生心臟事件約150萬(wàn)例次 用于冠心病開(kāi)支為500億美元,國(guó)內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方 冠心病致死率位腫瘤、腦血管意 外后居第三位,流行病學(xué),二、臨床基礎(chǔ),動(dòng)脈粥樣硬化班塊形成機(jī)制,三種學(xué)說(shuō)： 內(nèi)皮損傷及血小板對(duì)損傷的反應(yīng) 動(dòng)脈平滑肌

3、細(xì)胞增殖 脂質(zhì)浸潤(rùn),現(xiàn)代觀念： 內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸 潤(rùn)，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組 織合成增加,動(dòng)脈粥樣硬化班塊形成機(jī)制,分 型,WHO1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將其分為五型 一.心絞痛 勞力心絞痛

4、 自發(fā)性心絞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞 三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死,隱匿型冠心病(無(wú)癥狀性心肌缺血)心絞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型與限制型)X綜合征(微血管性心絞痛)心性猝死,現(xiàn)行分型法,發(fā)病機(jī)理,心肌供血減少：

5、 固定狹窄、痙攣、血栓形成心肌耗氧增加： 常用指標(biāo)：心率、收縮壓,病理解剖和病理生理,至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應(yīng)性降低心絞痛發(fā)作時(shí) 左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常，心律失常,臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后

6、或心前區(qū)，范圍大 放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等 （二）性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等 （三）誘因： 體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等 （四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式： 持續(xù)數(shù)分鐘， 休息或含化硝酸甘油可

7、迅速緩解體征：常無(wú)特殊，可有S4，雜音，BP增高,其他實(shí)驗(yàn)室檢查,X線：無(wú)異常或心臟大、肺淤血心電圖： （一）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變及心律失 常 （二）發(fā)作時(shí)心電圖ST段及T波缺血性改變（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心 肌缺血心電圖改變

8、（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)（Holter）診斷價(jià)值有限,放射性核素：核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，可提高檢出率 冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià),其他實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工

9、酶的升高等肯定性酶學(xué)改變可明確診斷為急性心肌梗塞心血池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的動(dòng)態(tài)影像，對(duì)于確定室壁運(yùn)動(dòng)及心功能有重要參考價(jià)值,其他實(shí)驗(yàn)室檢查,三、心臟的血液供應(yīng),心肌的血液供應(yīng),左冠狀動(dòng)脈,左旋支,左前降支,后降支,右冠狀動(dòng)脈,左前降支 左室前壁中下部、室間隔前2 / 3 及心尖前部 回旋支

10、 左室前壁上部、側(cè)壁、后壁及其 乳頭肌 右冠狀動(dòng)脈的后降支 右室壁、左室下壁即室

11、間隔后1/3 右冠狀動(dòng)脈的后降支（右優(yōu)勢(shì)型）左冠狀動(dòng)脈的前降支（ 左優(yōu)勢(shì)型） 心尖后部前降支和后降支共同供應(yīng),,,,,冠脈循環(huán)的特點(diǎn),途徑短，流速快（大）血流量大（250ml/min），占CO的5％，心臟重300g，僅占體重0.5％灌注壓高（大），和主A壓接近,動(dòng)靜脈血氧差大，冠狀A(yù)血氧含量為200ml/L，冠狀竇血氧含量為50～60ml/L，動(dòng)靜脈血氧差為140ml/L

12、，心臟的氧攝取率達(dá)70％血流量和回流有時(shí)相性代謝調(diào)節(jié)作用大于N調(diào)節(jié),冠脈循環(huán)的特點(diǎn),心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個(gè)心肌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌散距離為9μm，而骨骼肌為18μm，有利于心肌細(xì)胞獲取氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死,冠脈循環(huán)的特點(diǎn),三、超聲心動(dòng)圖檢查（The Echocardiographic Examination）,1、冠狀動(dòng)脈的超聲檢查,常規(guī)二維及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 能

13、實(shí)時(shí)顯示左、右冠狀動(dòng)脈起始 部位及近心端的空間方位與形態(tài)結(jié)構(gòu) 特征,左冠狀動(dòng)脈　　起自主動(dòng)脈根部短軸切面3～4點(diǎn)鐘　　內(nèi)徑3～6mm　　管壁厚約1.4～2.0mm　　主干分支為前降支和左旋支,主動(dòng)脈根部短軸 稍調(diào)整探頭方位 左冠狀動(dòng)脈主干 順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭30°長(zhǎng)軸圖像 發(fā)現(xiàn)分叉處 指向肺動(dòng)脈瓣者為左前降支，其下方者為左旋支,,,,,,,右冠狀動(dòng)脈　　開(kāi)口在主動(dòng)脈根部

14、短軸切面約10～11點(diǎn)鐘位置　　內(nèi)徑2～4mm,主動(dòng)脈根部短軸 探頭稍向右上方翹 主動(dòng)脈根部右上緣10～11點(diǎn)處可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)軸圖像左室長(zhǎng)軸切面清晰顯示主動(dòng)脈前壁 向內(nèi)旋轉(zhuǎn)探頭 再略向上揚(yáng) 右冠狀動(dòng)脈,,,,,,血管內(nèi)超聲是近年發(fā)展的一種新型超聲顯像技術(shù)血管內(nèi)超聲用30MHz的導(dǎo)管超聲探頭，直接插到冠狀動(dòng)脈的狹窄處，不但可以確切觀察冠脈的內(nèi)徑截面積，而且可以了解冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的結(jié)構(gòu)、厚薄、有

15、無(wú)鈣化等，有利于預(yù)測(cè)斑塊是否穩(wěn)定為了解冠狀動(dòng)脈的生理與病理變化提供最直觀的影像學(xué)依據(jù),2、冠狀動(dòng)脈血流顯像,雙期灌注以舒張期為主收縮期冠脈內(nèi)灌注的血流量約占心動(dòng)周期搏出量的1/3，而舒張期則占2/3 血流方向由心底　　心尖 舒張期冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，峰值血流速度快，流速為30-80cm/s，收縮期血流速度為12～20cm/s,,3、缺血心肌的檢測(cè),節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常收縮期運(yùn)動(dòng)異常（心內(nèi)膜收縮期運(yùn)動(dòng)異常）：運(yùn)動(dòng)幅度減低、

16、運(yùn)動(dòng)消失或反向運(yùn)動(dòng)收縮期室壁增厚（收縮期心內(nèi)膜與心外膜的間距）異常：收縮期室壁增厚率降低、消失,4、室壁運(yùn)動(dòng)障礙的定性定量檢測(cè),冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血，即刻表現(xiàn)為心肌運(yùn)動(dòng)的異常,判斷心肌缺血的部位和范圍 16節(jié)段劃分法,,室壁運(yùn)動(dòng)記分法 正常 1分 減弱 2分 運(yùn)動(dòng)消失

17、 3分 矛盾運(yùn)動(dòng) 4分 室壁瘤 5分,室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)：　　 總分/節(jié)段數(shù) 指數(shù)1表示正常，＞1為異常,室壁運(yùn)動(dòng)異常的幾種變化 以室壁運(yùn)動(dòng)障礙估計(jì)心肌梗死的范圍具有一些局限性：即高估急性心肌梗死范圍而低估陳舊性心肌梗死范圍 因?yàn)橛袪縿?dòng)效應(yīng)和頓抑心肌存在，有些心內(nèi)膜下心梗不一定

18、出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙,室壁運(yùn)動(dòng)異常與 心電圖的Q波型心肌梗死（透壁型心梗）具有很好的一致性 非Q波型心梗的一致性較差,觀察非梗死區(qū)心肌功能狀態(tài)具有重要的預(yù)后價(jià)值 如某一節(jié)段出現(xiàn)代償性增強(qiáng)則提示該段血管有病變 如非梗死區(qū)不出現(xiàn)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)則提示為多支病變,收縮期室壁增厚率異常是心肌缺血的另一種表現(xiàn)形式,正常心肌收縮時(shí)，室壁厚度增加心肌發(fā)生急性缺血或心肌梗死時(shí)，收縮期室壁增厚率減低收縮期室壁增厚率：

19、（收縮末期室壁厚度－舒張末期室壁厚度）/舒張末期室壁厚度×100％ 正常＞30％,陳舊性心肌梗死的室壁呈均勻一致性的回聲增強(qiáng),四、心肌梗塞并發(fā)癥（Complications of Myocardial Infarction）,1、室壁瘤形成,是急性心梗較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在梗死后5天～3個(gè)月內(nèi)，前壁和心尖部透壁梗死區(qū)最常發(fā)生，是梗死擴(kuò)展的最終結(jié)果,,2、室間隔穿孔,是急性心梗致命性并發(fā)癥，多發(fā)生于心梗后3～7天，多

20、發(fā)生于透壁性心梗，好發(fā)于近心尖處前間隔與游離壁相鄰處發(fā)生后出現(xiàn)室水平左向右分流,3、乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂,4、附壁血栓,5、其他 心室游離壁破裂 　 心肌梗塞的擴(kuò)展和延展 右心室梗塞,梗死延展,急性心肌梗死四周內(nèi)，處于同一支病變血管供血部位的心肌重新發(fā)生壞死，有心肌梗死范圍大小或壞死范圍的真正增加，使心力衰竭和病死率明顯增加多發(fā)生在急性心肌梗死后的第 1～17天，有一半以上發(fā)生在1

21、0天以內(nèi)梗死延展的新梗死壞死區(qū)常與原來(lái)的梗死區(qū)比鄰,梗死擴(kuò)展,梗死心肌節(jié)段隨后發(fā)生的面積擴(kuò)大，而沒(méi)有梗死心肌量的增加由于梗死區(qū)心肌細(xì)胞拉長(zhǎng)、錯(cuò)位或（和）重新排列，使心肌梗死區(qū)變薄、心室擴(kuò)張，然后形成牢固的纖維化瘢痕無(wú)新的心肌壞死發(fā)生，整個(gè)心肌梗死的范圍并未增加,總發(fā)生率約為35％多發(fā)生在急性心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，引起局部心肌呈球樣擴(kuò)張和室壁瘤，并誘發(fā)心力衰竭，使病死率增加容易引起附壁血栓和心臟破裂,梗死擴(kuò)展,五、負(fù)荷超聲心

22、動(dòng)圖（Stress Echocardiography）,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：坐位踏車(chē)、仰臥位蹬車(chē)和活 動(dòng)平板靜態(tài)負(fù)荷：冷加壓試驗(yàn)、握力試驗(yàn)和心 房調(diào)搏藥物負(fù)荷：使用藥物包括交感神經(jīng)興奮 劑，如多巴酚丁胺、腎上腺 素、異丙腎上腺素和血管擴(kuò)

23、 張劑如潘生丁、腺苷,六、心肌造影,原 理,經(jīng)靜脈注射聲學(xué)造影劑，經(jīng)肺循環(huán)隨冠脈循環(huán)灌注至心肌組織細(xì)胞中，通過(guò)檢測(cè)造影劑背向散射信號(hào)增強(qiáng)引起心肌視頻灰度增加，定量了解心肌血流灌注及冠脈儲(chǔ)備功能，以此評(píng)價(jià)冠心病的一種新的診斷方法,心肌聲學(xué)造影劑特性,對(duì)人體安全、無(wú)明顯毒副作用 微氣泡不影響血流動(dòng)力學(xué)變化，能自溶自解 不造成栓塞 微氣泡直徑最好在2～4um之間，能經(jīng)靜脈注 射通過(guò)

24、肺循環(huán)到達(dá)左心 微氣泡具有足夠長(zhǎng)的半衰期，經(jīng)注入后在心 腔內(nèi)維持約20～30秒時(shí)間 能使心肌顯影,心肌聲學(xué)造影的分析方法,直接觀察法 直接觀察心肌顯影程度，了解血流灌注范圍，根據(jù)造影后心肌的回聲強(qiáng)度，對(duì)心肌節(jié)段進(jìn)行評(píng)分,視頻密度法 用心肌灰階分析時(shí)間強(qiáng)度曲線上各參數(shù)變化來(lái)評(píng)價(jià)心肌血流灌注,心肌聲學(xué)造影的分析方法,諧波多普勒法 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈及其分支血流頻譜參數(shù)分析峰值流速，流速積分及血流持續(xù)時(shí)間等,心肌

25、聲學(xué)造影的分析方法,心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用,確定心肌灌注床的大小 選擇性冠脈內(nèi)注入聲學(xué)造影劑后，可確定該冠脈灌注的分布區(qū)域,確定缺血心肌并測(cè)定危險(xiǎn)區(qū)面積及梗塞區(qū)范圍，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)灌注缺損區(qū)減小、消失或再灌注,心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用,以冠脈血管使用擴(kuò)張劑前后血流變化或心肌造影顯示時(shí)間—強(qiáng)度曲線來(lái)了解血流/容積關(guān)系，并評(píng)價(jià)冠脈儲(chǔ)備功能,心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用,通過(guò)梗塞心肌區(qū)心肌造影的峰值強(qiáng)度與造影劑的微泡濃度比能較好地反映局部室壁收縮功能

26、，估價(jià)心肌梗塞區(qū)心肌存活性,心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用,了解梗塞后側(cè)支循環(huán)建立，即從正常冠脈內(nèi)注入聲學(xué)造影劑后，若同時(shí)使狹窄或閉塞冠脈的供血區(qū)顯影，可判斷側(cè)支循環(huán)存在。其亦是評(píng)價(jià)臨床病情轉(zhuǎn)歸、療效及估價(jià)預(yù)后的較好方法,心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用,七、缺血性心肌病,是冠心病的一種特殊類(lèi)型是由于長(zhǎng)期、嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈供血不足，使心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌纖維增生最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞，因此缺血性心肌病可視

27、為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的代用詞,臨床特點(diǎn)：心臟進(jìn)行性擴(kuò)張，易發(fā)生心律失常和心力衰竭，酷似擴(kuò)張型心肌病，也稱(chēng)為心律失常型和心力衰竭型冠心病絕大多數(shù)缺血性心肌病患者都有不同程度的心絞痛或心肌梗死病史預(yù)后差，對(duì)現(xiàn)有多種治療效果不佳,診斷要點(diǎn),肯定條件有明確冠心病史；心臟明顯擴(kuò)大；心功能不全否定條件排除冠心病某些并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔和乳頭肌功能不全導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全及心律失常引起的心臟擴(kuò)大和心衰除外其他心肌病或其他原因引