冠心病

1、,,,,,冠 心 病 遺 癥 理 賠 實(shí) 務(wù),2017.8.14日 渭南方舟保險(xiǎn)事務(wù)所,,,,,,,,冠,心,病,理,賠,導(dǎo) 讀,,,,首先，冠心病相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任條款較多，本課程將對(duì)相應(yīng)的條款進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。,醫(yī) 學(xué) 定 義,,,,首先，看看醫(yī)學(xué)相關(guān)定義和概念。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心

2、病”。,病 因,,,,冠心病普遍八大病因： 一、糖尿病 二、肥 胖 三、寒冷刺激 四、不良情緒 五、飲食不規(guī) 六、家族遺傳 七、高血壓、血脂 八、吸煙酗酒,主 要 癥 狀,,,,冠心病的主要癥狀就是胸痛：,治 療,,,,治療：為藥物、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（冠介術(shù)）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋術(shù)）三種方式。下

3、面簡(jiǎn)要介紹冠介術(shù)（PCI）和搭橋術(shù)（CABG）冠介術(shù)（PCI）： 自1977 年Gruentzig 首次開展單純球囊成形擴(kuò)張術(shù)（PTCA）以來(lái)，技術(shù)已經(jīng)從單純PTCA 發(fā)展到裸支架再到藥物支架（DES）時(shí)代。PCI 的突出問(wèn)題是血管再狹窄，DES 的應(yīng)用使血管再狹窄率降到10%以下，現(xiàn)已成為冠心病主要治療手段。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。操作方式：經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠

4、脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴(kuò)開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。,治 療,,,,搭橋術(shù)（CABG）：又稱冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)。1964 年，Garrot 以自體大隱靜脈移植于升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄段的遠(yuǎn)端之間，獲得成功。適用于左主干病變，三支病變、伴有心功能不全患者、伴有糖尿病患者、心肌梗死后并發(fā)癥患者。操作步驟：體內(nèi)肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機(jī)，

5、降溫，阻斷循環(huán)，進(jìn)行冠脈搭橋。常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，橈動(dòng)脈，或大隱靜脈。,保 險(xiǎn) 責(zé) 任,,,,目前重疾險(xiǎn)條款中關(guān)于冠心病相關(guān)的保險(xiǎn)責(zé)任主要有：重癥類：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、嚴(yán)重冠心病輕癥類：微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈介手術(shù)、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

6、責(zé)任要點(diǎn)：開胸搭橋。嚴(yán)重冠心?。褐附?jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴(yán)重狹窄性病變，須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1.左冠狀動(dòng)脈主干和右冠狀動(dòng)脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2.左前降支、左旋支和右冠狀動(dòng)脈中，至少一支血管官腔堵塞75%以上，其他兩支血管官腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動(dòng)脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標(biāo)。責(zé)任要點(diǎn)：冠脈造影，且必須是特

7、定血管，堵塞程度嚴(yán)重。,保 險(xiǎn) 責(zé) 任,,,,冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：為了治療明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病，首次實(shí)際實(shí)施了冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊切除術(shù)或激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。責(zé)任要點(diǎn)：非開胸介入，按輕癥賠付。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：為糾正冠狀動(dòng)脈的狹窄或堵塞，而實(shí)際實(shí)施的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。手術(shù)通過(guò)微創(chuàng)開胸術(shù)（肋骨間小切口）進(jìn)行，且診斷須由冠狀動(dòng)脈血管造影檢查確診狹窄或賭塞。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈繞道也包括“

8、鎖孔”冠脈搭橋手術(shù)。理賠必須滿足所有以下條件：（1） 血管造影顯示至少兩支冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%或一支冠狀動(dòng)脈狹窄 70%或更高；（2） 手術(shù)須由心臟?？漆t(yī)師進(jìn)行，并確認(rèn)該手術(shù)是必要的。 責(zé)任要點(diǎn)：微創(chuàng)開胸，按輕癥賠付。,保 險(xiǎn) 責(zé) 任 約 定,,,,,保險(xiǎn)責(zé)任約定：腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或

9、一種以上障礙：1. 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失（注）；2. 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失（注）；3. 自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)（注）中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。注：1. 肢體機(jī)能完全喪失是指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。2. 語(yǔ)言能力完全喪失，指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶

10、全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。3. 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。,理 賠 材

11、 料,,,,,理賠材料：1、保險(xiǎn)合同；2、被保險(xiǎn)人身份證明材料、銀行帳戶信息（如委托他人還需要提供受托人身份證明材料）；3、填寫索賠申請(qǐng)書；4、醫(yī)療病歷（首程病歷、診斷證明、其他能證明病情的相關(guān)檢查報(bào)告、治療記錄等。搭橋術(shù)和冠介術(shù)提供冠介手術(shù)記錄，嚴(yán)重冠心病提供冠脈造影報(bào)告）,結(jié) 語(yǔ),,,,,最后，搭橋術(shù)和冠介術(shù)賠付是以手術(shù)完成為條件。嚴(yán)重冠心病則是按檢查結(jié)果為賠付條件。留個(gè)小問(wèn)題：嚴(yán)重冠心病的賠付和搭