《冠心病》

1、,冠 心 病,CORONARY HEART DISEASE,,,,,定義： 冠狀動脈的病變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動脈粥樣硬化所致的心臟病,冠心?。–oronary Heart Disease）,冠狀動脈痙攣,梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、 先天畸形等,分型： 無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不

2、穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型　 缺血性心肌病 猝死型 猝死,,,,冠心?。–oronary Heart Disease）,,ST段抬高心肌梗死,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,定義： 心肌灌注與心肌需求平衡失調(diào)所致 冠狀動脈腔徑狹窄50～70％ 狹窄病變的長度、數(shù)目、血管張力,病因：,穩(wěn)定型心絞痛

3、（Stable Angina）,主動脈瓣病變、肥厚型心肌病等,冠狀動脈粥樣硬化,其他：,發(fā)病機(jī)制：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛。,,發(fā)病機(jī)制：使需求增加的因素,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心臟負(fù)荷突然增加（勞累、激動、血壓升高）,心率增快,冠狀動脈收縮（吸煙，TXA2增多）,循環(huán)血流量突然減少（休克）,病理解剖：,穩(wěn)定型心絞痛（Sta

4、ble Angina）,左主干狹窄：5～10%,無顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）,1、2或3支動脈直徑減少＞70%：分別為25%％左右,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）,胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。,壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺停止的活動。,常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)。,疼痛出現(xiàn)后逐步加重

5、，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,體征： 心率增快，血壓升高，焦慮等 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音 （乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂 交替脈,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級（CCSC）： I級 ：一般體力活動（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限

6、，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級（CCSC）：,III級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,實驗室和其他檢查： 心

7、臟Ｘ線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或心影增大，肺充血等,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心 律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等） 發(fā)作：ST段壓低，T波倒置,心電圖負(fù)荷試驗： 極量運(yùn)動試驗（按年齡預(yù)計可達(dá)到的最大心率） 亞極量運(yùn)動試驗(按年齡預(yù)計可達(dá)到的最大心率90

8、％),穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,動態(tài)心電圖：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗。 心肌造影：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,放射性核素檢查：　　T1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗，灌注

9、缺 損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室 壁運(yùn)動障礙。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,201,冠狀動脈造影： 嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級）,藥物不能控制癥狀 CCS1～2級,有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌 缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實

10、 易誘發(fā)缺血者 嚴(yán)重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,預(yù) 后 ：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,平均年

11、死亡率約為2～3%，,非致死心梗發(fā)生率約2～3%,治 療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,發(fā)作時治療： 休 息 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.3～0.6mg，含服 消心痛5～10mg，含服,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、 發(fā)熱、感染、心動過

12、速、藥物（異丙腎、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,3.硝酸酯類： 消心痛 長效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應(yīng)，每天一次， 不易耐藥—依姆多有效時間約12h）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,4.β受體阻滯劑： 美托洛爾，比索

13、洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效） 恬爾心 異搏定,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF<30%）,左主干 病變，三支病變，一般考慮CABG PTCA：兩支或單支病變則PTCA,穩(wěn)定型心絞痛（Stab

14、le Angina）,緩解期治療：,急性冠狀動脈綜合征,ST段抬高,ST段不抬高,S T E M I,胸痛>12h,胸痛≤12h,直接PTCA或溶栓治療,抗栓治療,冠脈造影,選擇性PTCA或CABG,cTnT（TnI）升高或CK-MB>正常上限2倍,cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍,NSTEMI,UA,一般治療、肝素GPIIb/IIIa拮抗劑,一般抗栓抗缺血治療,1周之內(nèi)冠脈造影，合適者行PCI或

15、CABG,,,,,,,,,,,,,,,,,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）,定義： 屬急性冠脈綜合征，其特征為心肌氧的供需失衡.常見原因是動脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致。,二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)

16、近似，但嚴(yán)重程度不同，病人沒有心肌壞死生化標(biāo)志物出現(xiàn),為UA,若有則為NSTEMI。,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）,發(fā)病機(jī)理： 1.斑塊破裂，非阻塞性血栓致冠脈狹窄。 2.動力性阻塞，冠脈某一段強(qiáng)烈痙攣。 3.冠脈嚴(yán)重狹窄，但無痙攣或血栓。 4.動

17、脈炎癥，感染。 5.繼發(fā)性：發(fā)熱、甲亢、心動過速、貧血、 低血壓等。,UA and NSTEMI,臨床表現(xiàn)： 靜 息心絞痛：發(fā)生在休息時，時間通常在 20分鐘以上。,初發(fā)型心絞痛：新發(fā)心絞痛，CCSC分級III 級以上。,惡化型心絞痛：發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長 或痛閾降低（CCSC分級增

18、 加I級以上或CCSC分級III 級以上）。,UA and NSTEMI,實驗室和其他檢查： 心電圖： ST段下移 T波倒置,UA and NSTEMI,實驗室和其他檢查： CK-MB（肌酸激酶）: 肌紅蛋白： cTnT或cTnI：,UA and NSTEMI,UA and NS

19、TEMI,項目 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT,,,,AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間,實驗室和其他檢查：,出現(xiàn)時間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12,峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24

20、 24-48,持續(xù)時間（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12,,,UA臨床危險度分層：,,,UA and NSTEMI,低危的UA患者病情穩(wěn)定1周以上可,考慮運(yùn)動試驗。誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動量,>BruceIII級或6代謝當(dāng)量，可采用內(nèi)科,治療，否則應(yīng)靜脈造影決定是

21、否介入或,外科治療。,中危或高危患者在急性期1周內(nèi)應(yīng)避免運(yùn)動試驗，病情穩(wěn)定后可考慮癥狀限制性運(yùn)動試驗，如心電圖，有缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接冠脈造影。,UA and NSTEMI,冠脈造影檢查(強(qiáng)適應(yīng)證) ： 雖經(jīng)積極抗缺血治療，仍有靜息及輕度活動時反復(fù)心絞痛。 反復(fù)心絞痛伴有心衰癥狀或新發(fā)生二尖瓣區(qū)返流加重。,UA and NSTEMI,無創(chuàng)負(fù)荷試驗反應(yīng)高危（<Bruce II級或4代謝當(dāng)量）

22、。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定或靜息時心絞痛伴低血壓。持續(xù)性室速，EF<40%或做過PCI或CABG。,冠脈造影檢查(強(qiáng)適應(yīng)證) ：,UA and NSTEMI,影響UA預(yù)后的因素：,左室功能：年 齡：,,,UA and NSTEMI,1、一般治療： 休息：臥床，易消化食物，大便通暢。 監(jiān)護(hù)：ECG-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常。 給氧：保持血氧飽和度>90%。,UA and

23、 NSTEMI,治療：,2、抗缺血治療： 硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 靜滴硝酸甘油。 注意：SBP不應(yīng)＜90mmHg 心率不應(yīng)＜50次/分 耐藥現(xiàn)象,UA and NSTEMI,治療：,β阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾 等。一般可口服，靜注（高危）。鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用β阻滯劑可

24、選用 非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,UA and NSTEMI,治療：,3、嗎啡：癥狀不緩解，急性左心衰竭， 焦慮時用。4、ACEI：左室功能受損 糖 尿 病 高 血 壓,UA and NSTEMI,治療：,5、他汀類藥物：,6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素：8、PCI或外科手術(shù)：,UA an

25、d NSTEMI,治療：,不溶栓的理由： 1.相關(guān)冠脈未完全閉塞，溶栓對狹窄改善有限。 2.溶栓藥能溶解血栓,又能激活凝血系統(tǒng)的活性。 3.其血栓富含血小板而少含纖維蛋白（白色血 栓），溶栓效果差。 4.溶栓后暴露的創(chuàng)面激活血小板，使其聚集增強(qiáng)。,UA and NSTEMI,治療：,附：變異型心絞痛 是UA的一種形式，常自發(fā)出現(xiàn)，特征為一過性ST段上抬，常消失而不進(jìn)展為MI。由冠脈痙攣造

26、成，常為灶性，可多處同時出現(xiàn)。 冠脈造影即使表現(xiàn)正常，血管內(nèi)超聲檢查往往有動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，結(jié)果導(dǎo)致局部內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和冠脈痙攣。,UA and NSTEMI,診斷： 一過性胸痛時ST段抬高，胸痛緩解時ST段恢復(fù)。 冠脈造影顯示冠脈正?；騼H有非阻塞性斑塊，同時病人胸痛時ST段抬高即可確診。 如造影無病變，可考慮誘發(fā)試驗（麥角新、乙酰膽鹼）。,UA and NSTEMI,X綜合征

27、： 指活動引起心絞痛或類似心絞痛的癥狀，平板運(yùn)動ST段下移而冠脈造影正常或基本正常。女性多見，原因不清，可能與動脈舒張受損伴NO產(chǎn)生減少、對交感敏感性增高、或運(yùn)動引起冠脈收縮、對疼痛反應(yīng)性增加有關(guān)。 β阻劑、鈣抗劑和硝酸酯類 α阻滯劑 丙咪嗪（50mg/日）,UA and NSTEMI,治療： 首選大劑量鈣拮抗劑： 心痛定30～ 80mg/天 異搏定2

28、40～360mg/天 恬爾心120～360mg/天 硝酸酯類 α阻滯劑 PCI或CABG適于有固定狹窄者,UA and NSTEMI,心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致。,ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）,定義,常見的血管

29、病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。,STEMI,病理： 冠脈閉塞4～6h，受累范圍內(nèi)心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，大部分

30、心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充血、水腫，伴炎癥細(xì)胞浸潤。 壞死組織1～2周開始吸收，并逐漸纖維化，6～8周形成瘢痕愈合,STEMI,病理學(xué)分期： 急性期：6小時～7天 愈合期：7～28天 已經(jīng)愈合期：29天以上,STEMI,病理生理： 心肌壞死——心排血量降低 心室重構(gòu)——心衰 心源性休克 心律失常

31、,STEMI,Killip分級：,STEMI,泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。,I級： 無明顯心力衰竭,II級： 有左心衰竭,III級： 有急性肺水腫,IV級： 心源性休克,臨床表現(xiàn)：,STEMI,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。,

32、先兆： 發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)。,STEMI,臨床表現(xiàn)： 癥狀： 疼痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)但時間長、 藥物緩解、伴隨癥狀 全身癥狀： 休克、心衰：,STEMI,癥狀： 心 律 失 常 ： 低血壓和休克： 心力衰竭：,STEMI,臨床表現(xiàn)：,體征： 心界可擴(kuò)大 心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3 起病2～3天

33、可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 心律失常,STEMI,臨床表現(xiàn)：,,,,,,實驗室和其他檢查：心電圖： 特異性變化： ST段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū) 動態(tài)變化 定位,STEMI,實驗室和其他檢查： 心臟超聲：,STEMI,室壁運(yùn)動異常，左室功能，發(fā)現(xiàn)并

34、發(fā)癥。,肌紅蛋白 CK－MB,STEMI,實驗室和其他檢查：,肌鈣蛋白測定,鑒別診斷：,STEMI,急性肺動脈栓塞：,主動脈夾層：,,,,急性心包炎,1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：,STEMI,并發(fā)癥：,2.心臟破裂,3.栓塞,4.心室壁瘤,5.梗死后綜合征： 梗死后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀,STEMI,并發(fā)癥：,診斷： 1.缺血性胸痛的臨床病史； 2.心電圖的動態(tài)演變； 3.心肌壞

35、死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。,STEMI,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條,治療： 1.一般治療：,STEMI,至少臥床1-3天易消化食物、通便藥給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)低右、糖鹽水、極化液,2.再灌注治療：,（1）介入治療（PCI） a.直接PTCA b．支架置入術(shù) c．補(bǔ)救性PCI d．溶栓治療再通者的PCI,STEMI,治療：,適應(yīng)證：禁忌證:,STEMI,(2)溶栓治療

36、,要求病人就診后30分鐘內(nèi)開始用藥尿激酶(鏈激酶)150萬u30min內(nèi)靜滴t-PA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予（國人用50mg）,,,,冠脈再通判斷:,STEMI,1.心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降＞50％ 2.胸痛基本緩解 3.2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 4.血清CK－MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)),一、冠狀動脈造影 用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口

37、，手推注射器注入少量造影劑，可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%-75%以上會嚴(yán)重影響血供，50%-70%者也有一定意義。,STEMI,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的 介入診斷和治療,主要指征： ①對藥物治療中心絞痛仍較重者; ②胸痛似心絞痛而不能確診者; ③中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、 疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。,一、冠狀動脈造影,STE

38、MI,二、冠心病的介入治療 臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA），又開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（intracoronary stenting）.這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percuta-neous corcnary intervention,PCI）。,STEMI,1．經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)2. 冠狀動

39、脈內(nèi)支架置入術(shù)3. 適應(yīng)證,STEMI,二、冠心病的介入治療,做冠狀動脈造影來評定冠脈狹窄的程度，TIMI分級指標(biāo)： ①0級，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流， ②I級，造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn) 端不能完全充盈；,STEMI,③Ⅱ級，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈， 但顯影慢，造影劑消除也慢；④Ⅲ級，冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅 速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流。,TIMI分級指標(biāo)：,STEMI,1.抗缺血治

40、療: 硝酸甘油： β阻滯劑： 鈣拮抗劑：,STEMI,治療：,2. 嗎 啡： 3.抗血小板和抗凝治療： 4.ACEI: 5.他汀類藥物： 6.阿托品:,STEMI,治療：,7.治療心律失常： 8.控制休克： 9.治療心律失常: 10.處理心力衰竭: 11.右心室心肌梗死的處理: 12.并發(fā)癥處理：,STEMI,治療:,定義：是指無臨床

41、癥狀，但客觀檢查 有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。分型：檢查: 靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗的心電 檢查，核素，冠脈造影。治療：同心絞痛。,無 癥 狀 性 心 肌 缺 血,定義:心肌血供不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙或萎縮，以纖維組織增生所致，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大,心力衰竭和心律失常。 治療效果很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。,缺血性心肌病型冠心病,猝死型冠心?。?冠心病（Co

42、ronary Heart Disease）,A: Aspirin, ACEIB: β-Blocker, Blood pressure controlC: Cholesterol lowing , Cigarette quittingD: Diabetes control, DietE: Exercise, Education,冠心病二級預(yù)防的ABCDE原則,,,（Coronary Heart D