《冠心病講義》

1、冠心病,雷一飛,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【流行病學(xué)】,WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男>女，腦力勞動(dòng)者多見；美國占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50～75%；在我國占心臟病死亡數(shù)的10～20%；近年有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方>南方 住院率：,·房顫·竇性心律不齊·竇性心動(dòng)過緩·房室交界區(qū)性逸搏

2、·病態(tài)竇房結(jié)綜合征·竇房傳導(dǎo)阻滯·竇性停搏·竇性心動(dòng)過速·房性心動(dòng)過速·房性早博·房室傳導(dǎo)阻滯·房室交界區(qū)性期前收縮·非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速·室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯·預(yù)激綜合征·室性心動(dòng)過速·室性早搏·心房撲動(dòng)·心臟驟停·陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,梓橦宮大藥

3、房連鎖有限公司,是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┧凸诿}功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）,【定義】,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的

4、 危險(xiǎn)因素,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,高血壓：冠脈硬化者60～70%有高血壓，高血壓損傷動(dòng)脈內(nèi)皮引發(fā)硬化，SBP和DBP升高都與本病密切相關(guān)?？刂聘哐獕嚎梢詼p少冠心病的發(fā)病吸 煙：造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高2～6倍,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,糖尿?。杭涌靹?dòng)脈硬化、血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為“等位征”,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,次要危險(xiǎn)因素：肥胖：促進(jìn)高血壓、高血脂、

5、高血糖；增加耗氧量 ；側(cè)支循環(huán)不易建立 （超重>10%為輕，>20%為中，>30%為重） >20%以上易患本病西方的飲食方式：高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、糖和鹽者,【病因】,危險(xiǎn)因素或易患因素（risk factors）,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競爭性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人,梓橦宮大藥房連鎖有

6、限公司,遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者其他：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等如果撤除損傷因子或者運(yùn)用保護(hù)性措施阻斷病變進(jìn)程，動(dòng)脈粥樣硬化癥的病變是可以逆轉(zhuǎn)的,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【臨床分型】,WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈

7、閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn),梓橦宮大藥房連鎖有限公司,心絞痛,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【定義】是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,病因 最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣；誘因 勞累、情激、飽食、

8、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機(jī)制 主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【臨床表現(xiàn)】（典型）,癥狀1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解,梓橦宮大藥

9、房連鎖有限公司,3、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5、緩解方式：停止原來活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解6、發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【治療要點(diǎn)】,原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量 同時(shí)治

10、療動(dòng)脈粥樣硬化二個(gè)目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,常用藥物 （1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。 副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有BP降低（體位性） 注意事項(xiàng)：首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧 （2）消心痛（硝酸異山梨

11、酯）：舌下含化，2～5分鐘見效，作用持續(xù)2～3小時(shí),梓橦宮大藥房連鎖有限公司,緩解期治療：1、一般治療 避免各種誘因 積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素 調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒 勞逸適度2、藥物治療 使用作用持久的抗心絞痛藥物 可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,5、中醫(yī)中藥 治標(biāo)： 活血化瘀法 常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金或丹參滴丸

12、等 “芳香溫通”法: 常用蘇合香丸、寬胸丸、保心丸、 麝香保心丸等 治本： 一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽、臟腑、 氣血為主，有補(bǔ)陽、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,穩(wěn)定型心絞痛→不穩(wěn)定型心絞痛,胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似原有 穩(wěn)定型心絞痛在1月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物作用減弱1月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛有ST段抬高

13、的變異型心絞痛,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,急性心肌梗死,,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型,【定義】,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【病因與發(fā)病機(jī)制】,冠脈硬化,,管腔狹窄超過75%,,不穩(wěn)定粥樣斑塊,,斑塊增大、破潰、出血血栓形成,管腔閉塞,,持續(xù)痙

14、攣,,,,,,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【病因與發(fā)病機(jī)制】,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1、晨起6～12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高，易使冠脈痙攣2、在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重體力活動(dòng)、情激、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足,

15、梓橦宮大藥房連鎖有限公司,4、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中心梗后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【臨床表現(xiàn)】,（一）先兆50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、程度加重、持續(xù)較久 硝酸甘油療效差 誘因不明顯

16、 ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時(shí)住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【臨床表現(xiàn)】,（二）癥狀1、疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，多無明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死持續(xù)時(shí)間長，數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息或含服硝酸甘油不能緩解,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,4、心

17、律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見； 以室性心律失常多見，尤其是室早 室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆： ①頻發(fā)：>5bpm ②成對或聯(lián)律：早搏成對或呈規(guī)律性出現(xiàn) ③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 ④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上 ⑤短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早,梓橦宮

18、大藥房連鎖有限公司,5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓 如疼痛緩解而SBP仍40%）壞死，心排血量急劇下降 ②神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要 ③嚴(yán)重心律失常、血容量不足等,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,6、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn) 主要是急性左心衰 為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 右心梗死

19、可一開始即右心衰伴血壓下降,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【診斷要點(diǎn)】,三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭取在10分鐘內(nèi)完成診斷）1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變 不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán) 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,,,心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn),梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【治療要點(diǎn)】,強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住

20、院前的就地處理院前急救治療原則里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代 縮小梗死面積，保護(hù)缺血心肌（主要 依 靠藥物） 溶栓時(shí)代 介入治療（劃時(shí)代的里程碑）,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除

21、焦慮2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測5～7天，必要時(shí)監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓， 密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,6、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無禁忌癥患者常規(guī)服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,（二）解除疼

22、痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、中藥含用或口服，復(fù)方丹參注射液或右旋糖酐靜滴5、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那根合用6、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛,梓橦宮大藥房

23、連鎖有限公司,（3）常用藥物 ①尿激酶（UK）為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥， 150-200萬U/30min內(nèi)靜滴　 ②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性 150萬U/60min內(nèi)靜滴 ③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先靜注15mg，繼而

24、 50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注35mg,,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,（六）治療心衰：主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主 也可用血擴(kuò)劑減輕左心室負(fù)荷 ACEI（卡托普利）對改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死 亡率效好，目前已廣泛應(yīng)用 心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,（七）其他治療1、抗凝療法：多用于溶栓療法之后，

25、單用者多 常用藥物為肝素、肝素鈣 或低分子量肝素，華法林療程至少4周 一旦出血，應(yīng)即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林。,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,2、β受體阻滯劑（美托洛爾），鈣通道阻滯劑：（硝苯地平）起病早期即用β阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，但應(yīng)注意其對心臟抑制鈣通道阻滯劑中的地爾硫卓亦有類似效果3、促進(jìn)心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、

26、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【預(yù)后】 病死率過去一般30%左右， 采用監(jiān)護(hù)后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右， 死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【預(yù)防】 主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,【保健指導(dǎo)】,1、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素

27、 保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控制體重；勞逸適度2、指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用；外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急,梓橦宮大藥房連鎖有限公司,4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；5、病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長門不要上鎖6、病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，應(yīng)到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生預(yù)后：有發(fā)生心梗