冠心病好

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第七章,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,1.掌握穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。 2.熟悉急性冠脈綜合征的概念及病理機(jī)制；穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛的處理原則。 3.了解冠心病的病因、分型、發(fā)病機(jī)制及病理生理；隱匿型冠心病的處理原則。冠脈造影和冠心病介入治療的適應(yīng)癥；ACEI、β受體阻滯劑、他汀類、抗凝劑

2、的應(yīng)用。隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則。,講授目的和要求,課程安排,2學(xué)時：動脈粥樣硬化 冠心病 心絞痛，急性冠脈綜合征2學(xué)時：心肌梗死 缺血性心肌病,第一節(jié) 動脈粥樣硬化（atherosclerosis）,動脈粥樣硬化（AS）是動脈硬化中最常見的類型。動脈硬化是一種非炎性、退行性和增生性病變，導(dǎo)致血管變硬、失去彈

3、性和管腔縮小。常見的類型為：AS、動脈中層鈣化和小動脈硬化。,,動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢。動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。,病因,多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸?、胰島

4、素抵抗、纖維蛋白原?、病毒和衣原體感染,發(fā)病機(jī)制,脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中間階段損傷,動脈粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)合病變破裂,,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動脈粥樣硬化的進(jìn)程,,,,,,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 2019,,,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰

8、/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,*TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,,缺血性腎病缺血性腸病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,lipid cor

9、e,,,,脂核,,早期斑塊破裂的位置,溶解中的血栓,,,新平滑肌細(xì)胞的募集,,斑塊趨向穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,臨床表現(xiàn),主動脈粥樣硬化：A2亢進(jìn)，收縮期雜音，收縮壓升高，脈壓寬，短促脈。X線：主動脈弓扭曲增寬，新月形鈣化影。胸、腹主動脈瘤等。冠動脈粥樣硬化：心絞痛、心肌纖維化、心肌梗死。腦動脈粥樣硬化：眩暈、頭痛、昏厥，出血、栓塞　 腦萎縮、癡呆

10、、記憶下降等。腎動脈粥樣硬化：高血壓、腎萎縮、腎衰。肢體動脈粥樣硬化：間歇性跛行、涼、麻、足背動脈搏動減弱及壞疽。,注意鑒別：主動脈AS引起的主動脈瘤與梅毒性主動脈炎引起的主動脈瘤及腫瘤。,第二節(jié) 冠心病（coronary heart disease）,冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease），亦稱缺血性心臟

11、?。╥schemic heart disease）,冠心病分型,無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死 上述五種類型可合并存在,急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型AC

12、S 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,急性冠脈綜合征的病理機(jī)制,易損

13、斑塊（不穩(wěn)定斑塊 軟斑塊）,,斑塊內(nèi)出血斑塊破裂,,局部PLT聚集血管發(fā)生痙攣,冠脈不完全或完全阻塞,,ACS,,心絞痛（angina pectoris）,主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型心絞痛 （unstable angina pectoris）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）,定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起

14、心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供?、氧耗?）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供?氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦,臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂 內(nèi)側(cè)、左肩放射。性

15、質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,輔助檢查,心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低?0.05mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ

16、、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,運(yùn)動心電圖,運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后,運(yùn)動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上,動態(tài)心電圖:記錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時間?1min，間隔時間?1min,輔助檢查,放射性核素檢查：201TI-和99m

17、Tc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性心臟超聲：局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病冠狀動脈雙源CT或多排CT：診斷冠心病的新手段冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”,雙源CT心臟血管重建,前降支近段重度狹窄,前降支近段重度狹窄,冠脈造影,雙源CT,,右冠狀動脈近端95％狹窄,正常右冠,前降支中段重度狹窄,心絞痛分級,根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：Ⅰ級：極強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛

18、Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重。肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病：其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,心絞痛的治療—發(fā)作期,立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑ 擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,心絞

19、痛的治療—緩解期,硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用。β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—勞力型心絞痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選,抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊介入治療：PTCA—再通外科手

20、術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）,,左冠狀動脈前降支近端95％狹窄,,球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。,,CABG,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng) 稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣

21、血液流變學(xué)異常,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增 加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化， 硝酸類藥物難以緩解。 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高。,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危

22、險分層,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,處理原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理:1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,不屬于冠心病主要危險因素的是A. 吸煙B. 高血壓C. 酗酒D. 年齡E. 高膽固醇血

23、癥,同步全真題,屬于心電圖負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證的是心電圖ST段水平下降＞0.15mv穩(wěn)定型心絞痛行PTCA術(shù)后三天無并發(fā)癥的急性心肌梗死后一周頻發(fā)室性期前收縮心房顫動患者,下列哪項不是穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)作時的典型體征表現(xiàn)？血壓下降心率加快第二心音分裂出現(xiàn)第四心音奔馬律一過性心尖部收縮期雜音,下列哪一項檢查對確診冠心病心絞痛最有價值？超聲心動圖動態(tài)心電圖心電圖踏車運(yùn)動心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動核素心肌顯像,變異型心絞痛

24、發(fā)作時,心電圖改變?yōu)?A. 有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段降低B. 有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低C. 有關(guān)導(dǎo)聯(lián)原來倒置的T波變直立D. 有關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波倒置E. 有關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波低平,下列哪一種情況不屬于硝苯地平的適應(yīng)證高血壓危象穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心功能不全不穩(wěn)定型心絞痛,A.超聲心動圖B.胸部X線片C.冠狀動脈造影D.漂浮導(dǎo)管檢查E.心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病最有價值的檢查是: 診斷左心功能不全最有價值

25、的檢查是:,C,D,男性,60歲,1年來在生氣或勞累時發(fā)生左胸前區(qū)悶痛,伴左后背部酸痛,有時在休息時也有發(fā)生.心電圖未見異常,采集病史時應(yīng)特別注意詢問:胸痛部位、性質(zhì)、放射部位、誘因及緩解方式吸煙、飲酒史冠心病家族史近期心電圖超聲心電圖檢查情況,男性,60歲,1年來在生氣或勞累時發(fā)生左胸前區(qū)悶痛,伴左后背部酸痛,有時在休息時也有發(fā)生.心電圖未見異常,最有價值的無創(chuàng)檢查方法是：Holter(動態(tài)心電圖)檢查心臟X線檢查