血管內(nèi)超聲在冠心病介入診療中的作用

1、血管內(nèi)超聲在冠心病介入診療中的作用,,目錄,概述血管內(nèi)超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中 的作用冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)價(jià)虛擬組織學(xué),冠心病診斷方法,心電圖放射性核素檢查 冠脈CT冠狀動(dòng)脈造影冠脈血管內(nèi)超聲 (IVUS）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）血管內(nèi)鏡,冠造正常而IVUS有血管狹窄伴鈣化斑塊,冠脈造影投照的局限性,,斷層顯像右前斜投影 左前斜投影,向心性病變,偏心性病變,不規(guī)則病變

2、,CAG的局限性,在冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度評(píng)估中的局限對(duì)病變斑塊性質(zhì)和形態(tài)學(xué)特征的局限判斷心肌缺血的局限指導(dǎo)臨界病變的局限指導(dǎo)介入治療的局限,IVUS,通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)將微型化的探頭置入血管腔進(jìn)行顯像，可提供血管的橫截面圖像，不僅可以了解管腔的形態(tài)，還能直接顯示管壁的結(jié)構(gòu)，了解管壁病變的性質(zhì)，被認(rèn)為是血管檢查的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,高頻超聲從血管壁反射回來(lái)并返回系統(tǒng),系統(tǒng)電路處理后形成圖像,,,,,IVUS成像原理,,正常血管IVUS圖像

3、：致密回聲的內(nèi)膜，低回聲中膜和致密回聲的外膜,血管內(nèi)超聲的測(cè)量,管腔的測(cè)量最大管腔直徑最小管腔直徑管腔偏心指數(shù)管腔橫截面積（CSA）管腔面積狹窄指數(shù)外彈力膜（EEM）測(cè)量最小EEM直徑最大EEM直徑EEM橫截面積,血管內(nèi)超聲的測(cè)量,斑塊的測(cè)量最大斑塊厚度最小斑塊厚度斑塊偏心指數(shù)斑塊橫截面積斑塊負(fù)荷斑塊容積支架測(cè)量支架橫截面積最小支架直徑最大支架直徑支架偏心指數(shù)支架膨脹指數(shù),血管重構(gòu)的測(cè)量正性

4、重構(gòu)負(fù)性重構(gòu)鈣化測(cè)量長(zhǎng)度測(cè)量,目錄,概述血管內(nèi)超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中 的作用冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)價(jià)虛擬組織學(xué),IVUS對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷作用,對(duì)病變性質(zhì)的確定斑塊性質(zhì)特殊病變：血栓、動(dòng)脈夾層等對(duì)病變的定量分析在冠狀動(dòng)脈臨界病變中的應(yīng)用價(jià)值,斑塊的回聲性質(zhì),富含脂質(zhì)斑塊：低回聲,鈣化病變：聲影,,纖維斑塊：中等回聲,,,混合斑塊,,鈣化病變,,壞死核心,,纖維帽,混合斑塊,

5、,Vulnerable Plaque,Fibrous Cap,Lipid Core,,,Example of Thrombus,動(dòng)脈夾層,動(dòng)脈夾層,,IVUS對(duì)臨界病變的判斷標(biāo)準(zhǔn),定性分析斑塊性質(zhì)穩(wěn)定且狹窄程度沒(méi)有造成病變遠(yuǎn)端血?jiǎng)訉W(xué)障礙，不宜介入不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致臨床癥狀，早期干預(yù)定量分析：對(duì)病變進(jìn)行更精確的測(cè)量左主干病變：最小管腔面積<6.0mm2或面積狹窄率<50%非左主干病變：最小管腔面積<4.0mm2或面

6、積狹窄率<60% 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行介入治療,冠脈造影的不確定病變,,,CAG：前降支近端不確定病變IVUS:前降支近端嚴(yán)重狹窄病變,目錄,概述血管內(nèi)超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中 的作用冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)價(jià)虛擬組織學(xué),IVUS在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中的作用,IVUS在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中的應(yīng)用價(jià)值IVUS在支架內(nèi)再狹窄病變中的應(yīng)用IVUS在左主干（LM）病變介入治

7、療中的應(yīng)用在其他冠狀動(dòng)脈病變中的臨床應(yīng)用,IVUS在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中的應(yīng)用價(jià)值,指導(dǎo)支架置入評(píng)價(jià)治療效果：優(yōu)化冠脈介入治療效果，支架植入理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)：支架完全貼壁支架擴(kuò)張充分：支架最小橫截面積/平均參考血管管腔面積>0.9支架展開均勻：對(duì)稱指數(shù)（支架最小直徑與最大直徑之比）>0.7支架完全覆蓋病變，評(píng)價(jià)PCI術(shù)后并發(fā)癥,,,支架截面積<5mm2,支架截面積>7mm2,支架最小管腔面積是預(yù)

8、測(cè)支架術(shù)后發(fā)生血栓事件的重要指標(biāo),支架擴(kuò)張不滿意，再次擴(kuò)張后滿意,,PCI術(shù)后夾層,術(shù)前,術(shù)后,PCI術(shù)后壁內(nèi)血腫,IVUS在支架內(nèi)再狹窄病變中的作用,明確支架內(nèi)再狹窄的類型判斷支架內(nèi)再狹窄的可能機(jī)制指導(dǎo)支架內(nèi)再狹窄的治療評(píng)價(jià)治療后的效果,IVUS有助于明確再狹窄的類型及病變累及的范圍,局限型：＜10mm彌漫型：＞10mm，病變未超過(guò)原支架段增生型： ＞10mm，病變超過(guò)原支架段完全閉塞型：,IVUS有助于明確再狹窄的可能

9、機(jī)制,支架擴(kuò)張不充分支架貼壁不良支架分布不均勻支架斷裂支架間縫隙支架邊緣部位“區(qū)域丟失”,IVUS對(duì)支架再狹窄治療的指導(dǎo)意義,擴(kuò)張不充分：非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張斑塊負(fù)荷重：切割球囊支架邊緣丟失：支架邊緣植入支架完全覆蓋病變生物學(xué)因素：其他類型DES,支架內(nèi)再狹窄：新生內(nèi)膜增生,IVUS在LM冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用,指導(dǎo)左主干臨界病變治療策略的選擇指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療方案的選擇評(píng)價(jià)左主干病變介入治療的效果,CAG評(píng)價(jià)L

10、M病變的局限性,LM彌漫性病變使整個(gè)左主干管徑減小，導(dǎo)致低估病變的狹窄程度LM過(guò)短,難以對(duì)比正常血管段參考直徑造成判斷誤差由于左主干迂曲、成角或血管重疊引起“假性狹窄”,左主干開口“假性病變”,造影顯示左主干開口嚴(yán)重狹窄病變，行CABG橋病變閉塞后再次行CABG第二次橋病變閉塞后行IVUS顯示無(wú)明顯狹窄病變,Lumen CSA = 11.9 mm2Lumen Diameter = 3.5 mm,,,CAG:正常的左主干IVU

11、S: 偏心性狹窄,,,指導(dǎo)左主干臨界病變治療策略的選擇,左主干病變介入治療適應(yīng)證只需要符合:最小管腔面積<6.0mm2或面積狹窄率<50%FFR：小于0.75,指導(dǎo)LM冠狀動(dòng)脈介入治療方案的選擇,LM開口部富含彈性纖維，主要病理特點(diǎn)是負(fù)性重構(gòu)，處理開口病變的主要策略是支架術(shù)LM非開口部病變的斑塊負(fù)荷較重，主要病理特點(diǎn)是AS,對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，旋磨術(shù)可能會(huì)取得較好的效果指導(dǎo)選擇支架的長(zhǎng)度,評(píng)價(jià)左主干病變介入治療的效果,

12、支架完全貼壁支架擴(kuò)張充分：支架最小橫截面積/平均參考血管管腔面積>0.9支架展開均勻：對(duì)稱指數(shù)（支架最小直徑與最大直徑之比）>0.7支架完全覆蓋病變,在其他冠狀動(dòng)脈病變中的臨床應(yīng)用,彌漫長(zhǎng)病變分叉病變CTO病變,目錄,概述血管內(nèi)超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中 的作用冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)價(jià)虛擬組織學(xué),冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)價(jià),多普勒技術(shù)：CFR:充血相平均峰值流速/靜息平均

13、峰值速 DSVR:舒張期和收縮期流速比近遠(yuǎn)端流速比:壓力導(dǎo)絲：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR),FFR：在狹窄的基礎(chǔ)上獲得的最大血流量與理論無(wú)狹窄存在時(shí)的最大血流量比值,,FFR真實(shí)反映了血管狹窄而對(duì)血管功能的影響，評(píng)價(jià)病變狹窄程度界定值為0.75,FFR臨床應(yīng)用,評(píng)價(jià)臨界病變的血流動(dòng)力學(xué)意義評(píng)價(jià)PCI治療的療效指導(dǎo)多支血管病變的介入治療策略評(píng)價(jià)單支血管多處病變的罪犯病變,FFR:指導(dǎo)左主干病變介入治療,目錄,概述血管內(nèi)超聲對(duì)冠狀

14、動(dòng)脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中 的作用冠狀動(dòng)脈生理功能評(píng)價(jià)虛擬組織學(xué),傳統(tǒng)IVUS,,血管內(nèi)超聲的局限性: 要區(qū)分斑塊的組織特 征較困難 鈣化的存在將影響，管腔和外膜的觀察,,,,虛擬組織學(xué)（VH）,是近年來(lái)興起的一種新型的斑塊分析技術(shù)。它是以血管內(nèi)超聲為基礎(chǔ)，對(duì)回聲中的頻譜信號(hào)進(jìn)行分析，通過(guò)識(shí)別不同組織的不同回聲頻率，進(jìn)而對(duì)斑塊的組織成分進(jìn)行模擬顯像，使得超聲能夠更加直觀的對(duì)斑塊進(jìn)行定性及定量

15、分析。,IVUS-VH / 斑塊的性質(zhì),顏色與斑塊性質(zhì)：白色：鈣化斑塊綠色：纖維斑塊黃色：混合性斑塊紅色：壞死核心,IVUS-VH精確區(qū)分斑塊組成,VH 預(yù)測(cè)斑塊成份的精確性,Nair et al, Circulation. 2002;106:2200-2206Fibrous纖維斑塊 80%Fibro-Lipidic混合性斑塊 81%Calcium鈣化斑塊 90%Lipid Core壞死核心86%,,,從

16、長(zhǎng)遠(yuǎn)看,IVUS-VH可能在兩方面發(fā)揮較大作用,幫助識(shí)別“易損”斑塊，從而有可能幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者“未來(lái)”的急性心血管事件進(jìn)行防治成為各種抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的替代終點(diǎn) 現(xiàn)在，我們剛剛站在起跑線上。,,IVUS彌補(bǔ)冠造不足,解決冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷問(wèn)題IVUS準(zhǔn)確定量、定性診斷冠脈病變IVUS指導(dǎo)介入治療,評(píng)價(jià)支架擴(kuò)張質(zhì)量，幫助改善介入治療的效果,減少并發(fā)癥,減少再狹窄,改善預(yù)后隨診冠脈病變演變(斑塊進(jìn)展或消退),小結(jié),,,謝