血流儲備分?jǐn)?shù)在冠心病臨界病變介入診療中的臨床研究.pdf

1、目的：
　　冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是一種嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈逐年不斷遞增的趨勢。冠心病是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化,從而導(dǎo)致冠狀動脈管腔變得狹窄，最后引起供給心肌的氧氣和心肌所需要的氧氣之間不平衡，出現(xiàn)的心肌缺氧、缺血甚至心肌的壞死。但通過觀察冠狀動脈臨界病變，又稱為“中等程度狹窄病變”的解剖學(xué)方面來講，它的冠狀動脈管腔狹窄范圍位于50％至70%

2、之間，對于部分冠狀動脈臨界病變可引起心肌缺血，從而對患者產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。
　　在血流儲備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描等檢查尚未用于臨床診斷的應(yīng)用之時，各心血管介入醫(yī)生對冠心病的確診都是通過冠狀動脈造影術(shù)進(jìn)行，然而，冠狀動脈造影并不可說明管壁出現(xiàn)了如何性質(zhì)的病變、病變的具體結(jié)果以及嚴(yán)重程度等，只能給予一個動脈管腔的形狀，冠脈造影的單一形態(tài)學(xué)不能較全面的對狹窄的冠狀動脈進(jìn)行功能學(xué)評價，以及對近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后更難預(yù)測。在動脈硬

3、化類疾病中，可以說動脈粥樣硬化是最多發(fā)而且是最重要的，目前我們主要觀察它的表現(xiàn)形式是動脈管壁不具備伸縮性、管壁厚度變寬且硬、管腔變小，其特征是發(fā)生病變的動脈膜由內(nèi)到外，和其他病變發(fā)生整合，比如某些區(qū)域堆積有復(fù)合糖、脂質(zhì)，并伴隨鈣質(zhì)沉積，逐漸變?yōu)榘邏K，同時可觀察到動脈中層慢慢消失，出現(xiàn)斑塊破裂、內(nèi)出血、某些部位出現(xiàn)血栓等。通過觀察細(xì)胞組織以及運(yùn)用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)得知動脈粥樣硬化會出現(xiàn)大量的平滑肌細(xì)胞，到處游動著的巨噬細(xì)胞；以及相當(dāng)多的結(jié)締組

4、織基質(zhì)，比如蛋白多糖、彈力和膠原纖維等；以及大量脂質(zhì)集中于細(xì)胞的內(nèi)外。因此僅僅基于冠狀動脈造影得到的正常血管并非是真正意義上的正常冠狀動脈參考血管，不同程度的重構(gòu)現(xiàn)象可能在這些因冠狀動脈粥樣硬化而受累的冠狀動脈組織中出現(xiàn)。所以，上世紀(jì)90年代荷蘭學(xué)者Nico Pijls率先提出了血流儲備分?jǐn)?shù)(Fractional flow feserve,FFR)的定義，它是一種生理學(xué)指標(biāo)，可有效的表明冠狀動脈病變發(fā)生狹窄的具體情況、程度和某些動脈可供

5、血指數(shù)，具體而言它是冠狀動脈在狹窄處最大血流量和正常情況下此動脈最大血流量間的比值，Pijls的研究為功能性血運(yùn)重建奠定了理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)。FFR在評估心肌缺血方面，其準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無創(chuàng)的心電圖運(yùn)動試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心電圖和同位素心肌灌注掃描等檢查。
　　那么，如何對臨界病變的冠狀動脈進(jìn)行功能學(xué)的評價，F(xiàn)FR作為一個簡單、可靠、重復(fù)性較好的生理學(xué)指標(biāo)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于檢查具有血流動力學(xué)意義的冠狀動脈病變，F(xiàn)FR是一種有效的檢測手段來

6、評估患者真實(shí)心肌缺血的冠脈狹窄病變情況，并指導(dǎo)合理的經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(Percutaneous coronary intervention， PCI)，通過FFR檢測就能有效降低過度的治療造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險。
　　本課題研究旨在探討血流儲備分?jǐn)?shù)測定在冠心病臨界病變診斷及治療中的應(yīng)用價值。
　　方法：
　　回顧性分析2013年1月至2014年8月采用常規(guī)Judkins法行冠狀動脈造影檢查提示冠脈狹窄在50%-7

7、0%的患者60例行FFR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、心肌病、瓣膜病、心功能不全、多支血管完全閉塞的患者。根據(jù) FFR的界值0.75分為三組，即：FFR≥0.75不予介入干預(yù)僅行藥物治療組20例， FFR<0.75的隨機(jī)分為介入干預(yù)組20例和不予介入干預(yù)僅給予單純藥物治療組20例。術(shù)后隨訪觀察6個月，在觀察期內(nèi)記錄三組患者缺血性胸痛復(fù)發(fā)、再次靶病變血運(yùn)重建、支架內(nèi)狹窄、非致死性心肌梗死等不良心血管事件(Major adverse c

8、ardiac event,MACE)的出現(xiàn)次數(shù)。通過SPSS16.0軟件對全部信息內(nèi)容展開統(tǒng)計(jì)學(xué)研究分析，運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( X±S)代表計(jì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行正態(tài)分布測定，計(jì)數(shù)資料用百分比或率表示，其比較采用卡方(X2)檢驗(yàn)方法進(jìn)行分類變量測定，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　最終三組患者進(jìn)行6個月的隨訪觀察，三組患者的基礎(chǔ)臨床特征在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、肝功能異常、腎功能異

9、常、冠心病家族史、心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。三組患者全部口服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)治療。三組患者在口服硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑以及他汀類藥物都沒有出現(xiàn)差異。在手術(shù)前每位病人都進(jìn)行了硫酸氫氯吡格雷(波立維)口服對癥處理，行PCI的B組病人，在手術(shù)結(jié)束后持續(xù)進(jìn)行硫酸氫氯吡格雷(波立維)治療至少12個月。在隨訪觀察期內(nèi)，F(xiàn)FR值≥0.75的

10、A組患者，在住院期間并沒有出現(xiàn)常見的不良心血管疾病，同時在他們出院隨訪觀察期內(nèi)可知沒有發(fā)生急性心肌梗死的病例，但有兩位病人出現(xiàn)心絞痛癥狀，共發(fā)生心血管不良事件2例(10.0%)；FFR值<0.75的進(jìn)行了PCI治療的B組患者中，住院期間并沒有出現(xiàn)心血管不良事件，但對他們出院半年后進(jìn)行隨訪觀察，可知有兩位病人發(fā)生急性心肌梗死，可能是支架中出現(xiàn)血栓，有一位病人再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，出現(xiàn)心血管不良事件的人數(shù)共3人(15.0%)；FFR值<0.7

11、5的C組未行PCI治療的病人，在醫(yī)院中出現(xiàn)心絞痛癥狀再次發(fā)作的共有四位，對他們出院半年后進(jìn)行隨訪觀察可知有兩位病人發(fā)生急性心肌梗死，三位病人再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，出現(xiàn)心血管不良事件的人數(shù)共9人(45.0%)。通過三組患者對比分析，相對于C組而言，B組出現(xiàn)的心血管不良事件比較少,存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；相對于行PCI治療的B組，A組出現(xiàn)的常見心血管不良事件比較少，然而并沒有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；只進(jìn)行了藥物治療的A組與未行PCI治療的C組在常見心