中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南

1、中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組急性缺[1]血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南撰寫組目前中國(guó)每年因卒中死亡的人數(shù)已超過(guò)腫瘤和心血管疾病，成為第一位致死原因，急性期治療對(duì)卒中患者的預(yù)后極為重要。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中的首選方法。然而能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證的患者非常有限[1]；此外大血管閉塞性卒中在靜脈溶栓后

2、實(shí)現(xiàn)血管再通率偏低，如大腦中動(dòng)脈M1段再通率約30%，頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅為6%[2]。這些因素的存在很大程度限制了rtPA在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。鑒于靜脈溶栓存在上述不足，近20多年來(lái)血管內(nèi)介入技術(shù)在急性缺血性卒中治療方面的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)能使部分大血管閉塞所致的重型卒中患者獲益。當(dāng)前，急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療的從業(yè)人員來(lái)自不同專業(yè)，在技術(shù)路線和治療策略上存在差別。這些現(xiàn)狀和特點(diǎn)使制定統(tǒng)一的指南以引導(dǎo)規(guī)范化的臨床實(shí)踐顯得至關(guān)重

3、要。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHAASA）于2013年推出了《缺血性卒中早期管理指南》[3]，該指南對(duì)缺血性卒中血管內(nèi)治療制定了標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。在2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]、2011年《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[5]及2013年英文版《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[6]中，對(duì)急性缺血性卒中動(dòng)脈溶栓進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范，但對(duì)其它血管內(nèi)介入治療模式未作詳述。本指南依據(jù)前期的臨床研究結(jié)果，采用循證醫(yī)學(xué)的方

4、法，從病例選擇、治療方式、圍手術(shù)期處理等諸多方面對(duì)缺血性卒中早期血管內(nèi)治療進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范，目的是為臨床醫(yī)生在血管內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的臨床實(shí)踐中提供參考依據(jù)。一、急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療循證依據(jù)（一）動(dòng)脈溶栓及靜脈動(dòng)脈序貫溶栓1990年P(guān)ROACTⅡ[7]、2007年MELT[8]兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)及2010年的Meta分析[9]為動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中提供了證據(jù)。目前尚未發(fā)布表新的動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中研究結(jié)果，故動(dòng)脈溶栓

5、治療急性缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總體可參照2011年《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[5]。動(dòng)脈溶栓具體操作方法亦可參照該指南。顱內(nèi)大血管閉塞采用單一靜脈溶栓血管再通率低；而采用單一動(dòng)脈溶栓會(huì)延遲治療時(shí)間。理論上，靜脈動(dòng)脈序貫溶栓可以解決單純靜脈溶栓再通率低的問(wèn)題，又可以克服動(dòng)脈溶栓治療延遲的缺點(diǎn)。一系列研究已經(jīng)評(píng)估了rtPA靜脈動(dòng)脈序貫溶栓的安全性和有效性[1012]。1999年一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的EMS試驗(yàn)首

6、次提出靜脈動(dòng)脈序貫溶栓概念[13]。隨后2000年一項(xiàng)研究回顧性分析了20例發(fā)病3小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈動(dòng)脈序貫溶栓的病例[12]，該研究結(jié)果表明，50%患者獲得良好預(yù)后?；谝延械撵o脈動(dòng)脈序貫溶栓可行性和有效性的證據(jù)，NIH于2001年開始實(shí)施IMSⅠ試驗(yàn)[10]。研究納入發(fā)病3小時(shí)內(nèi)接受rtPA靜脈溶栓的患者（0.6mgkg，最大劑量60mg），并且在經(jīng)DSA證實(shí)存在顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞后立即經(jīng)動(dòng)脈局部注射rtPA（最大劑量22mg）。該研究結(jié)20

7、12年Lancet報(bào)道了兩項(xiàng)分別運(yùn)用Solitaire和Trevo取栓裝置的研究結(jié)果，前者為SWIFT研究[21]，后者為TREVO2研究[22]。SWIFT研究目的是比較Solitaire和Merci裝置血管再通效果。結(jié)果顯示：Solitaire組在不伴癥狀性顱內(nèi)出血的血管再通率（61%比24%，P0.001）、90天時(shí)良好臨床預(yù)后率（58%比33%，P=0.001）均優(yōu)于Merci組；且Solitaire組90天時(shí)死亡率低于Merc

8、i組（17%比38%，P0.001）。TREVO2研究設(shè)計(jì)與SWIFT基本相似，結(jié)果亦表明：Trevo組在血管再通率（86%比60%，P0.001）、90天時(shí)良好臨床預(yù)后率（40%比22%，P=0.013）均優(yōu)于Merci組；雖然Trevo組90天時(shí)死亡率高于Merci組，但兩者間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（33%比24%，P=0.184）。上述兩項(xiàng)研究顯示，與Merci裝置相比，Solitaire和Trevo裝置更具優(yōu)勢(shì)。雖然多項(xiàng)研究顯示，血管

9、內(nèi)治療能夠快速的實(shí)現(xiàn)再通血管及改善患者預(yù)后。但2013年3月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了MRRESCUE、SYNTHESISExpansion兩項(xiàng)研究結(jié)果，表明血管內(nèi)治療使急性缺血性卒中患者獲益的程度不優(yōu)于靜脈溶栓[2324]。然而這并不代表急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的終結(jié)，分析原因上述研究存在兩個(gè)主要問(wèn)題。首先，這些研究主要采用Merci和Penumbra取栓器，較少采用Solitaire、Trevo這些療效更優(yōu)越的新型支架樣取栓器。

10、其次，這些研究中血管內(nèi)治療組較靜脈溶栓組平均治療時(shí)間明顯延誤，而這很可能抵消血管介入開通所帶來(lái)的獲益。這些表明還需相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步深入研究。2014年10月第9屆世界卒中大會(huì)公布了MRCLEAN研究初步結(jié)果。MRCLEAN研究是荷蘭一項(xiàng)比較6小時(shí)內(nèi)血管內(nèi)治療與單純藥物治療急性前循環(huán)大血管閉塞的安全性及有效性研究。試驗(yàn)共入組500例患者，其中血管內(nèi)治療組233例、對(duì)照組267例。介入組和對(duì)照組分別有87%和91%的患者接受了靜脈溶栓，發(fā)

11、病到靜脈溶栓開始分別為85和87分鐘；介入組可根據(jù)實(shí)際情況采用動(dòng)脈溶栓和或機(jī)械取栓等多種方法，結(jié)果顯示97%患者采用支架樣取栓器，發(fā)病到動(dòng)脈穿刺時(shí)間平均260分鐘，再通mTICI2b級(jí)以上者達(dá)到59%。90天良好預(yù)后率為33%比19%，采用shiftanalysis分析血管內(nèi)治療相比對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯（校正值1.67，95%可信區(qū)間1.212.30）。安全終點(diǎn)事件方面，嚴(yán)重不良事件率47%比42%；PH2型腦出血比例6.0%比5.2%。這些

12、結(jié)果表明，對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞患者，在嚴(yán)格遵循“時(shí)間就是大腦”的前提下，采用以新一代支架樣取栓器為主的多模式再通聯(lián)合靜脈溶栓（橋接治療）效果可能優(yōu)于單純靜脈溶栓。推薦：（推薦：（1）對(duì)于大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，采取機(jī)械取栓或補(bǔ)救性）對(duì)于大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，采取機(jī)械取栓或補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓是合理的（動(dòng)脈內(nèi)溶栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（級(jí)證據(jù)）；（2）有靜脈溶栓禁忌癥的患者，）有靜脈溶栓禁忌癥的患者，選擇動(dòng)脈溶

13、栓或機(jī)械取栓是合理的（選擇動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；（級(jí)證據(jù)）；（3）在嚴(yán)格篩選）在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通（的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通（Ⅱ級(jí)推級(jí)推薦，薦，B級(jí)證據(jù)）；（級(jí)證據(jù)）；（4）對(duì)于）對(duì)于6小時(shí)內(nèi)明確前循環(huán)大血管閉塞的患者，采用靜脈小時(shí)內(nèi)明確前循環(huán)大血管閉塞的患者，采用靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓（橋接治療）是合理的（溶栓聯(lián)合機(jī)

14、械取栓（橋接治療）是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（級(jí)證據(jù)）；（5）如果）如果考慮機(jī)械取栓，考慮機(jī)械取栓，SolitaireFR和Trevo取栓器明顯優(yōu)于取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器（取栓器（Ⅰ級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；（級(jí)證據(jù)）；（6）Merci、Penumbra、Solitaire和Trevo之外機(jī)械取栓器的有之外機(jī)械取栓器的有效性尚不肯定；這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（效性尚不肯定；這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（Ⅱ級(jí)推