中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[1]

1、數(shù)字傳媒中國急性缺血性腦卒中診治指南2010中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組中圖分類號:R743文獻標識碼:C文章編號:10081089(2011)03006707doi:10.3969j.issn.10081089.2011.03.024急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型占全部腦卒中的60%～80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療

2、、早期康復和早期預防再發(fā)。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國開始推廣2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會委托腦血管病學組對第1版指南進行修訂。為方便臨床使用本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治

3、過程。撰寫組通過復習相關研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中醫(yī)生應參考本指南原則和新的進展并結合患者具體病情進行個體化處理。1修訂原則在循證醫(yī)學原則指導下參考國際規(guī)范結合國情、可操作性、第l版使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)進行修訂。推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準并結合國情和實用性制定。對每項治療措施或臨床問題先進行當前研究證據(jù)(文獻檢索至2009年1

4、1月)的歸納和分析評價然后根據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見。推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級證據(jù))缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)并充分討論達成共識。對國內(nèi)常用療法在循證醫(yī)學原則指導下充分考慮國情和經(jīng)驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素。2推薦強度與證據(jù)等級標準(包括治療和診斷措施)2.1推薦強度(分4級Ⅰ級最強Ⅳ級最弱)Ⅰ級:基于A級證據(jù)或專家高度一致的共識Ⅱ級:基于B級證據(jù)和專家共識Ⅲ級:基于C級證

5、據(jù)和專家共識Ⅳ級:基于D級證據(jù)和專家共識。2.2治療措施的證據(jù)等級(分4級A級最高D級最低)A級:多個隨機對照試驗(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評價多個RCT或1個樣本量足夠的RCT(高質量)B級:至少1個較高質量的RCTC級:未隨機分組但設計良好的對照試驗或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級:無同期對照的系列病例分析或專家意見。2.3診斷措施的證據(jù)等級(分4級A級最高D級最低)A級:多個或1個樣本量足夠、采用了參考(金)標準、盲法評

6、價的前瞻性隊列研究(高質量)B級:至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究采用了金標準和盲法評價(較高質量)C級:回顧性、非盲法評價的對照研究D級:無同期對照的系列病例分析或專家意見。3院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。3.1院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能:①一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木②一側面部麻木或口角歪斜③說話不清或理解語言困難④雙眼向一側凝視⑤一側或雙眼視

7、力喪失或模糊⑥眩暈伴嘔吐⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐⑧意識障礙或抽搐。3.2現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理包括:①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題②心臟觀察③建立靜脈通道④吸氧⑤評估有無低血糖。應避免:①非低血糖患者輸76中國臨床醫(yī)生2011年第39卷第3期(總227)ChineseJournalFClinicians頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變特別是狹窄和斑塊很有幫助TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效

8、果但其受操作技術水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%～100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄但對遠端或分支顯示不清。DSA的準確性最高仍是當前血管病變檢查的金標準但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。6.1.3實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查:①平掃腦CT或MRI

9、②血糖、血脂、肝腎功能和電解質③心電圖和心肌缺血標志物④全血計數(shù)包括血小板計數(shù)⑤凝血酶原時間(PT)、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)⑥氧飽和度⑦胸部X線檢查。部分患者必要時可選擇的檢查:①毒理學篩查②血液酒精水平③妊娠試驗④動脈血氣分析(若懷疑缺氧)⑤腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)。6.1.4診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù):①急性起?、诰衷钚陨窠?jīng)功

10、能缺損少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(溶栓可參照適應證選擇患者)④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變⑤腦CT或MRI有梗死病灶。6.1.5病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型將缺血性腦卒中分為:大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型5型。6.1.6診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟:①是

11、否為腦卒中排除非血管性疾病。②是否為缺血性腦卒中進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。③腦卒中嚴重程度根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。④能否進行溶栓治療核對適應證和禁忌證(見溶栓中相關內(nèi)容)。⑤病因分型參考TOAST標準結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見:①對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(Ⅰ級推薦)。②在溶栓等治療前應進行頭顱平掃CT檢查(Ⅰ級推薦)。③應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(Ⅰ

12、級推薦)。④所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(Ⅰ級推薦)。⑤用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)。⑥應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)但在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)不過分強調此類檢查。⑦根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(Ⅰ級推薦)。6.2一般處理目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少共識性推薦意見如下。6.2.1吸氧與呼吸支持①合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧)應給予吸氧氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼

13、吸。②無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。6.2.2心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查必要時進行心電監(jiān)護以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理避免或慎用增加心臟負擔的藥物。6.2.3體溫控制①對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因如存在感染應給予抗生素治療。②對體溫38℃的患者應給予退熱措施。6.2.4血壓控制6.2.4.1高血壓約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高原因主要包括:疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦

14、卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者24小時后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示入院后約1.4%的患者收縮壓≥220mmHg5.6%的患者舒張壓≥120mmHg。6.2.4.2低血壓腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量

15、減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因給予相應處理。推薦意見:①準備溶栓者應使收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。②缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病可予謹慎降壓治療并嚴密觀察血壓變化必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)最好應用微量輸液泵避免血壓