急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治及早期干預(yù)概要

1、急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治及早期干預(yù),,即危險因素預(yù)防 (初級預(yù)防) ,是指對尙未發(fā)生腦卒中癥狀的人群進(jìn)行治療，預(yù)防腦卒中發(fā)生而采取的一系列措施。(減少或控制腦血管病的發(fā)生)對象:特定的易感人群(具有腦血管病的危險因素)開始時間:無病期(無腦血管病癥狀),腦卒中的一級預(yù)防,腦卒中的一級預(yù)防,一級預(yù)防的措施:社區(qū)健康教育,控制治療危險因素,腦血管病的二級預(yù)防,對象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作者目標(biāo):降低死亡率、致殘率和復(fù)

2、發(fā)率開始時間：疾病早期措施：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（降低死亡率和致殘率），同時對腦血管病的危險因素進(jìn)行干預(yù)（即降低復(fù)發(fā)率）。,重點是一級預(yù)防,腦血管病的危險因素控制,控制能夠?qū)е履X血管病發(fā)生的相關(guān)因素,危險因素(1):不能改變的,年齡性別種族家族史,高血壓糖尿病心臟病高血脂無癥狀性頸動脈狹窄,可以改變的危險因素,6.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉 9.其他如吸毒、口服避孕藥、 激素替

3、代治療10.不良生活習(xí)慣,可以改變的危險因素,針對危險的預(yù)防,一期預(yù)防：尋找和去除危險因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預(yù)防：控制危險因素，抗拴抗血小板抗凝,糖尿病體育活動低鹽低脂飲食循環(huán)障礙,正常血壓,理想血壓:<120/80mmHg;正常血壓:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血壓:≧140mmHg/≧90mmHg;,正常人血壓波動的晝夜節(jié)律性,存

4、在24小時節(jié)律性變化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10時,第二次在下午3~7時,最低點在夜間2~4時. 說明:1.夜間血壓降低對大腦有保護(hù)作用,高血壓晚期血壓波動性喪失. 2.早晨血壓有急劇上升的過程,與起床后興奮有關(guān),是腦梗死和出血的高發(fā)時間.主張阿司匹林在早晨服用,即時這個原因.,血壓每增加 10毫米汞柱 ,出血性腦卒中的危險性即增加 54%,缺血性腦卒中的危險性即增加 47 %.,血壓與腦卒中的

5、相關(guān)性,有效的降壓治療可降低和各種類型腦卒中發(fā)病率的 38%, 降低腦卒中病死率的 5 8 %。,血壓與腦卒中的相關(guān)性,大于140/90mmHg:不服用降壓藥物，提倡改變生活方式，包括 : ①控制體重；②減少食鹽攝入量（<6g/日）；中國人平均每日攝入食鹽15g左右③慢跑或步行，每次30～60分鐘，每周3～5次；④限制煙酒(每日飲酒相當(dāng)于乙醇<50g)；⑤補(bǔ)充鈣和鉀，每日新鮮蔬菜400～500g；鈣400mg,牛

6、奶500ml；⑥減少脂肪攝入.,首次發(fā)現(xiàn)高血壓的處理,當(dāng)6個月內(nèi)血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。>180/100mmHg，應(yīng)接受藥物治療，目前降低了藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。,首次發(fā)現(xiàn)高血壓的處理,降壓標(biāo)準(zhǔn),一般人65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.強(qiáng)調(diào)：1、多度、過快地降壓可引起腦梗塞；2、治療個體化，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。,定期檢測血糖，應(yīng)控制血糖餐后2小時在8～10mmol/L，空腹在

7、6.99 mmol/L以下；飲食控制（我院內(nèi)分泌講座）；有氧運動鍛煉；應(yīng)控制收縮壓<130/舒張壓<80mmHg；應(yīng)用口服降糖藥物或胰島素；服用降脂藥物，降低低密度膽固醇。,糖尿病,肥胖與腦卒中BMI：=體重（kg)/身高（m）2(如身高1.68m，體重68kg,BMI=24.09）,體質(zhì)量指數(shù),體重的判斷(WHO亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）,正常 18.5～22.9肥胖前期：23～24.9I級肥胖:25~29.9I

8、I級肥胖:>30對人體的危害：高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠障礙、癌癥發(fā)生率增加等,降低體重的方法,,一般高血壓和糖尿病者采用的散步、輕體力運動均無減輕體重的 作用，但對高血壓和糖尿病有效。減肥需要較強(qiáng)的運動。,運動療法：,總熱量（基數(shù)熱量）：20～39歲年齡需要量 40～49歲減少5% 50～59歲減少10%60～69歲減少20% 70～79歲減少 30%晚餐量要控制。,飲食,早吃好午吃飽晚吃

9、少,危害：血管病變，包括大血管和微血管病變增加腦梗死的發(fā)生率；不增加腦出血的發(fā)生率；增加冠心病的發(fā)生率。,血脂異常 （高脂血癥）,高脂血癥,采用低熱量、低脂肪平衡飲食； 控制每日攝食總量；每日飲用原汁紅葡萄酒 （50g);限制動物內(nèi)臟，蛋黃攝入每日不超過1個 增加食物纖維攝入量. 長期堅持飲食調(diào)整，如果無效，服藥治療。,飲食,甘油三酯；膽固醇；低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白各種藥物作用途徑不同，有些主要

10、降低膽固醇，有些則主要降低甘油三酯，因此應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，長用藥物有貝特類和他汀類藥物。,降脂藥物的選擇,運動：,因人因地而異，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登樓梯，因為老年人中有膝關(guān)節(jié)疾病者比例較高。有氧運動（等張運動），即輕、中強(qiáng)度的運動，以不氣喘為度 運動中最快脈搏>170 — 年齡，>60歲者心率90～120次／分鐘為妥。 劇烈、高強(qiáng)度（乏氧）運動增加心源性猝死的危險性。,對無腦血管病

11、的朋友建議：,保持良好的情緒 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 定期做身體檢查、監(jiān)測血壓、血脂、血糖濃度,腦血管病朋友,盡早到醫(yī)院診斷和治療，“時間就是大腦”腦梗死后3~6小時：不可逆損害中國3小時就診率小于1%院前健康教育：早期識別中風(fēng),腦卒中的早期識別,卒中常見的5個主要警告信號①身體的一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無力、麻木或癱瘓。②單眼或雙眼突然視物模糊，或視力下降，或視物成雙。③言語表達(dá)困難或理解困難。④頭昏目眩、失去平

12、衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。⑤頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作），或頭痛的方式意外改變。,卒中的分類,缺血性卒中的治療,一般處理特殊治療,卒中急性期一般處理原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治

13、療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇

14、 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,● 所有的卒中病人，都應(yīng)在卒中單元接受治療；● 卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)常用NIHSS和GCS。,卒中急性期一般治療原則,一一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2 氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液

15、體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●如果有嚴(yán)重的限制性呼吸、嚴(yán)重的低氧血癥（PO250mmHg）、或有較高誤吸危險的 昏迷（GCS≦8）病人，建議早期氣管插管 輔助通氣,卒中急

16、性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●每一個卒中

17、患者都應(yīng)常規(guī)行ECG檢查，必要時持續(xù)心電監(jiān)護(hù),卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱

18、功能障礙與感染 3 不動的危險,●維持液體平衡（用NS，不 是GS） 。●有腦水腫者，0.45%NS和5%GS禁 忌?！袼械淖渲谢颊叨紤?yīng)檢查電解質(zhì)基 線，若病情加重惡化應(yīng)復(fù)查?！駪?yīng)積極治療潛在原因來保持電解質(zhì)平 衡，如果有電解質(zhì)缺乏，用補(bǔ)充相應(yīng) 電解質(zhì)。,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電

19、監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●24小時內(nèi)完成第一次床旁洼田飲水試 驗，必要時選用經(jīng)鼻胃管進(jìn)食流質(zhì)，●進(jìn)食時，患者要采取坐位，不能坐時，要盡量抬高床頭，進(jìn)食

20、完后 需要有20-30分鐘時間消化才能放平患者。,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

21、 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●除非血糖低，由于高血糖潛在的有害作用，卒 中患者應(yīng)給無糖液體?！駥μ悄虿』颊撸O(jiān)測血清糖的水平。●當(dāng)血糖增高超過11.1mmol/l時，用胰島素 逐漸降低高的血糖水平，將血糖控制在 8.3mmol/L以下,2016 專家共識血壓的調(diào)控,高血壓：24小時后血壓基本可以反應(yīng)其病前水平。低血壓：少見，原因有：主動脈夾層、血容量減少、心輸出量減少。準(zhǔn)備溶栓：小

22、于180/100mmHg一般數(shù)天開始啟動降壓,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀

23、胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●卒中后癲癇的治療與其他神經(jīng)疾病并發(fā)癲癇的治療相同，首選安定（5mg，最大量10mg），可反復(fù)應(yīng)用，隨后應(yīng)加抗癲癇藥物●不預(yù)防用抗癲癇藥,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓

24、9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲

25、癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●頭位抬高20-30o●保持良好體位，避免頸靜脈壓迫●避免靜脈輸含糖/低滲溶液●皮質(zhì)激素不推薦使用●高滲性脫水劑， -10%甘油 -甘露醇0.25-0.5g/kg 4-6次/天. 可加速尿交替●過度換氣 插管或無創(chuàng)過度通氣,保持CO2分壓在35

26、-40mmHg,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不

27、動的危險,吞咽困難的卒中病人,越早經(jīng)鼻胃管(NGT)管飼比越晚用或不用能減少病例死亡.,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸

28、入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●中風(fēng)發(fā)病后，應(yīng)盡快評估膀胱功能．觸摸患者的腹部排除有無 膀胱膨脹．在患者盡量排泄后，做膀胱超聲檢查評估殘余尿 量．如果殘余尿量>100ml,應(yīng)采用間歇性(in and out)導(dǎo)尿盡量 排泄膀胱的殘余尿,每6-8h重復(fù),直到殘余尿<100ml.,卒中急性期一般治療原則,一 保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài) 1 收

29、住地點 2氣道與氧氣 3 心電監(jiān)護(hù) 4 液體與電解質(zhì) 5 進(jìn)食與營養(yǎng) 6 血糖 7 體溫 8 血壓 9 癲癇 10 治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥 1 吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良 2 膀胱功能障礙與感染 3 不動的危險,●壓瘡 每個卒中病人發(fā)壓瘡的危險都應(yīng)進(jìn)行評估和記錄.依據(jù)起危險水

30、平而采取的預(yù)防壓瘡措施(如翻身)應(yīng)該盡快開始執(zhí)行.●肩痛 卒中后肩痛是非常常見的,但機(jī)理不清楚,很難預(yù)防,還沒有可信 的證據(jù)支持的治療方法. ●深靜脈血栓 卒中后不動的患者在急性階段應(yīng)多喝水,穿彈力襪,和阿司匹林, 盡早床旁康復(fù)或鼓勵病人盡早活動.,急性缺血性卒中的特殊治療,r-tPA靜脈溶栓 抗血小板藥（阿司匹林）抗凝治療,r-tPA靜脈溶栓,發(fā)病后3 h內(nèi)使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

31、（表一）,,發(fā)病3~4.5 h使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn) （表二）,,缺血半暗帶 Penumbra：核心外周的低灌流區(qū),,,核,,,半暗帶,缺血半暗帶與 缺血時間的關(guān)系時間流逝,,,起病后10min+/-中心區(qū)已經(jīng)開始壞死,缺血半暗帶 Penumbra,,核,半暗帶,,起病后1h后核擴(kuò)大,,,,,,,,,缺血半暗帶與 缺血時間的關(guān)系時間流逝,缺血半暗帶 Penumbra,,核

32、,半暗帶,,起病后3h后核擴(kuò)大，半暗帶進(jìn)一步縮小,,,,,,,,,,,缺血半暗帶與 缺血時間的關(guān)系時間流逝,缺血半暗帶 Penumbra,,核,半暗帶,,起病后6h后核擴(kuò)大，半暗帶幾乎消失，或完全消失,,,,,,,,,,,,,,缺血半暗帶與 缺血時間的關(guān)系時間流逝,,,,溶栓路線圖,標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療

33、程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的 處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,（1）詢問病史和查體符合急性缺血性卒中（2）完成頭顱CT檢

34、查（3）完成下列檢查 ☉T、P、R、BP； ☉體檢或神經(jīng)系統(tǒng)檢查； ☉NIHSS(4--24) ☉ECG/心電監(jiān)護(hù) ☉血血常規(guī)、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生 化（電解質(zhì)、Glu、腎功能）、肝功能。 ☉有可能懷孕婦女的尿HCG； ☉在沒有明顯卒中危險因素的年輕患者測高凝系列； ☉血型及血交叉；（4）篩選

35、是否符合后述r-tPA靜脈溶栓指征,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,急性缺血性卒中急救綠色通道溶栓治療路徑,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療

36、程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,向患者和家屬交代治療的目的、效果、出血并發(fā)癥、溶栓后血管再閉塞、效果不理想等可能，并簽字，簽知情同意書,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7

37、 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,☉經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，維持SO2≥95%☉用對乙酰氨基分（撲熱息痛）治療發(fā)熱；☉不要經(jīng)口進(jìn)食（Nil by mouth，NPO），除藥外；☉預(yù)防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、動脈導(dǎo)管或中央靜脈導(dǎo)管，除非必須需要或急性卒中小組成員要求。不放任何股部動脈或靜脈導(dǎo)管；☉維持腦灌注，一般不降血壓，監(jiān)測血壓每15分鐘☉當(dāng)有心?；虺^血壓180/105mmHg時，需要降血壓，方 法：◆烏拉地爾

38、（壓寧定）25mg緩慢Iv為維持降壓效果，可以持續(xù)靜脈點滴，視血壓調(diào)節(jié)。 ◆若初始血壓>230/120mmHg，并且烏拉地爾效果不佳，或舒 張壓>140mmHG，則以0.5-10μg/Kg/min靜脈點滴硝普鈉 , 監(jiān)測血壓每15分鐘,或持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-

39、tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,☉ 安排做急診頭部CT/CTA,如果有條件,做MRI的DWI 和PWI☉ 通知急性卒中小組成員☉提醒神經(jīng)介入醫(yī)生和麻醉師, 介入技術(shù)員和護(hù)士, 可能需要幫助；☉提醒NICU,準(zhǔn)備床位；☉若是氣管插管病人,轉(zhuǎn)運做CT時,需用輔助氣囊進(jìn) 行呼吸治療；☉考慮胸部X線,排除急性心衰或主動脈夾層；☉盡快轉(zhuǎn)運病人到影象室；☉與神經(jīng)

40、影像醫(yī)生和急性卒中小組成員一起,到掃描 室,閱讀CT/CTA或MRI；,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,☉若病人適合IV r_tPA,再次閱讀CT后 開始團(tuán)注； ◆劑量：0.9mg/kg（最大劑量90mg）；

41、 ◆10%總量1分鐘團(tuán)注，剩余90%的在60分 鐘內(nèi)持續(xù)靜脈注射完；（見劑量表）,rt-PA 化學(xué)結(jié)構(gòu),特征：1、與人體內(nèi)源性的rt-PA完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對血栓，不影響正常凝血系統(tǒng)3、 半衰期短（4’-5’)起效快，體內(nèi)無蓄積,,①指狀結(jié)構(gòu)②生長因子③Kringle結(jié)構(gòu)域1④Kringle結(jié)構(gòu)域2⑤蛋白酶,rt-PA藥物作用機(jī)理,1. rt-PA與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合,2

42、. rt-PA將纖溶酶原活化成纖溶酶,3. 纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解,4. 作用完成后纖溶酶與?-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性,,,1. 50mg /20mg包裝盒內(nèi)：20毫克/50毫克包裝盒內(nèi)有一個含20毫克/50毫克活性成份（干粉總重933毫克/2333毫克）的小瓶，一個內(nèi)裝20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一個移液套管。2. 應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快配藥：將一小瓶粉劑用一小瓶水劑溶解為 1mg / 1 ml 的

43、濃度靜脈給予，配制的溶液只能用 0.9% 的生理鹽水稀釋至 0.2 mg / 1 ml ( 1:5 比例 )。3. rt-PA不能與其他藥物混合，專用的輸液管道,rt-PA包裝，配伍與貯存,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理

44、,☉用藥后每15分鐘檢查舌和唇，判斷有無血 管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫，立 即停藥，并給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。☉若CTA提示近端阻塞或臨床與影象表現(xiàn)不 相匹配,考慮動脈溶栓或機(jī)械取栓；,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-t

45、PA靜脈溶栓后血壓的管理,☉入住ICU，第一個24h持續(xù)監(jiān)護(hù)；☉重要體征監(jiān)護(hù)q15m*2h，接著q30m*6h，1h*16h；☉嚴(yán)格按方案控制血壓；☉神經(jīng)檢查q1h*24h；☉經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，SO2>95%；☉T>38.4.4給予撲熱息痛650mg po,PRN/q4h, T>102, 給予降溫毯,避免寒顫；☉第一個24h,禁用抗凝和抗血小板藥；24h后復(fù)查 CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以

46、開始使用抗血小板藥☉除非絕對必須, 第一個24h內(nèi)避免尿管、經(jīng)鼻胃管、動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管；☉出現(xiàn)頭痛、血壓急劇升高、惡心嘔吐及神經(jīng)癥狀有任何惡化，應(yīng)立即停藥并行頭顱CT檢查,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,☉如果懷疑腦

47、出血，立即行頭顱CT檢查；☉請神經(jīng)外科會診；☉檢查血常規(guī)、PT、APTT、FIB、D2聚體，2小時重復(fù)，直到出血控制； ☉開始密切神經(jīng)檢查，必要時可以針對急性顱內(nèi)高壓進(jìn)行治療☉可以給予6-氨基己酸5g 在250ml NS 中靜脈1h滴入☉因本品的半衰期短，對凝血系統(tǒng)影響輕微，所以一般不必給予凝血因子☉大多數(shù)出血患者，可經(jīng)中斷溶栓和抗凝治療，擴(kuò)容及人工壓迫損傷血管來控制出血。☉如在出血發(fā)生的4小時內(nèi)已使用肝素，則應(yīng)考慮使用魚

48、精蛋白。☉對于少數(shù)使用保守治療無效的患者，可輸注血制品，包括冷沉淀物，新鮮凍干血漿和血小板，每次使用后應(yīng)做臨床及實驗室的再次評估。 （1） 給予冰凍新鮮血漿2U，q6h*24h； （2）給予冰凍沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果 FIB<200mg/dl，再重復(fù)1 次； （3)給予血小板4U；,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2

49、 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,所有r-tPA靜脈溶栓的病人將進(jìn)入ICU/NICU，至少監(jiān)測24h，推薦使用非侵襲性血壓袖套。在r-tPA靜脈用藥開始后的24h內(nèi)，監(jiān)測動脈血壓 ☉剛開始后的2h，每15分鐘1次，接著 ☉每30分鐘1次，監(jiān)測6小時 ☉每60

50、分鐘1次，到開始靜脈用藥后的第24小時,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,如果在間隔5-10分鐘的時間內(nèi)2次或2次以上，收縮壓為180-230mmHg，或者舒張壓為105-120mmHg ☉靜脈給予拉貝洛爾10mg（1-2

51、分鐘），該劑量可以每10-20分鐘重復(fù)使用或加倍 使用，直到總劑量達(dá)到150mg ☉在使用拉貝洛爾的過程中，每15分鐘觀察1次血壓，觀察是否有低血壓發(fā)生 ☉如果效果不滿意，可以給予硝普鈉0.5-10ug/kg/min,r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作,1 用藥前2 r-tPA靜脈溶栓指征3 知情同意4 r-tPA靜脈溶栓治療程序5 r-tPA靜脈注射后的管理6 r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出

52、血的處理7 r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理,如果在間隔5-10分鐘的時間內(nèi)2次或2次以上，舒張壓>140mmHg ☉給予硝普鈉0.5-10ug/kg/min ☆使用硝普鈉時,推薦使用連續(xù)動脈監(jiān)測血壓,,康復(fù)與腦卒中的預(yù)后 腦梗死公認(rèn)的四種治療方法中康復(fù)治療的成本最低，療效最好。但是，康復(fù)并不等于針灸和推拿、按摩，是在神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，由心理治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、康復(fù)護(hù)士共同完成的一系列

53、治療過程。,康復(fù)最佳時機(jī)治療,只要病情允許，立即開始。越早越好。 3個月內(nèi)是最佳時機(jī)，6個月后較差。,小結(jié)(一),抗血小板聚集藥物，如阿司匹林，波立維等中藥制劑降脂藥物控制血壓控制血糖治療心臟病，必要時抗凝治療（預(yù)防房顫導(dǎo)致腦栓塞）,小結(jié)（二）,急診科：神內(nèi)科會診，急查血常規(guī)、凝血功能、頭顱CT等，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道（溶栓另開1路）；鼻飼管、導(dǎo)尿管、動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置。卒中小組：再評估，NIHSS評分，溶栓知情談話

54、。SBP>180mmHg或舒張壓》100mmHg，控制血壓。血糖》11.0mmo/L時降糖（胰島素皮下注射）；血糖《2.7mmol/L時，50%GS靜脈推注。溶栓藥物：rtPA1：首劑10%，1min內(nèi)靜脈推注，剩余60min內(nèi)泵完送ICU。期間監(jiān)測血壓及NIHSS評分。若神經(jīng)功能惡化，停用rtPA，復(fù)查頭顱CT，有顱內(nèi)出血，急診查血常規(guī)、凝血功能，輸5-8U血小板或新鮮冰凍血漿，腦外科會診；無顱內(nèi)出血，繼續(xù)應(yīng)用。24