成人缺血性腦卒中早期處理指南

1、成人缺血性卒中早期處理指南(AHA2007),2007 AHA缺血性卒中指南,發(fā)表：Stroke.2007, 38: 1655-1711；綜合性指南，涵蓋急性缺血性卒中處理的全方面內(nèi)容；結(jié)合最新的證據(jù);關(guān)注發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)診斷和急診處理；多學(xué)科專家參與制定。全文包括16個(gè)部分,一、院前處理及現(xiàn)場(chǎng)治療,以前版本沒有這方面的內(nèi)容EMS在卒中生存鏈中發(fā)揮重要作用,關(guān)于院前評(píng)估和處理的建議,Ⅰ級(jí)推薦：強(qiáng)烈支持啟動(dòng)911救援系統(tǒng),

2、加速卒中治療(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。911應(yīng)使卒中具備派遣優(yōu)先權(quán) 。為了增加卒中在最初幾小時(shí)就診治療的病人數(shù)目，推薦開展教育計(jì)劃，增進(jìn)公眾卒中意識(shí)(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。為了增加病人治療數(shù)目，推薦開展醫(yī)師、醫(yī)院人員及急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員教育計(jì)劃(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。,關(guān)于院前評(píng)估和處理的建議,Ⅰ級(jí)推薦：推薦EMS人員對(duì)懷疑卒中病人簡單評(píng)估和處理。鼓勵(lì)使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表識(shí)別卒中(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。推薦EMS展開

3、卒中的入院前處理(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。強(qiáng)烈鼓勵(lì)建立EMS人員使用的卒中規(guī)程。以最快速度將患者轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場(chǎng)所(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。,關(guān)于院前評(píng)估和處理的建議,Ⅱ級(jí)推薦: 在邊遠(yuǎn)地區(qū),遠(yuǎn)程醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。 遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種有效的治療方法，能夠?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)患者提供專業(yè)的卒中治療(Ⅱa類，證據(jù)水平B)。鼓勵(lì)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的有效性進(jìn)一步研究和積累經(jīng)驗(yàn)。,二、卒中中心的建立和認(rèn)證,以前的版本中不含此部分內(nèi)容

4、首次強(qiáng)烈推薦建立卒中中心并進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)證,關(guān)于卒中中心的建立和認(rèn)證的建議,Ⅰ級(jí)推薦：強(qiáng)烈建議創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、可提供急診處理的初級(jí)卒中中心(PSC)(Ⅰ類，證據(jù)水平B),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系。建議成立PSC (Ⅰ類，證據(jù)水平C)。鼓勵(lì)由外部機(jī)構(gòu)對(duì)卒中中心進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證,如JCAHO（衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)）(Ⅰ類，證據(jù)水平B) 。對(duì)疑似卒中患者,EMS有責(zé)任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運(yùn)送至最近的、有能力

5、處理的醫(yī)療單位(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。,三、 急診評(píng)估和診斷,與上一版本指南沒有大的改動(dòng)與以往指南的唯一不同是不再推薦對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行X線檢查,關(guān)于 急診評(píng)估和診斷 的建議,Ⅰ級(jí)推薦：建議對(duì)疑似卒中患者采用組織化治療策略(Ⅰ類，證據(jù)水平B) ,目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室60分鐘內(nèi)完成評(píng)估并決定治療策略,鼓勵(lì)成立包括醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 。建議使用卒中量表，最好是

6、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) (Ⅰ類，證據(jù)水平B) 。建議在急診評(píng)估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查 (Ⅰ類，證據(jù)水平B) 。合并心肺疾病者(有臨床或其他證據(jù)證實(shí))進(jìn)行胸部X線檢查 (Ⅰ類，證據(jù)水平B)因卒中患者心臟病發(fā)病率高，建議查心電圖(Ⅰ類，證據(jù)水平B) 。,關(guān)于 急診評(píng)估和診斷 的建議,三級(jí)建議: 多數(shù)患者不必在最初評(píng)估時(shí)行胸部X線檢查 (Ⅲ類，證據(jù)水平B)。本建議已被修改多數(shù)患者無需腦脊液檢

7、查(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。因頭部影像學(xué)檢查對(duì)顱內(nèi)出血有高檢出率,蛛網(wǎng)膜下腔出血和神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床進(jìn)程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。,四、早期診斷:腦及血管影像,這部分有較大改動(dòng),關(guān)于早期診斷腦及血管影像 的建議,Ⅰ類建議：建議在開始任何具體治療前行腦部影像學(xué)檢查 (Ⅰ類，證據(jù)水平A) 。在大多數(shù)情況下，CT能為急診治療的決策提供信息(Ⅰ類，證據(jù)水平A) 。腦成像檢查應(yīng)由專長于讀腦CT或

8、MRI的醫(yī)師進(jìn)行解讀 (Ⅰ類，證據(jù)水平C)。本建議是新增加的CT上的一些發(fā)現(xiàn)，包括動(dòng)脈高密度征等，與卒中預(yù)后較差相關(guān) (Ⅰ類，證據(jù)水平A) 。多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷 (Ⅰ類，證據(jù)水平A) 。本建議是新增加的,關(guān)于早期診斷腦及血管影像 的建議,Ⅱ類建議：無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療 (Ⅱb類，證據(jù)水平A) 動(dòng)

9、脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測(cè)(Ⅱa類，證據(jù)水平B) 。 不能為了完成多模式影像檢查而延誤卒中的急診治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B) 。本建議是新增加的急性缺血性卒中的患者，癥狀出現(xiàn)<3小時(shí)，不能因?yàn)檠艹上裱诱`治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B) 。本建議是新增加的,五、整體支持治療和 急性并發(fā)癥的處理,有略微變動(dòng),關(guān)于整體支持治療和 急性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅰ類建議：①對(duì)急性卒中后意識(shí)減低

10、或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。②缺氧的卒中患者應(yīng)接受氧療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。③發(fā)熱者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未知。關(guān)于急診應(yīng)用退熱藥的有效性的記一步研究正在進(jìn)行。④至少在缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類，證據(jù)水平B),及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時(shí)干預(yù),關(guān)于整體支持治療和 急

11、性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅰ類建議：⑤卒中早期對(duì)高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時(shí)內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢(shì),在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應(yīng)小心控制動(dòng)脈高血壓(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。對(duì)有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓; ⑥對(duì)適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185 mmHg/110 mmHg(Ⅰ類，證據(jù)水平B),并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓

12、時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;,關(guān)于整體支持治療和 急性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅰ類建議：⑦在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前共識(shí)一致認(rèn)為,使閉塞血管再通治療(包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓)時(shí)應(yīng)遵循前面的建議對(duì)血壓進(jìn)行管理(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。本項(xiàng)建議是新加的 ⑧目前普遍認(rèn)同，對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,合理的目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)將血壓降低約15%。但血壓水平控制在多高尚未可知。一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220

13、 mmHg或舒張壓>120 mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療 (Ⅰ類，證據(jù)水平C),關(guān)于整體支持治療和 急性并發(fā)癥的處理,Ⅰ類建議：⑨人們普遍認(rèn)同，低血壓者應(yīng)積極尋找病因?？山o予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量 (Ⅰ類，證據(jù)水平C)。本項(xiàng)建議是新加的 ⑩人們普遍認(rèn)同，急性缺血性卒中患者的低血糖應(yīng)該治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)，以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)。同時(shí)應(yīng)避免血糖水平過高。,關(guān)于整體支持治療和 急性并

14、發(fā)癥處理 的建議,Ⅱ類建議：①?zèng)]有相關(guān)證據(jù)可以用來指導(dǎo)急性缺血性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)降壓藥物的選用。指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識(shí)制定的(Ⅱa類，證據(jù)水平C) 。②一項(xiàng)臨床研究的證據(jù)表明，在卒中24小時(shí)內(nèi)開始降壓治療是相對(duì)安全的。因此人們普遍認(rèn)同，除非有特殊禁忌，既往有高血壓的患者且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，應(yīng)在卒中后24小時(shí)開始降壓治療 (Ⅱa類，證據(jù)水平B) 。本項(xiàng)建議是新加的 ③有證據(jù)顯示卒中后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140 mg/d

15、l，7.8mmol/L)者,提示結(jié)局不良。因此，人們普遍認(rèn)同，急性缺血性卒中患者的高血糖應(yīng)該治療。當(dāng)血糖>140~185 mg/dl(7.8-10.3mmol/L)時(shí),即應(yīng)開始胰島素治療(Ⅱa類，證據(jù)水平C)。 建議密切監(jiān)測(cè)血糖濃度并調(diào)整胰島素的劑量，以避免低血糖。同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖和鉀 也可能是適當(dāng)?shù)摹?關(guān)于整體支持治療和 急性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅲ類建議：①無低氧血癥者不需給氧 (Ⅲ類，證據(jù)水平B)。②高壓氧的有用性

16、資料尚無定論，而有些數(shù)據(jù)提示干預(yù)可能是有害的。因此，除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B) 。③數(shù)據(jù)證實(shí)了低溫能改善心臟停博后神經(jīng)結(jié)局的有效性，誘導(dǎo)性亞低溫治療缺血性卒中的作用尚不確定。目前尚無足夠證據(jù)推薦低溫治療急性卒中患者(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。,六、靜脈內(nèi)溶栓,有較大變動(dòng)增加的內(nèi)容是：除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，不推薦使用鏈激酶、瑞替普酶、尿激酶或其他溶栓治療，也不推薦使用降纖藥。,關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議,Ⅰ類建議

17、：①對(duì)適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時(shí)內(nèi)給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg (Ⅰ類，證據(jù)水平A)。②除出血并發(fā)癥外,醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到潛在的副作用，血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。本項(xiàng)建議是新加的,關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議,Ⅱ類建議：①如果可以用降壓藥安全降低血壓，患者可能適于治療。在開始rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)血壓的穩(wěn)定性(Ⅱa類，證據(jù)水平B) 。如果需要持續(xù)輸注硝普納，血壓可能不夠穩(wěn)定

18、，患者不能接受rtPA治療。但是，由于時(shí)間所限，患者明顯升高的血壓大多數(shù)不能得到充分控制，但仍然要符合3小時(shí)的要求。②卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)師確信遺留的神經(jīng)功能障礙是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象,仍可能適合rtPA治療(Ⅱa類，證據(jù)水平C) 。這項(xiàng)建議擴(kuò)大了rtPA的使用范圍,關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議,Ⅲ類建議：①不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓(Ⅲ類，證據(jù)水平A) 。②不建議在臨床試驗(yàn)之外的場(chǎng)所給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普

19、酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療(Ⅲ類，證據(jù)水平C)。本項(xiàng)建議是新加的,七、動(dòng)脈內(nèi)溶栓,有變動(dòng),關(guān)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓的建議,Ⅰ類建議：①動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于入選患者，這些患者有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程<6小時(shí)，且無法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。 ②治療要求患者處于經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心,中心能夠立即進(jìn)行腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動(dòng)脈溶栓的人(Ⅰ類，證據(jù)水平C)

20、。本項(xiàng)建議是新加的,關(guān)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓的建議,Ⅱ類建議：動(dòng)脈溶栓治療適用于有靜脈內(nèi)溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者 (Ⅱa類，證據(jù)水平C) 。本項(xiàng)建議是新加的,關(guān)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓的建議,Ⅲ類建議：如果患者適于靜脈rtPA治療，動(dòng)脈溶栓一般不能妨礙靜脈rtPA的治療(Ⅲ類，證據(jù)水平C)。,八、抗凝藥物,與以前的指南相同,抗凝藥物,Ⅲ類建議：①治療急性缺血性腦卒中患者，不建議將緊急應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)，阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局(Ⅲ類

21、，證據(jù)水平A)。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會(huì)改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。②不建議將緊急抗凝用于中重度卒中患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。③不建議靜脈rtPA治療24小時(shí)內(nèi)開始抗凝治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。,九、抗血小板藥物,Ⅰ類建議：多數(shù)患者應(yīng)于24~48小時(shí)內(nèi)接受口服阿司匹

22、林治療(起始劑量325mg) (Ⅰ類，證據(jù)水平A)。 Ⅲ類建議：①阿司匹林不應(yīng)被視為其他卒中急性治療的代替，包括靜脈rtPA溶栓治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。②不推薦阿司匹林作為溶栓后24小時(shí)內(nèi)的輔助手段 (Ⅲ類，證據(jù)水平A)。③不推薦氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中 (Ⅲ類，證據(jù)水平C)。本項(xiàng)建議是新加的 ④除臨床研究外,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。本項(xiàng)建議是新加

23、的,十、擴(kuò)容、擴(kuò)血管和誘導(dǎo)血壓升高,Ⅰ類建議：在特殊情況下，醫(yī)師可以使用血管升壓藥以提高腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，建議做密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測(cè)(Ⅰ類，證據(jù)水平C).本項(xiàng)建議是新加的 Ⅲ類建議：不推薦將有或無放血的血液稀釋和血容量擴(kuò)張用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。不推薦將己酮可可堿等藥物用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。不建議在臨床試驗(yàn)之外，將藥物誘導(dǎo)的高血壓用于治療大多數(shù)急性缺血性卒中患者(Ⅲ類，

24、證據(jù)水平B)。本項(xiàng)建議是新加的,十一、外科干預(yù),頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和其他手術(shù)治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性尚缺乏證據(jù),不足以形成建議,手術(shù)未必能改善患者預(yù)后且具有極高的風(fēng)險(xiǎn)。,十二、血管內(nèi)干預(yù),Ⅱ類建議：①M(fèi)ERCI裝置對(duì)某些篩選患者能抽吸出動(dòng)脈內(nèi)血栓,但對(duì)預(yù)后的作用尚不明確(Ⅱb類，證據(jù)水平B)。本項(xiàng)建議是新加的 。工作組還建議，該裝置需要在更多的臨床試驗(yàn)中研究，以明確其在卒中急診治療中的作用。②其他血管內(nèi)機(jī)械性治療的有效性

25、還難以確定(Ⅱb類，證據(jù)水平C) 。這些設(shè)備應(yīng)在臨床試驗(yàn)內(nèi)使用。,十三、急性卒中的復(fù)合再灌注治療,A.溶栓和神經(jīng)保護(hù)劑組合B.溶栓和抗血小板藥組合Ⅲ類建議：除臨床試驗(yàn)外,目前不建議聯(lián)合干預(yù)手段恢復(fù)灌注治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。本項(xiàng)建議是新加的,十四、神經(jīng)保護(hù)劑,與以往指南一樣，包括鈣離子拮抗藥、興奮 性氨基酸拮抗藥、蘆貝魯唑、氯美噻唑、納洛酮、胞二磷膽堿、NXY-059、替拉扎特、鎂離子、GM1神經(jīng)節(jié)苷脂、堿性成纖維細(xì)胞生

26、長因子、吡拉西坦、恩莫單抗、低溫治療等各種神經(jīng)保護(hù)治療的研究結(jié)果均不理想，不足以做出臨床使用的推薦。(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。,十五、住院和住院后綜合急性治療,新指南強(qiáng)力推薦對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者推薦置管管飼；不推薦預(yù)防性使用抗生素。,住院和住院后綜合急性治療,Ⅰ類建議：①推薦使用整合了康復(fù)訓(xùn)練的綜合性專門的卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）②推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化卒中治療醫(yī)囑以改善一般處理（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。本項(xiàng)建議是新

27、加的 ③輕度患者提倡早期活動(dòng),以預(yù)防卒中后亞急性并發(fā)癥。（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。④飲水或進(jìn)食前評(píng)估吞咽功能（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。本項(xiàng)建議是新加的 ⑤懷疑肺炎或尿路感染的患者應(yīng)給予抗生素治療（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。⑥對(duì)臥床不動(dòng)的患者給予皮下注射抗凝藥以預(yù)防DVT（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。開始這些藥物治療的理想時(shí)間尚未清楚。⑦對(duì)內(nèi)科合并癥進(jìn)行治療（Ⅰ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）⑧早期進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。

28、,住院和住院后綜合急性治療,Ⅱ類建議：①對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，在努力恢復(fù)吞咽功能的同時(shí)，應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG 進(jìn)行管飼以維持不失水和營養(yǎng)（Ⅱa級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。PEG 的放置機(jī)構(gòu)尚不確定。這一推薦是新增的。②阿司匹林是預(yù)防DVT的一種潛在干預(yù)手段，但效果不如抗凝藥（Ⅱa 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。這一推薦被加以強(qiáng)調(diào)。③對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用交替式外部壓迫裝置（Ⅱa 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。,住院和住院

29、后綜合急性治療,Ⅲ類建議：①營養(yǎng)補(bǔ)充不是必需的（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。這一推薦是新增的。②不建議預(yù)防性使用抗生素（Ⅲ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。這一推薦是新增的。③應(yīng)盡量避免留置膀胱導(dǎo)尿,需留置者應(yīng)采取措施降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。,十六、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,關(guān)于控制腦水腫，新指南首次推薦進(jìn)行手術(shù)控制。對(duì)腦梗死后無癥狀出血性轉(zhuǎn)化的處理，新指南未做推薦，但強(qiáng)調(diào)控制血壓的重要性；而對(duì)于有癥狀者，則推薦參照腦出血處理。

30、,急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,Ⅰ類建議：①累及大腦半球或小腦的嚴(yán)重梗死并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù),存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有神經(jīng)外科專業(yè)人員的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）這一推薦是新增的。②急性腦積水(常因小腦受累)時(shí)建議放置腦室外引流裝置。（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。③占位性小腦梗死的外科減壓切除術(shù)是一種有可能挽救生命的措施，臨床恢復(fù)可能很好（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。盡管沒有來自臨

31、床試驗(yàn)的資料，但仍然推薦用于大面積小腦梗死患者。④卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。,急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,Ⅱ類建議：①大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實(shí),過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術(shù)（Ⅱa 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。。②對(duì)于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術(shù)可挽救生命,對(duì)致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側(cè)