中國缺血性腦卒中診治指南2014

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％~80％。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個月時病死率約為33％～52％，3個月時病死率9％～96％，死亡／殘疾率為345％～371％，1年病死率114％～154％，死亡／殘疾率334％～446％[24]。急性缺血

2、性腦卒中的處理應強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織制定中國腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。2010年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010版。上述工作為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進建議。因此在2014年，由中華

3、醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及腦血管病學組對2010版指南進行了更新修訂。撰寫人員通過全面查詢、分析和評價相關研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方法。在臨床實踐中，醫(yī)師應參考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進行個體化處理。修訂原則與方法修訂原則與方法1在循證醫(yī)學原則指導下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)合國情、可操作性、前兩版指南使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)進行更新修訂。推薦強度和證據(jù)等級

4、標準參考了國際指南和常用標準，并結(jié)合國情和可行性制定(表1)。表1推薦強度與證據(jù)等級標準推薦強度與證據(jù)等級標準(包括治療和診斷措施包括治療和診斷措施)推薦強度(分四級，I級最強，Ⅳ級最弱)I級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RⅡ級：基于B級證據(jù)和專家共識Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的

5、隨機對照試驗(高質(zhì)量)B級：基于至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級：基于未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考(金)標準、盲法評價的前瞻性隊列研究(高質(zhì)量)B級：基于至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價(較高質(zhì)量)C級：基于回顧性、非盲法

6、評價的對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據(jù)的查詢(文獻檢索至2014年7月)、歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級結(jié)合專家共識給出推薦意見。應密切監(jiān)護患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等(見“急性期診斷與治療”部分相關內(nèi)容)。推薦意見推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進

7、行快速診斷，盡可能在到達急診室后60rain內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定(I級推薦)。卒中單元卒中單元卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評價。(納入23個試驗，共4911例患者)已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡／

8、殘疾率。推薦意見推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級推薦，A級證據(jù))。急性期診斷與治療急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應重視早期處理和其后的病因／發(fā)病機制分型及管理。一、評估和診斷一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。(一)病史和體征1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)

9、的時間最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)。(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalIns

10、titutesofHealthStrokeScale，NIHSS)是目前國際上最常用量表。(3)斯堪的納維亞卒中量表(ScinavianStrokeScale，sss)。(二)腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃cT可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。對指導急性腦梗死溶栓治療

11、有一定參考價值舊。(3)標準MRI：標準MRI(T，加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大