黃立安教授缺血性腦卒中診治進展

1、缺血性卒中的防治進展,暨南大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內科黃立安,1,1.腦梗死是綜合征,腦梗死--是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為急性起病、迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征，甚至伴發(fā)意識障礙。,腦梗死是綜合征,一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、 糖尿病、動脈炎 ┄不同發(fā)病機制：栓塞、血栓形成、低灌注┄ 眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的

2、部位、大小、側支循環(huán)病變出現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障礙、吞咽困難、抽搐、昏迷、、、,腦梗死是綜合征,病因繁多,腦梗死是綜合征,4. 其他病因 空氣\脂肪\癌細胞&寄生蟲栓子 腦血管痙攣\受壓\外傷等 病因不明,3. 血液成份&血液流變學改變 高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血 癥\白血病等) 凝血機制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等),病因繁多,Chinese ischemic stroke

3、subclassification,,S. Gao1,2011 neurology,缺血性腦梗死分類,,S. Gao1,2011 neurology,CISS分型-顱內外大動脈粥樣硬化性腦卒中,無論何種類型梗死灶，有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。,梗死面積往往比較大或多發(fā)累及前后循環(huán),病人有房顫,病史心電圖Holter,CISS分型-心源性卒中,小動脈病變小梗死,小動脈病變大梗死,CISS分型-穿支動

4、脈病變,與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，,CISS分型-其它原因及原因不明,其它原因診斷標準有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導致卒中的其他病因。,原因不明診斷標準多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但

5、證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,2.腦梗死是急癥：AIS后腦組織壞死自然演變過程,,,核,,,半暗帶,缺血與時間的關系時間流逝,,,起病后3h,AIS后腦組織壞死自然演變過程,,,核,,,半暗帶,缺血與時間的關系時間流逝,,,,起病后3h,,AIS后腦組織壞死自然演變過程,,,核,,半暗帶,缺血與時間的關系時間流逝,,,,,起病后6h,,,,,,,,,,,,溶

6、栓,降纖？,擴容？ 抗血小板神經(jīng)保護抗凝？中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期1-8.,針對AIS腦缺血的特異性治療? 特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預改善腦血循環(huán)的多種措施,最符合邏輯的AIS治療兩大方法,一.早期血管再通，恢復堵塞血管供應區(qū)域腦組織血液供應。早期時間窗內的溶栓（動靜脈溶栓）在AIS的治療被2013年美

7、國指南1類推薦。二.腦保護劑（2013年美國指南仍然提出目前沒有特效的腦保護，但是提出他汀藥物在急性期可能的腦保護作用。),早期再通治療方法,一.靜脈溶栓：時間窗4.5小時內rtPA靜脈溶栓治療是目前AIS早期再通的首選方法，是指南推薦的最高等級治療方法。（IA）二.動脈溶栓:6小時內MACO等大動脈閉塞動脈溶栓治療也是AIS早期再通的方法，（IB）三.血管內治療: 機械取栓，急診血管內支架成型術（在新指南已經(jīng)有較多提及，目前仍不

8、確定)四.其他：如抗血小板治療嚴格意義上并不能達到直接恢復血流再通的效果,而在于預防復發(fā)，,,,,各國指南對AIS靜脈rt-PA溶栓的推薦,1. 中國急性缺血性腦卒中診治指南. 2010.中國臨床醫(yī)生.2011, 39(3):67-73.,2. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Cerebrovasc D

9、is. 2008, 25(5):457-,507.,3. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009, 40(8):2945-8.,急性缺血性卒中患者在卒中發(fā)病3小時內給予rt-PA(0.9 mg/kg體重,最大劑量90 mg)溶栓治療，可顯著改善預后,——ESO缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2008,急性缺血性卒中患者在卒中發(fā)病3小時內給予rt-PA，急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3～4.5 小時內

10、使用rt-PA治療,——AHA/ASA《急性缺血性腦卒中治療指南2013,,溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施。 ——中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,2010中國梗死指南指出：二級預防應該從急診室開始實施！,二級預防應該從急診室開始實施！,中國缺血性腦梗死和TIA二級預防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154－160,概述,腦梗死二級預防的關鍵在于對腦梗死病因的診斷及危險因素的認識，醫(yī)生應充分利

11、用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學證據(jù)的檢查手段，對患者進行全面的風險評估及病因診斷，針對不同病因，并根據(jù)危險因素的多寡和嚴重程度，對不同復發(fā)風險的患者進行分層，制定出具有針對性的個體化的治療方案。,二級預防—策略及六要素,策略尋找和去除危險因素抗栓治療（心源性：抗凝劑；非心源性：抗血小板）六要素三大基石：抗血小板、他汀、降壓三個理念：分層、長期、依從指南,缺血性梗死／TIA二級預防策略-抗栓治療,二級預防-抗栓治療（非心源性）,,,抗血小板

12、藥物的選擇 基于危險因素的風險分層評估: Essen評分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,3分可作為更高危的分界線,其他評分系統(tǒng),二級預防抗栓治

13、療,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN?3分的高?；颊?，預防梗死再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性梗死患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亞組6431位梗死患者，ESSEN評分>6的梗死極高?；颊弑壤^低(僅9

14、6位患者，占1.4%)，未納入,★,梗死事件率/年(%),2010中國缺血性梗死/TIA二級預防指南推薦意見,IA,對于非心源性栓塞性缺血性梗死或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性梗死/TIA復發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著不推薦常規(guī)應用雙重

15、抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性梗死/TIA的抗栓治療,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組指南寫作組，2010中國缺血性梗死/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經(jīng)病學雜志 2010；43（2）：1－7,二級預防-血壓,推薦意見：(1)對于缺血性腦梗死和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦梗死和其他血管事件

16、復發(fā)的風險(I級推薦，A級證據(jù))。在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140mmHg，理想應達到≤130／80mm Hg(II級推薦，B級證據(jù))。(2)降壓治療預防腦梗死和TIA復發(fā)的益處主要來自于降壓本身(I級推薦，A級證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應個體化。,梗死和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2010,積極平穩(wěn)控制過高的血壓防

17、止降壓過低、過快嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進行，避免導致腦缺血個體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護采用長效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦梗死患者血壓調控的處理原則,中國腦血管病防治指南2007：61,29,,梗死二級預防中降壓藥物分層選擇,嚴重腦供血 動脈狹窄,非低灌注 事件,,,低灌注 事件,2010 中國《缺血性梗死和TIA二級預防指南》血脂--

18、--分層診治和目標,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,,動脈粥樣硬化人群,LDL-C>100mg/dl者使用具有強化降脂效果的他汀,LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL,缺血性梗死,,,,,,大動脈粥樣硬化,小動脈閉塞,心源性栓塞,其他原因或原因不明,參照ATPIII,,有,2,,,,,,是否有其他AS證據(jù),,1,無,2011 AHA/ASA《缺血性梗死和TIA二級預防指南》血脂---

19、-診治標準和流程,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,首先進行分型,,尋找其他AS證據(jù),,二級預防—血糖,推薦意見：(1)糖尿病血糖控制的靶目標為HbAc<6．5％，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害(增加病死率，l級推薦，A級證據(jù))。(2)糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130／80 mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受

20、體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯(I級推薦，A級證據(jù))。在嚴格控制血糖、血壓的基礎上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦梗死的風險(I級推薦，A級證據(jù))。,二級預防-大動脈粥樣硬化性腦梗死非藥物治療,頸動脈內膜剝脫術顱內外動脈狹窄血管內治療：頸動脈血管成形及支架植入術,特殊情況下腦梗死二級預防治療,動脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥,世界梗死日宣言2004年6月24日,溫哥華確保將現(xiàn)有的知識付諸實踐,預防是最值得去做的，但是預防