胎盤植入的超聲表現(xiàn)

1、胎盤植入的超聲表現(xiàn),前言,胎盤植入是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。近年來(lái)，胎盤植入的發(fā)生率已高達(dá) 2‰，較以往升高約 20 倍。超聲作為妊娠期最重要的檢查方式，對(duì)胎盤植入的臨床處理具有非常關(guān)鍵的作用。,定義,我們知道，孕囊著床后，種植于子宮蛻膜內(nèi)，作為最主要獲取營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的胎盤其本質(zhì)是絨毛膜，確切的說(shuō)，是致密絨毛膜。胎盤與蛻膜之間的關(guān)系，可以形容為「兩手交叉」，一只手為胎盤的致密絨毛，一

2、只手為子宮蛻膜，雖然看似緊密，其實(shí)兩者并未真正合為一體。因此，在分娩的最后階段，胎盤可以輕松從子宮上剝離下來(lái)。 而胎盤植入，就是對(duì)這種雙手交叉關(guān)系的破壞，兩者不再是緊密但不合體，而變成了緊密合體。胎盤植入的確切定位為：胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，也就是說(shuō)，胎盤絨毛已經(jīng)不僅局限于蛻膜層，而是扎根進(jìn)入了蛻膜深層的肌層內(nèi)，甚至更遠(yuǎn)。,根據(jù)侵入肌層的程度，胎盤植入分為 3 種類型，包括胎盤粘連（placenta accreta，侵入

3、子宮淺肌層）、胎盤植入（placenta increta，侵入子宮深肌層）和穿透性胎盤植入（placenta percreta，穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官）。 圖 示分別顯示正常胎盤、胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入,病因及高危因素,從很多方面講，胎盤的絨毛就像植物的根，起著固定和傳遞營(yíng)養(yǎng)的作用。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充足時(shí)，淺淺的根就可以滿足要求，而若營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)匱乏時(shí)，根就不得不扎得過(guò)深過(guò)長(zhǎng)以尋找給養(yǎng)，這，就是胎盤

4、植入形成的最主要原因。 胎盤植入多發(fā)生于子宮前壁下段，常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。既往剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤是最常見(jiàn)的高危因素，其他還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等。胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤相關(guān)，有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率遠(yuǎn)比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者高。,臨床表現(xiàn),分娩前，胎盤植入患者的臨床癥狀和體征并不明顯，合并前置胎盤時(shí)可表現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如

5、產(chǎn)前反復(fù)、無(wú)痛性陰道流血等。分娩后，主要表現(xiàn)包括：胎盤娩出不完整；胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整；胎兒娩出后超過(guò) 30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血；行徒手取胎盤時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無(wú)縫隙。,超聲表現(xiàn),直接征象  胎盤植入的超聲特征主要體現(xiàn)在胎盤與子宮肌層的關(guān)系以及因此而導(dǎo)致的繼發(fā)性改變。若要能充分領(lǐng)會(huì)超聲表現(xiàn)，首先我們來(lái)看一下正常的胎盤和子宮肌層的關(guān)系。,圖所示為不同位置的胎

6、盤與子宮肌層的正常關(guān)系，表現(xiàn)為稍高回聲的胎盤與略低回聲的肌層之間具有清晰明確的分界，且分界線規(guī)則平滑。,當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，兩者間失去清晰規(guī)則邊界，子宮肌層的低回聲變?。ǎ? mm）、消失或者雜亂交錯(cuò),但是，然而，這里需要多個(gè)轉(zhuǎn)折詞，在實(shí)際的超聲診斷中，并不能僅根據(jù)這個(gè)征象來(lái)確定或排除胎盤植入，因?yàn)樘ケP后壁和子宮肌層之間的這種相互關(guān)系受多種因素的影響，比如胎盤位于子宮前壁時(shí)往往無(wú)法清晰顯示，而位于子宮后壁時(shí)若位置過(guò)深或受胎兒遮擋也顯示不清

7、。據(jù)報(bào)道，僅憑該征象診斷胎盤植入的敏感性和特異性僅有 50% 略強(qiáng)，而假陽(yáng)性率則超過(guò) 20%。,對(duì)于重度的胎盤植入，即穿透性胎盤植入，若胎盤位于前壁時(shí)，則其表現(xiàn)主要集中在子宮 - 膀胱交界處。正常情況下，子宮漿膜面與膀胱之間的分界清晰、明確、連續(xù)、纖細(xì)、光滑，而且無(wú)血流信號(hào)分布。,穿透性胎盤植入累及此處時(shí)，則該線樣分界可增厚、模糊、中斷不連續(xù)，而且可見(jiàn)血流信號(hào),彩色多普勒（B）超聲顯示完全性前置胎盤合并穿透性胎盤植入時(shí)子宮漿膜與膀胱間的

8、分界線明顯不規(guī)則增厚，可見(jiàn)豐富血流信號(hào)分布,間接征象,胎盤植入時(shí)，胎盤本身也發(fā)生改變，主要表現(xiàn)在厚度增加，其內(nèi)的血池異常增多，表現(xiàn)為胎盤內(nèi)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)。若能仔細(xì)分辨，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)翻滾，此征象有多種比喻名稱，如「云霧征」、「沸水征」、「漩渦征」、「干奶酪征」等。 異常血池形成的原因是由于子宮肌層內(nèi)小動(dòng)脈為胎盤侵蝕破壞，動(dòng)脈血流直接向沖擊進(jìn)入胎盤血池滾動(dòng)而成。然而，由于血池內(nèi)血流流速緩慢，CDFI 通常無(wú)法

9、顯示血流信號(hào)分布。,胎盤植入時(shí)胎盤內(nèi)異常增多的血池（箭頭），類似干奶酪表現(xiàn)。有資料顯示，若胎盤內(nèi)血池?cái)?shù)量超過(guò) 4 個(gè)，其診斷胎盤植入具有高敏感性和低假陽(yáng)性。然而，并非所有的胎盤植入都表現(xiàn)有血池異常增多。,結(jié)論,隨著近年來(lái)剖腹產(chǎn)率的飆升，胎盤植入的發(fā)生比例也日漸增多，然而產(chǎn)前超聲確診胎盤植入仍有難度。對(duì)于具有高危因素的產(chǎn)婦，如既往剖腹產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、胎盤植入史、存在前置胎盤等，應(yīng)在超聲檢查時(shí)想到可能合并的胎盤植入，并結(jié)合胎盤植入的超聲

10、特征，進(jìn)行細(xì)致掃查予以明確或排除診斷。,參考文獻(xiàn),郭萬(wàn)學(xué)主編.   超聲醫(yī)學(xué). 6 版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2011erkley and Abuhamad. Sonography for Diagnosis of Placenta Accreta. J Ultrasound Med  2013; 32:1345–1350中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組：中國(guó)《胎盤植入診