胎盤植入患者大量輸血策略

1、胎盤植入患者的大量輸血策略,1,,概要,2,,大量輸血定義及目標,3,,輸血前的準備于評估,4,,胎盤植入患者輸血策略,5,,輸血處理流程,概要,胎盤植入的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加呈平行增長趨勢。胎盤植入是造成嚴重產(chǎn)后出血的主要因素之一，據(jù)報道，胎盤植入尤其是胎盤位于子宮前壁瘢痕部位的患者平均出血量為3 000～5 000 ml，其中約有90%需要輸血，有40%的患者輸血超過10 U紅細胞懸液。輸血是嚴重產(chǎn)后出血中降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要

2、手段。,概要,胎盤植入——是指胎盤絨毛因子宮底蛻膜發(fā)育不良或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷而侵入子宮肌層導致的一種異常胎盤附著，一般包括部分植入、完全植入和穿透子宮肌層3種情況并發(fā)癥——臨床上胎盤植入常常會導致產(chǎn)時胎盤剝離困難、產(chǎn)后大出血，進而導致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC）、膀胱及腸道損傷、子宮切除、成人呼吸窘迫綜合征、急性輸血反應、電解質(zhì)紊亂和腎衰等。,概要,高危因素——

3、孕婦高齡、多產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除史、過度刮宮所致宮腔粘連、熱消融及子宮動脈栓塞史等近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率呈平行增長趨勢，但目前缺乏準確的數(shù)據(jù)，國外有報道其發(fā)生率為0.4%。目前認為胎盤植入最重要的高危因素為兇險型前置胎盤,概要,胎盤植入造成的產(chǎn)后出血并不少見，據(jù)報道胎盤植入尤其是胎盤位于子宮前壁瘢痕部位的患者平均出血量約為3 000～5 000 ml。處理產(chǎn)后出血，現(xiàn)常用的方法有：使用縮宮素、子宮按摩及

4、按壓、及各種改良子宮縫合術(shù)、宮腔填塞、水囊壓迫、盆腔動脈結(jié)扎、血管栓塞、髂總或髂內(nèi)動脈及腹主動脈預防性球囊阻斷術(shù)等,概要,據(jù)報道，胎盤植入孕產(chǎn)婦死亡率高達7%，約有90%的胎盤植入患者需要輸血，有40%輸血超過10 U紅細胞懸液，可見輸血在搶救胎盤植入造成的產(chǎn)后出血中是至關(guān)重要的。但是大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒以及低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，造成接受大量輸血患者的死亡率亦較高。因此，合理、及時和充足的大量輸血，對降低胎盤植入患者的死亡率

5、具有重要意義。,大量輸血,大量輸血定義：成人患者在24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液≥18 U（1 U紅細胞懸液為200 ml全血制備，下同），或者24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液≥0.3 U/kg。,大量輸血,1.宏觀目標：（1）通過恢復血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；（2）止血；（3）合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等,大量輸血,2.具體目標：英國《大出血輸血指南（2006）》提出：大出血搶救的主要目標包括：（1）維持血紅蛋白

6、水平在80 g/L以上；（2）血小板計數(shù)在75×109/L以上；（3）凝血酶原時間(prothrombin time，PT) 低于參考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶時間(active partial thromboplastin time，APTT)低于參考值的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0 g/L以上；（5）防治DIC,大量輸血,2.具體目標：我國《大量輸血指導方案（推薦稿）（2012）》指出的輸血

7、目標除了維持血紅蛋白水平在70 g/L以上，其余目標與英國指南相同。但是對于產(chǎn)科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量，且胎盤植入患者止血困難，因此我們建議在血紅蛋白水平<100 g/L，仍有活動性出血時，就應及時進行輸血治療。,大量輸血前的準備于評估,（一）術(shù)前準備1.醫(yī)療團隊： 胎盤植入患者需要多學科與個性化的醫(yī)療服務，包括產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生（盆腔外科醫(yī)生）、麻醉科醫(yī)生、介入治療醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、血

8、液科醫(yī) 生、檢驗科醫(yī)生及護理團隊，多科會診，制定詳細的手術(shù)方案，以減少術(shù)中失血、術(shù)后出血。,大量輸血前的準備于評估,（一）術(shù)前準備2.醫(yī)患溝通和分娩時機確定盡早與患者及家屬進行溝通，根據(jù)病情選擇合適的分娩方式和手術(shù)時間，醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括：子宮切除的可能性，產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的風險及患者死亡的可能。計劃性分娩是良好預后的保證，因為急診分娩可能會造成更多的出血和死亡?！睹绹鴭D產(chǎn)科醫(yī)師學會胎盤植入共識（2012）》指出，分娩時機應該根據(jù)產(chǎn)婦

9、和胎兒的綜合情況個性化選擇，由產(chǎn)婦、產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生共同討論決定，建議＞34周、胎肺成熟后進行計劃性分娩。我國《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》中指出，前置胎盤合并胎盤植入無癥狀者推薦36周后行計劃性剖宮產(chǎn)，伴有反復流血癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠。,大量輸血前的準備于評估,（一）術(shù)前準備3.醫(yī)院相關(guān)部門有效溝通和準備（1）產(chǎn)科醫(yī)師充分備血，常規(guī)配紅細胞懸液6～10 U，并通知血庫準備新鮮冰凍血漿（fresh fr

10、ozen plasma, FFP）800～1 000 ml，保證第一時間提供配合性血液成分（2）產(chǎn)科醫(yī)生盡早通知檢驗科工作人員作相應的血液檢測并實時監(jiān)測，包括術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血功能，血液生化等，及時了解凝血功能情況，結(jié)合臨床情況對擬輸注的血液成分及血液制品作相應調(diào)整。,大量輸血前的準備于評估,（二）術(shù)中出血評估常用的估計失血量的方法有：（1）容積法、稱重法、面積法；（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)法；（3）休克指數(shù)法；

11、（4）血紅蛋白量測定法等,大量輸血前的準備于評估,（二）術(shù)中出血的評估容積法應注意羊水吸引前后及時更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測量不準確，另外此法仍可能遺漏紗布上的血液。稱重法較準確，但只有一部分出血可以稱重。面積法需注意所用的布類質(zhì)地、厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但只有失血量＞15%才會有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法血紅蛋白每下降10 g/L，失血約

12、400～500 ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反應實際出血量。任何單一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評估失血情況，及時合理復蘇、輸血治療。,大量輸血前的準備于評估,（二）術(shù)中出血的評估容積法應注意羊水吸引前后及時更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測量不準確，另外此法仍可能遺漏紗布上的血液。稱重法較準確，但只有一部分出血可以稱重。面積法需注意所用的布類質(zhì)地

13、、厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但只有失血量＞15%才會有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法血紅蛋白每下降10 g/L，失血約400～500 ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反應實際出血量。任何單一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量[15]，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評估失血情況，及時合理復蘇、輸血治療。,大量輸血前的準備于評估,（三）血庫及實驗室檢查準備

14、1.血庫：ABO血型正反定型，Rh(D)血型鑒定，抗體篩查和交叉配血。2.檢驗科：專人負責產(chǎn)科危急病患，實時監(jiān)測胎盤植入患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血氣分析及生化等情況。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)、血細胞比容及血小板計數(shù)；凝血常規(guī)：血漿PT，國際標準化比值，血漿APTT，凝血酶時間，纖維蛋白原，必要時檢測降解產(chǎn)物，血漿D-二聚體。,大量輸血前的準備于評估,（三）血庫及實驗室檢查準備3.實驗室檢測頻率：（1）連續(xù)輸注紅細胞懸液15

15、～18 U，或輸注紅細胞懸液0.3 U/kg體重時，應立即檢測血小板計數(shù)（2）當輸血量1～1.5倍于患者血容量時，應每隔1～2 h檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血氣相關(guān)項目，以準確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；（3）手術(shù)過程中，當輸液輸血量達到患者1倍血容量時，應檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)，特別注意血小板計數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。,胎盤植入患者的大量輸血策略,胎盤植入造成患者急性大量失血，復蘇治療主要包括液體替代和成分輸血

16、治療兩個方面復蘇治療的關(guān)鍵在于容量復蘇，恢復組織器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克復蘇治療的目標：1.達到2 個“100”，即收縮壓>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，心率30 ml/h，血細胞比容>30%,胎盤植入患者的大量輸血策略,失血初期，積極止血的同時應進行液體替代治療，選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2∶1（或3∶1）；晶體液以平衡鹽液為好。當失血量達到血容量的30

17、%時，或血紅蛋白＜70 g/L時，或血紅蛋白為70～100 g/L仍有活動性出血時，開始進行成分輸血，首先輸注紅細胞懸液，輸入4 U紅細胞懸液后可考慮輸注FFP，且FFP與紅細胞懸液比例為1∶1，當血小板計數(shù)＜75×109/L時，如需繼續(xù)輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板，血小板計數(shù)＜50×109/L時，必須輸注血小板。推薦使用紅細胞懸液、FFP、血小板懸液的比例為1∶1∶1。當大量失血致DIC且纖維蛋白原＜1

18、g/L時，輸注冷沉淀。,胎盤植入患者的大量輸血策略,（一）液體替代治療1.失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2∶1（或3∶1）；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會《產(chǎn)后出血指南（2009）》建議當失血達500 ml時即需液體替代治療，當失血達到1 000 ml時，在輸血前最多快速予2 000 ml晶體液，輸注完畢若血液還未送到，最多輸注1 500 ml膠體液。

19、《WHO產(chǎn)后出血指南（2012）》建議將等滲晶體液作為產(chǎn)后出血容量復蘇首選，而非膠體液,胎盤植入患者的大量輸血策略,（一）液體替代治療2.保持體溫：低體溫將增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風險，復蘇的同時注意給患者保溫，將液體、血液加溫后再輸入。,胎盤植入患者的大量輸血策略,（二）成分輸血治療可供大量輸血的常用血液制品有：紅細胞懸液、FFP、血小板懸液（機采血小板懸液和手工采血小板懸液）、冷沉淀及重組活化因子VII各種血液成分

20、制品的單位：國內(nèi)將來源于200 ml全血的血液制品定為1 U1 U 紅細胞懸液容量為200 ml，取自200 ml全血1 U血漿為100 ml，取自200 ml全血1 U血小板相當200 ml全血中的血小板數(shù)量1個治療量血小板為10～12 U，相當于2 000～2 400 ml全血中的血小板1 U 冷沉淀相當于200 ml 全血中的纖維蛋白原,胎盤植入患者的大量輸血策略,（二）成分輸血治療1.紅

21、細胞懸液紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，而非用于擴容，紅細胞通過血小板邊緣化利于止血。當患者失血量達到自身血容量的30%～40%時考慮輸注紅細胞懸液，失血量＞40%血容量時應立即輸注，否則生命受到威脅。失血量的評估往往不準確，還需結(jié)合患者的血紅蛋白水平。當患者的血紅蛋白＞100 g/L時不考慮輸注，血紅蛋白＜70 g/L時應考慮輸注，血紅蛋白為70～100 g/L，應根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況，如心率、血壓、肺毛細血管楔壓

22、、心輸出量等決定是否輸注，如有活動性出血，應輸注。對心肺功能良好的患者，血紅蛋白維持在80～100 g /L，或血細胞比容維持在28%～30%即可。血紅蛋白與血細胞比容應每1～2 h檢驗1次,胎盤植入患者的大量輸血策略,（二）成分輸血治療2.FFP：FFP的主要作用是補充凝血因子和擴充血容量，在大出血時預防凝血因子稀釋。當PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）輸注紅細胞懸液4 U后，應加輸FFP，并且FFP與紅細胞懸液比例為1∶1

23、（或1∶2）。FFP輸注量按15～30 ml/kg輸注可降低患者死亡率；在24～72 h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細胞懸液輸注量，即 FFP與紅細胞懸液比例為1∶1（或1∶2）。國外推薦FFP輸注量為10～15 ml/kg，根據(jù)患者病情、實驗室檢查情況進行調(diào)整。凝血功能檢測應根據(jù)情況1～2 h檢測1次。,胎盤植入患者的大量輸血策略,（二）成分輸血治療3.血小板懸液：血小板的主要作用是止血目前的共識是急性出血患者血小板計數(shù)＜

24、50×109/L時輸注血小板。對于大量輸血的患者，當血小板計數(shù)＜50×109/L時，預計輸注紅細胞懸液量已達患者2倍的血容量，對活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應或無效者，通常將血小板=75×109/L視作安全閾值，當血小板計數(shù)＜75×109/L時，如需繼續(xù)輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板，血小板計數(shù)＜50×109/L時，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細胞懸液＞18 U時應輸注血

25、小板懸液以維持血小板＞75×109/L(未獲得實驗室數(shù)據(jù)情況下)。早期輸注高比例的FFP、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細胞懸液的輸注量，推薦使用紅細胞懸液與FFP和血小板懸液的比例為1∶1∶1。血小板稀釋性減少是大量輸血導致凝血功能障礙的主要原因，每1～2 h應檢測1次血小板，同時要求血庫提供足量的血小板以達到有效的劑量。,胎盤植入患者的大量輸血策略,（二）成分輸血治療4.冷沉淀：冷沉淀的主要作用是糾正纖維蛋白

26、原和FVIII、vW因子缺乏，治療嚴重出血。大量失血致DIC且纖維蛋白原＜1 g/L時輸注冷沉淀。冷沉淀1 U含纖維蛋白原150～250 mg及FVIII 80～100 U，應根據(jù)患者的實驗室指標補充。,胎盤植入患者的大量輸血策略,（二）成分輸血治療5.FVIIa：FVIIa主要作用是結(jié)合血小板，調(diào)節(jié)凝血過程，促進凝血。當失血量＞300 ml/h，無肝素和華法林作用，已輸注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困難應考慮輸注rFVIIa

27、。輸注rFVIIa現(xiàn)無標準用量，30~90 mcg/kg不等，如果輸注2～3 h后仍繼續(xù)出血，需要再次輸注。值得注意的是rFVIIa輸注容易造成血栓。,胎盤植入患者大量輸血處理流程,目前關(guān)于胎盤植入患者大量輸血沒有統(tǒng)一的處理流程，我們根據(jù)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《產(chǎn)后出血預防與處理指南（草稿）（2009）》、大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組《大量輸血指導方案（推薦稿）（2012）》、《美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會胎盤植入共識（2012）》、英國皇家婦

28、產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會《產(chǎn)后出血指南（2009）》、英國血液雜志《大出血輸血指南（2006）》、《WHO產(chǎn)后出血指南（2012）》等總結(jié)如下。,總結(jié),總而言之，胎盤植入易造成嚴重的產(chǎn)科出血，且子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡率較高。產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中，應重視胎盤植入的診斷、管理及治療，多學科綜合管理，做好充分的術(shù)前、術(shù)中準備，避免致死性大出血發(fā)生，同時掌握胎盤植入患者的大量輸血策略，合理、規(guī)范的輸血治療，降低子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率。,,,,,胎盤植入易造