大量輸血指導方案

1、大量輸血指導方案 （推薦稿）,楊江存,全國大量輸血協(xié)作組,陜西省人民醫(yī)院輸血科,目 錄,研究過程大量輸血指導方案部分調研結果體外延伸研究,目前我國大量輸血無具體的實施方案；沒有統(tǒng)一確認的輸血過程檢測指標進行指導成分輸血；許多醫(yī)院輸血過程中、輸血后不做監(jiān)測，數(shù)據(jù)不完整；憑醫(yī)生個人經(jīng)驗進行；臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導致并發(fā)癥；臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象。,目前我國大量輸血的現(xiàn)

2、狀,我國:2000年《臨床輸血技術規(guī)范》制訂了手術及創(chuàng)傷輸血指南： 規(guī)定了紅細胞(Hb＜60g/L或Hct ＜ 0.2時可考慮輸注）；血小板（血小板計數(shù)＜ 5x109/L時立即輸注）；新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注）；全血（內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀）；其他：洗滌紅細胞、普通血漿、冷沉淀等；沒有大量輸血的指導方案。,國內外在大量輸血過程中采取的方

3、案,1.英國的方案：2000年英國已建立了大量輸血指導方案，2006年進行了修訂。Guidelines on the management of massive blood loss （British Journal of Haematology, 135, 634–641）大量輸血定義： 24小時內輸血量相當于病人一個循環(huán)量。 對嚴重情況，3小時內失血50%或失血速度150ml/min。從指南制定的背景（定義

4、、目標、組織管理）、復容、科學研究、血液成分治療（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、藥物治療、DIC、大量輸血危險、病人生存等方面進行規(guī)定。提出了：Hb和Hct、血小板、凝血因子要頻繁檢測，決定血液成份的輸注。,美國制訂了圍手術期的輸血方案Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2

5、006; 105:198–208）美國麻醉協(xié)會制定，沒有對大量失血病人的輸血指征進行充分的界定。此指南的焦點：主要應用外科手術病人和因有創(chuàng)操作而有失血預期發(fā)生的情況，排出了冠脈搭橋和心臟手術、產(chǎn)科情況、器官移植、較大非心臟手術、有預知的血凝障礙病人手術、危急病人和不需輸血病人）,大量輸血指導方案形成,現(xiàn)狀分析（迫切性）國內外文獻檢索與復習我國臨床用血相關法律文件草擬方案初稿-供討論（詢證了各醫(yī)院臨床麻醉醫(yī)生的建議）初稿達成一致

6、：定稿推薦給醫(yī)院、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部，能否作為制定國家指導方案的基礎。,,,,,,,大量輸血指導方案內容,前言大量輸血定義大量輸血術前準備與評估實驗室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風險其他附表說明,大量輸血定義,大量輸血是指在24小時內輸注紅細胞大于或等于18單位（成人）; 或24小時內輸注紅細胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。大量輸血是指在24小時內輸血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量約占體重的7%（兒童約占

7、體重的8-9%）；,通過恢復血容量和糾正貧血，維持組織灌注和氧供；通過治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病、阻止出血；合理應用血液成分糾正凝血障礙。,大量輸血治療目標,實驗室檢查,檢測項目輸血科：ABO血型鑒定、Rh（D）定型、抗體篩查、交叉配血，TEG.檢驗科：血常規(guī)（RBC、Hct、Plts）,常規(guī)血凝實驗（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血氣，必要時檢測FDP、D –dimer。,實驗檢測頻率輸血紅細胞15單位后開始檢查

8、血常規(guī)，注意血小板計數(shù)變化。手術過程中，每輸液輸血更換一個血容量時監(jiān)測一次血常規(guī)、血凝指標。抗凝治療或每一次干預治療后監(jiān)測血凝指標，指導臨床進行有效血液成分輸注。,實驗室檢查,當輸血量大于等于1-1.5個血容量后，對傳統(tǒng)的血凝實驗及血氣要根據(jù)患者病情每隔1-2小時進行監(jiān)測，準確反映患者體內情況，隨時修正治療方案。有條件的醫(yī)院應用血栓彈力圖（TEG）能更迅速的提供凝血分析結果和血小板計數(shù)，指導成分治療。,實驗室檢查,血容量恢復,維持

9、組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要務，防止發(fā)生因血容量不足而進一步導致的致命性的多器官衰竭。液體復蘇時推薦建立快速有效的靜脈通路。,在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血控制之前進行控制血壓復蘇（血壓保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因為出血不止的患者輸入過多的晶體液會進一步增加出血和患者的死亡率。低體溫增加了器官衰竭和凝血障礙的風險性，因此患者復蘇的同時注意患者保溫

10、及液體血液加溫后輸入.,血容量恢復,血液成分治療,創(chuàng)傷患者接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高患者的生存率，且降低RBC的輸注量。激進的成分輸血比例甚至達到RBCs：FFP ：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時盡早給予，無需等待實驗室檢查和輸入超過人體一個血容量時再輸注血漿和血小板。,大量輸血提供的血液制品為：紅細胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白原

11、制劑、冷沉淀、rFⅦ）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應在紅細胞輸注12小時內更換輸血器及輸血小板之前更換（血小板輸注采用新的輸血器）。,血液成分治療,,懸浮紅細胞（pRBC）作用：紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，但它不用于擴容。紅細胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時紅細胞及時輸注至關重要。,,輸注時機： 紅細胞輸注多在失血30%時進行，失血量超過40%要立即輸血，否則生命受到威脅。 Hb>100g/L時很少

12、輸入紅細胞，但當<70g/L時幾乎常常用，Hb中間水平的是否用紅細胞應根據(jù)病人的危險程度及并發(fā)癥決定。我們的實驗數(shù)據(jù)表明，大量輸血時，Hb基本維持在70g/L左右,Hct在0.28-0.3左右,懸浮紅細胞（pRBC）,,紅細胞輸注量： 大量輸血時，對心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100 g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。實驗室檢測： 血紅蛋白與紅細胞壓積應頻繁測定，但是在緊急狀態(tài)紅細胞血紅蛋白水平

13、是難以反應失血狀態(tài)的。通常情況下失血常常估計不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血。,懸浮紅細胞（pRBC）,,新鮮冰凍血漿（FFP）,作用 新鮮冰凍血漿主要用于：多種凝血因子缺乏，急性活動性出血及嚴重創(chuàng)傷；大出血時預防凝血因子稀釋；抗華法令治療；糾正已知的凝血因子缺乏。應用時機 大量輸血時，為降低患者死亡率，對輸血超過3-5個單位紅細胞懸液時早期應用。輸注紅細胞懸液4u~10u，加輸注新鮮冰凍血漿， 且RBC

14、s:FFP 比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值為1.5:1；24小時內，輸注紅細胞總量：血漿總量為1:1~2:1。,,血漿的用量美國麻醉學會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,實驗室檢測：凝血功能的頻

15、繁檢測至關重要。大量輸血時，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點是1.0g/L大約失血150%。接著其他凝血因子活性降至25%時大約失血200%。當APTT和PT延長至正常值1.5倍時增加了臨床凝血障礙的風險。血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估凝血狀態(tài)，因此TEG的應用已被最近的國際方案優(yōu)先推薦。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,血小板懸液（PCs）,作用：止血。應用

16、時機：預防性的血小板輸注：專家一致意見，血小板的數(shù)量在急性出血的病人不能低于50×109/L。50×109/L這一血小板數(shù)值也可以預期大約2倍的血容量通過液體或者紅細胞進行了置換。但存在明顯的個體差異，有些患者血小板數(shù)量在75×109/L時出現(xiàn)持續(xù)出血，因此應該規(guī)定一個安全邊界以確保血小板水平不低于這個關鍵性的止血點（中樞神經(jīng)損傷建議維持在100×109/L以上）；治療性的血小板輸注：活動性出血

17、壓迫止血和電凝止血無反應或無效者。,,血小板計數(shù)為75×109/L時作為血小板安全邊界關鍵性的止血點。當實驗室數(shù)據(jù)提示血小板計數(shù)＜75×109/L時，如繼續(xù)輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板；血小板計數(shù)＜50×109/L時，必須血小板干預輸注。大量輸血，紅細胞輸注大于18單位時應該輸注血小板懸液以維持血小板的安全邊界止血點（實驗室數(shù)據(jù)未提供）,血小板懸液（PCs）,,血小板用量： 現(xiàn)代止血復蘇程序

18、，它著眼于早期凝血功能障礙的糾正與改善患者生存率，早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生存率，且降低RBCs的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP :血小板的比例為1:1:1（紅細胞懸液為200ml全血制備，1u血漿為100ml,1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備，而機采血小板懸液為10u)。,血小板懸液（PCs）,,實驗室檢測： 血小板稀釋性減少為大量輸血導致凝血功能障礙的主要原因，頻繁檢測血常規(guī)血小板數(shù)值，同時要

19、求（請求）血液中心能提供足量的血小板以達到有效的數(shù)量。,血小板懸液（PCs）,,冷沉淀(Cryoprecipitate)重組活化VII因子（rFVIIa）,主要作用：糾正纖維蛋白原和Ⅷ因子缺乏，如纖維蛋白原濃度＞150mg/dl時不必輸注冷沉淀。應用時機：有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度＜80-100mg/dl者；大量輸血發(fā)生微血管出血病人；先天性纖維蛋白原缺乏者；血友病A及血管性血友病（von Willebrand）出血的病人。

20、用量：每單位冷沉淀含150-250mg纖維蛋白原及Ⅷ因子80-100u，可根據(jù)實驗室指標補充冷沉淀。,,大量輸血不良事件及風險,凝血功能障礙與彌漫性血管內凝血低體溫酸堿代謝紊亂輸血相關急性肺損傷其他大量輸血不良事件,部分研究結果,體外延伸研究（體外血液稀釋，三種血液成分補充）,,紅細胞止血功能研究（TEG、涂片，流式細胞）懸浮紅細胞冷藏保存血小板功能損傷,其他,西北地區(qū)：陜西省人民醫(yī)院 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

21、 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 西安交大第二附屬醫(yī)院 延安大學附屬醫(yī)院 西安市紅會醫(yī)院華南地區(qū)：深圳市人民醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院華東地區(qū)：第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院,研究團隊,華北地區(qū)：山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 河北醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院華中地區(qū)：中南大學湘雅醫(yī)院 鄭州大學第

22、一附屬醫(yī)院東北地區(qū)：中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院西南地區(qū)：第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 成都軍區(qū)總醫(yī)院,研究團隊,,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院熊利澤院長、陜西省人民醫(yī)院普外科王小強主任、麻醉科楊瑞主任、 產(chǎn)科王亞琴主任、心臟外科邵展社主任西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻