teg指導(dǎo)輸血課件

1、合理 有效 輸注成分血制品 ——血栓彈力圖應(yīng)用介紹,“血荒”將長期存在，節(jié)約用血需“精益求精”,全國各地頻發(fā)血荒，科學(xué)指導(dǎo)成份輸血，優(yōu)化輸血方案迫在眉睫。,2,傳統(tǒng)凝血檢測的局限,檢測樣本為血漿，APTT和PT檢測過程中無血細(xì)胞參與 纖維蛋白原測定和血小板計(jì)數(shù)僅反映數(shù)量，未對(duì)功能進(jìn)行測定 不能預(yù)測血栓風(fēng)險(xiǎn) 檢測過程為分段式檢測，不能對(duì)凝血過程進(jìn)行整體評(píng)估,臨床需要有效的檢

2、測手段檢測復(fù)雜的凝血狀態(tài)??！,傳統(tǒng)凝血檢測的局限性：,基礎(chǔ)凝血知識(shí)介紹新的細(xì)胞學(xué)機(jī)制 – 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到血小板的作用,體內(nèi)凝血反應(yīng)是極其復(fù)雜的反應(yīng)過程新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：啟動(dòng)-放大-擴(kuò)增對(duì)原有級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補(bǔ)充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用,4,Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe

3、DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389,傳統(tǒng)凝血檢測的局限,檢測樣本為血漿，APTT和PT檢測過程中無血細(xì)胞

4、參與 纖維蛋白原測定和血小板計(jì)數(shù)僅反映數(shù)量，未對(duì)功能進(jìn)行測定 不能預(yù)測血栓風(fēng)險(xiǎn) 檢測過程為分段式檢測，不能對(duì)凝血過程進(jìn)行整體評(píng)估,臨床需要有效的檢測手段檢測復(fù)雜的凝血狀態(tài)！！,傳統(tǒng)凝血檢測的局限性：,血栓彈力圖檢測（TEG）,TEG是什么？TEG® 5000 血栓彈力圖儀原理,杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測到信息進(jìn)行分析,

5、參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,纖維蛋白溶解,9,TEG 是什么？TEG圖形介紹,,報(bào)告病人和標(biāo)本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)診斷結(jié)論和簽名報(bào)告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 和提示超過范圍的異常,,,,,血栓彈力圖常規(guī)檢測報(bào)告,11,TEG 能做什么？目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途,12,TEG 能做什么？目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途,,TEG 指導(dǎo)

6、成分血輸注管理,13,TEG指導(dǎo)臨床輸血-擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血方案，減少血液制品用量,14,J Card Surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測輸血,114例患者基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血,隨機(jī),前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行CABG的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥術(shù)前血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有出血史使用低分子肝素至手術(shù)當(dāng)天使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天腎功能不全

7、肝功能受損,臨床組當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于100,000/μL時(shí)給輸血小板當(dāng)PT>14s、APTT>1.5倍正常值時(shí)給予FFP在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25 mg；超過150s，給予50mg)決定是否追加魚精蛋白,TEG組R>14mm21mm28mm 4FFPMA7.5% 抑肽酶,TEG減少心外科同種異體用血,Anesth Analg 1999;88

8、:312-9,使用TEG指導(dǎo)合理用血，顯著節(jié)約用血,多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血,美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)輸血指南-2006術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理觀察術(shù)野和凝血功能檢查　麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生都應(yīng)該觀察術(shù)野是否發(fā)生彌漫性微血管出血(凝血功能障礙)。還應(yīng)觀察吸引罐、手術(shù)紗布和引流量。凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖

9、、D-二聚體和凝血酶時(shí)間。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)圍手術(shù)期輸血指南-2007年凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。,多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血,英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)血小板輸注指南-2008CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008T

10、EG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG算法，可以減少血和血制品的使用英國輸血及麻醉師大出血管理指南-2010 處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行TEG檢測如能進(jìn)行全血床旁檢測，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行TEG檢測，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對(duì)于纖溶亢進(jìn)可以使用TEG進(jìn)行檢測,多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010年）診斷和監(jiān)測失血程度 監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括工NR 、AP T 、纖維蛋

11、白原和血小板計(jì)數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以工N-R 和APT 來指導(dǎo)止血治療。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理 如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C),ACCF/AHA Guideline U

12、pdate,AAGBI Guideline 2010,Immediate actions in dealing with a patient with massive haemorrhage If available, undertake near-patient testing e.g. TEG or ROTEM.Antifibrinolytics Accelerated fibrinolysis can be iden

13、tified by laboratory assay of d-dimers or fibrin degradation products, or by use of coagulation monitors such as TEG or ROTEM.,20,Anaesthesia, 2010, 65, pages 1153–1161,Interpretation of laboratory tests PT: Correc

14、ting PT to within 1.5 of normal may not be an appropriate target in many situations. INR: is not an appropriate test in massive haemorrhage. aPTT: Correcting to 1.5 times normal is not necessarily an appropriate str

15、ategy because haemostatic failure may already be significant at this level. If whole blood point of care testing is used, a protocol for blood product usage based on thromboelastogram (TEG ?ROTEM) results should be a

16、greed in advance.,21,Anaesthesia, 2010, 65, pages 1153–1161,AAGBI Guideline 2010,EACTS Audit and Guidelines Committee 2008,22,,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 73—92,Updated European guideline 2010

17、,23,Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52,,24,Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52,Updated European guideline 2010,,,25,2010,臨床病例,臨床申請(qǐng)200mL血漿輸注TEG檢測：凝血功能正常，建議臨床醫(yī)生重新評(píng)估患者凝血功能,臨床病例,臨床申請(qǐng)400mL血漿輸注TEG檢測：血小板不足或功能低

18、下，建議臨床結(jié)合臨床狀況輸注血小板,臨床病例,臨床申請(qǐng)200mL血漿輸注TEG檢測：凝血活性高，建議結(jié)合臨床進(jìn)行抗凝治療,CABG病例指導(dǎo)成份輸血案例,患者由于血小板功能低下，術(shù)后輸注魚精蛋白后出現(xiàn)少量滲血臨床醫(yī)生根據(jù)TEG所測MA值降低，遂給予1單位的血小板 患者滲血緩解,29,CABG病例避免不必要的輸血,使用魚精蛋白后患者有少量滲血正常情況下輸注2單位的血小板 – 本案沒有輸注沒有輸注血小板的原因是TEG檢測MA值為53

19、.7，血小板功能處于正常低限等待一段時(shí)間后患者不再滲血,30,,TEG 診斷纖溶亢進(jìn),31,TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因----一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷,患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個(gè)單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常術(shù)中失血1000ml，給予2個(gè)單位懸紅液,32,Anaest

20、h Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷,術(shù)前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測TEG：R時(shí)間、K時(shí)間延長、α角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài),33,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶

21、亢進(jìn)的診斷,術(shù)后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進(jìn),34,后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無異常。給予抗纖溶治療,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷,3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常,35,5h后，TEG恢復(fù)正常,Anaesth Intensive Care. 2

22、000 Feb;28(1)77-81,36,TEG 能做什么？目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途,TEG 能做什么？肝素酶杯測試,37,綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K),R 時(shí)間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在,R 時(shí)間 KH < K 提示血樣本中有肝素存在,案例一,4月2日10：30患者出現(xiàn)氣管插管出血，檢測APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525m

23、g?；菊?？為什么還在出血？申請(qǐng)輸血？,38,案例一,行TEG檢測,39,案例一,反復(fù)詢問患者病史，均否認(rèn)肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯檢測和普通杯檢測患者明顯是一位體內(nèi)有肝素殘留的患者,40,案例一,雖然患者沒有明確的肝素/低分子肝素使用病史，醫(yī)生仍然給予了20mg的魚精蛋白；使用后行TEG患者的出血停止。,41,,TEG 判斷術(shù)后患者出血原因,42,TEG 評(píng)估二次手術(shù)幾率,連續(xù)監(jiān)測了2

24、70例手術(shù)后的ICU的患者；通過TEG 檢測發(fā)現(xiàn)其中35例TEG表現(xiàn)為正常圖形，但是持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）均給予再次手術(shù)，其中34例均證實(shí)了確是血管原因的出血。并且證實(shí)：ICU的患者通過TEG檢測為低凝，根據(jù)TEG的輸血建議給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達(dá)到成功止血（外科原因引起的出血除外）。,ISBT Science Series(2007)2, 159–167,案例-手術(shù)原因出血,TEG顯示：

25、血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血凝血因子功能正常，無肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見明顯纖溶亢進(jìn)，排除纖溶亢進(jìn)引起出血。排除vWF因子缺乏后，考慮為外科原因出血。,氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性,,血栓,出血,544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性,46,TEG血小板圖檢測原理,ADP (Adenosine diphosphate) – 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷

26、 (Effient®)噻氯吡啶 (Ticlid®)AA (Arachidonic Acid) – 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林Full (ADP & AA),血小板功能,TEG顯示：血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血凝血因子功能正常，無肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見明顯纖溶亢進(jìn)，排除纖溶亢進(jìn)引起出血。排除vWF因子缺乏。考慮為外科原因出

27、血。,案例一,患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）切除術(shù)后2天,臨床癥狀：手術(shù)切口處出血,TEG檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和,患者，男性，37歲診斷：粘液瘤手術(shù)：粘液瘤術(shù)后4天,臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血,TEG檢測結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測：TEG肝素酶杯檢測,案例二,TEG檢測在圍手術(shù)期術(shù)后應(yīng)用,TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏,輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍血漿,案例二,總