大量輸血現(xiàn)狀及rh陰性血液輸注問題

1、大量輸血研究現(xiàn)狀及Rh陰性患者輸血策略,陜西省人民醫(yī)院輸血科楊江存,立題背景研究方法目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃收集資料展示討論表格,立題背景,一、大量輸血定義,1.目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一而確切的定義 因?yàn)榇罅枯斞c機(jī)體的代償機(jī)能有關(guān)；與輸血的總量有關(guān)；與輸血的速度有關(guān)；與個(gè)體差異有關(guān)。,2.文獻(xiàn)檢索： 檢索文獻(xiàn)情況：外文檢索：Medlin收錄Key words: Massive blood transfusion

2、 結(jié)果：2112篇 綜述：224篇 Free: 205篇 最早文獻(xiàn)：1922年，血液置換—抗體方面 Massive blood transfusion 出現(xiàn)在1949年 Medlin收錄文獻(xiàn)。,Key words: Massive blood + transfusion and guideline 結(jié)果：38篇

3、 綜述：15篇 2010-2000年無國內(nèi)（中文）收錄 Key words：blood transfusion and guideline 綜述：357篇 Key words： Massive blood loss treat and guideline 結(jié)果：43篇 綜述：16篇 全文：4篇,中文檢索CHKD期刊全文數(shù)據(jù)

4、庫1994-2010關(guān)鍵詞：大量輸血 結(jié)果：32篇 最早：徐曉珍,鄧小明.手術(shù)中大量輸血131例臨床分析第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).1996/04 最近：劉燕,陳方祥.329例大量輸血患者成分輸血分析第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所輸血科.重慶醫(yī)學(xué).2009/12,關(guān)鍵詞：大劑量輸血 2條關(guān)鍵詞：大量失血 5條（2003/04-2008/4)篇名+關(guān)鍵詞+摘

5、要：大量輸血 共計(jì)276條,重要文獻(xiàn),Massive Blood TransfusionDr H C Churchill (St Thomas's Hospital, London) 大量輸血：沒有精確的定義，因?yàn)榇罅枯斞c機(jī)體的代償機(jī)能有關(guān)，不但與輸血的總量而且與輸血的速度有關(guān)。本文提出了大量輸血后出現(xiàn)的相關(guān)問題（低Ca++、K+、ph和Pco2、低溫等問題）------

6、------------------------ Section of Anaesthetics Volume 61 July 1968 （Meeting January 5 1968),Coagulation Defects Associated with Massive Blood Transfusions RONALD D. MILER（University of California） 14例戰(zhàn)士（越南戰(zhàn)

7、爭數(shù)據(jù)）輸血大于20單位ACD保存的全血而出現(xiàn)有臨床意義的凝血障礙，并數(shù)據(jù)顯示血小板減少是大量輸血導(dǎo)致凝血障礙的主要原因，因此在輸血大于20單位后預(yù)防出血問題，血小板很重要，提出大量輸血時(shí)，血小板少于50000/mm3時(shí)輸注血小板。------------------------------------Ann. Surg. Nov. 1971Vol. 174 - No. 5 794-801,Fresh Frozen Plasma

8、 Supplement to Massive Red Blood Cell Transfusion DONALD J. MARTIN, M.D (Wayne State University) 用22只狗進(jìn)行動(dòng)物模型（放血—收集分離、血液保存）分兩組，放血后脾切除，休克狀態(tài)，RBC+鹽水；FFP+RBC+鹽水）結(jié)果：FFP對(duì)大出血有促凝血效果，但證據(jù)不充分（數(shù)據(jù)顯示意義不大）----------------------------

9、-----------Ann. Surg. * October 1985,MASSIVE BLOOD TRANSFUSION Patricia E Hewitt (North London Blood Transfusion Centre)大量輸血定義：24小時(shí)內(nèi)輸血量不少病人整個(gè)血容量。提出大量輸血優(yōu)先考慮的問題（血容量的恢復(fù)、凝血問題、組織氧供問題、代謝紊亂的預(yù)防、膠體滲透壓問題等）從紅細(xì)胞輸注Hct0.2、實(shí)驗(yàn)室

10、血型抗篩15分鐘內(nèi)出結(jié)果.當(dāng)1.5陪或2陪血容量時(shí)(50X109/l)—DIC,血小板輸血可以預(yù)防，成人用6-8U血小板懸液控制出血或1u/10kg體重（0.55X1011/u）.血漿不主張用于預(yù)防。同時(shí)對(duì)代謝紊亂的低Ca高K低溫檸檬酸代謝等問題進(jìn)行了綜述）——--------------------------------------------------------------- BMJ VOLUME 300 13

11、 JANUARY 1990,Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2006; 105:198–208）美國麻醉協(xié)會(huì)制定，沒有對(duì)大量失血病人的輸血指征進(jìn)行充分的界定。此指南的焦點(diǎn)：主要應(yīng)用外科手術(shù)病人和因有創(chuàng)操作而有失血預(yù)期發(fā)生的情況，排出了冠脈搭橋和心臟手術(shù)、產(chǎn)科情況、器官移植、較大非心

12、臟手術(shù)、有預(yù)知的血凝障礙病人手術(shù)、危急病人和不需輸血病人）,Guidelines on the management of massive blood loss （British Journal of Haematology, 135, 634–641）大量輸血定義：24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)量（正常成人7%體重、兒童8-9%體重）。對(duì)嚴(yán)重情況，3小時(shí)內(nèi)失血50%或失血速度150ml/min。 從指南指定的背景

13、（定義、目標(biāo)、組織管理）、復(fù)容、科學(xué)研究、血液成分治療（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、藥物治療、DIC、大量輸血危險(xiǎn)、病人生存等方面進(jìn)行規(guī)定。,指南對(duì)指標(biāo)的檢測：Hb和Hct要頻繁檢測，決定紅細(xì)胞輸注；血小板﹤50X109/l,或預(yù)期輸2個(gè)循環(huán)血容量（紅細(xì)胞和液體），由于個(gè)體差異，血小板要頻繁檢測；Fib下降是第一的，1.0g/l臨界時(shí)，可能達(dá)到150%血容量丟失，其他凝血因子功能下降到25%時(shí)相當(dāng)于失血200%。PA、A

14、PTT﹥1.5陪有出血危險(xiǎn)，凝血指標(biāo)檢測要頻繁進(jìn)行。,其他文獻(xiàn)對(duì)大量輸血定義：Vox Sang1990,58(3):199-203文獻(xiàn)定義：24小時(shí)輸血量≥患者循環(huán)血量或輸注紅細(xì)胞＞10U,也可以是在1h內(nèi)輸入紅細(xì)胞＞4單位. 2007年奧地利作者綜述：24小時(shí)內(nèi)更換病人一個(gè)血容量或1小時(shí)內(nèi)可預(yù)知的輸注紅細(xì)胞至少4單位。1967年加州大學(xué)婦產(chǎn)科教授認(rèn)為：對(duì)產(chǎn)科患者，一個(gè)產(chǎn)婦輸血10u或者更多單位全血時(shí)為大量輸血定義（100ml/u

15、)。,國內(nèi)應(yīng)用定義張素芬 大量輸血的并發(fā)癥及其處理（中國實(shí)用內(nèi)科雜志1999 年7 月第19 卷第7 期，專家經(jīng)驗(yàn)談） 大量輸血的含義一般指: ①在12 小時(shí)(也有指24 小時(shí)) 內(nèi)輸血量大于或相當(dāng)于病人總血容量。②一次連續(xù)輸血超過病人血容量的1.5 倍。 ③短時(shí)期輸入庫血達(dá)循環(huán)量的3/ 4 或者在24 小時(shí)內(nèi)輸入的血量超過5 000～7000ml 。 ④亦有指在6～8 小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于病人全血容量的血

16、。正常血容量約為體重的8 % ,男性約80ml/ kg ,女性約為70ml/ kg。國內(nèi)衛(wèi)生部制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南（成分血的應(yīng)用指征）,3.大量輸血概念,通過以上文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)國內(nèi)外大輸血定義有以下幾個(gè)方面：24小時(shí)內(nèi)輸血量為患者整個(gè)血容量（美國、英國、奧地利）；24小時(shí)輸注紅細(xì)胞大于20個(gè)單位（美國、其他）；24小時(shí)輸注紅細(xì)胞大于10個(gè)單位（美國、其他）；1小時(shí)內(nèi)可預(yù)見性的輸注紅細(xì)胞4單位（美國、奧地利）；3小時(shí)內(nèi)丟失5

17、0%血容量或失血速度在150ml/min以上者（英國、其他）。,一次連續(xù)輸血超過病人血容量的1.5 倍（國內(nèi)）。短時(shí)期輸入庫血達(dá)循環(huán)量的3/ 4 或者在24 小時(shí)內(nèi)輸入的血量超過5000～7000ml （國內(nèi)）。亦有指在6～8 小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于病人全血容量的血（國內(nèi)）。對(duì)產(chǎn)科患者，一個(gè)產(chǎn)婦輸血10u或更多單位全血時(shí)為大量輸血（美國加州，100ml/u),4.如何定義大量輸血？,本研究解決的首要問題：大量輸血的定義，也是我們研究采

18、用的標(biāo)準(zhǔn)？是采用上述9個(gè)定義還是別的定義？我們需要進(jìn)一步討論。,1.抗凝劑在大量輸血中對(duì)機(jī)體的影響抗凝劑含量：成分：每1000ml抗凝劑含：枸櫞酸鈉26.3g、枸櫞酸3.27g、磷酸二氫鈉2.51g、葡萄糖46.4g、腺嘌呤每1000ml含：枸櫞酸鈉+枸櫞酸 26.3g +3.27g=29.57gCPDA-1 56ml抗凝劑用于400ml全血每單位紅細(xì)胞含抗凝劑 29.57/1000*56=1.656/

19、4=0.414,二、大量輸血對(duì)機(jī)體的影響,輸血用抗凝添加液400ml（尾袋）-內(nèi)裝56ml抗凝添加液每1000ml抗凝劑含：枸櫞酸鈉5.88g、枸櫞酸0.42g、磷酸二氫鈉2.85g、葡萄糖3.60g、腺嘌呤0.068g、氯化鈉7.18g每單位紅細(xì)胞含抗凝劑（添加液） (0.42+5.88)/1000*56=0.3528/2=0.1764,經(jīng)計(jì)算后每單位紅細(xì)胞含： 0.41398+0.1764=0.59038g(抗凝劑內(nèi)+

20、添加液內(nèi)） 紅細(xì)胞總量100ml+14ml+28ml=142ml(紅細(xì)胞+抗凝劑+添加液） 抗凝劑終濃度為：0.41576% (0.4-0.6%)每200ml血漿含抗凝劑為：0.82796g,2.抗凝劑在大量輸血中對(duì)機(jī)體的影響凝血障礙：枸椽酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸椽酸鈣，使血中鈣離子減少，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。枸櫞酸鈉中毒：低鈣血癥、酸中毒、低鎂血癥出血傾向：大量輸入含枸櫞酸鈉（＞4

21、000ml ）血液時(shí)，可能出現(xiàn)出血傾向。原因之一是本品使毛細(xì)血管張力降低，引起毛細(xì)血管收縮不良。,2、庫存血液在大劑量輸血中對(duì)機(jī)體的影響大量乏血小板和乏凝血因子的血液輸注---血凝障礙（復(fù)雜的過程（血小板和凝血因子減少、酸中毒、低體溫、低鈣等）pH,pco2：血液儲(chǔ)存14天：pH降到6.3-6.5；Pco2＞200mmHg. (酸性液體）低溫問題：對(duì)一個(gè)麻醉病人，輸4000-5000ml庫血，可使病人體溫降到危險(xiǎn)的體溫---心室纖

22、顫、停搏、加重凝血障礙。,庫存血離子K+的改變—保存14天的血液， K+濃度是當(dāng)天的5倍。紅細(xì)胞變形能力的改變，2，3-DPG降低---血氧供應(yīng)障礙（組織缺氧、低氧血癥—加重酸堿紊亂）,3.其他方面在大量輸血時(shí)對(duì)機(jī)體的影響輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI)：病人出現(xiàn)非心源性肺水腫（白細(xì)胞抗體等）血源性傳染病其他輸血共性問題：過敏、血小板減少性紫癜等,大量輸血對(duì)機(jī)體的主要影響,凝血障礙：嚴(yán)重危害程度不亞于原發(fā)病酸堿代謝的紊亂血清

23、離子的改變低體溫問題血氧供應(yīng)障礙其他：心、腦、肺,三、國內(nèi)外在大量輸血過程中采取的方案,1.英國的方案：2000年英國已建立了大量輸血指導(dǎo)方案，2006年進(jìn)行了修訂。Guidelines on the management of massive blood loss （British Journal of Haematology, 135, 634–641）大量輸血定義： 24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)量。

24、 對(duì)嚴(yán)重情況，3小時(shí)內(nèi)失血50%或失血速度150ml/min。,從指南制定的背景（定義、目標(biāo)、組織管理）、復(fù)容、科學(xué)研究、血液成分治療（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、藥物治療、DIC、大量輸血危險(xiǎn)、病人生存等方面進(jìn)行規(guī)定。提出了：Hb和Hct、血小板、凝血因子要頻繁檢測，決定血液成份的輸注。,3.美國只制訂了圍手術(shù)期的輸血方案Practice Guidelines for Perioperative Blood Tra

25、nsfusion and Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2006; 105:198–208）美國麻醉協(xié)會(huì)制定，沒有對(duì)大量失血病人的輸血指征進(jìn)行充分的界定。此指南的焦點(diǎn)：主要應(yīng)用外科手術(shù)病人和因有創(chuàng)操作而有失血預(yù)期發(fā)生的情況，排出了冠脈搭橋和心臟手術(shù)、產(chǎn)科情況、器官移植、較大非心臟手術(shù)、有預(yù)知的血凝障礙病人手術(shù)、危急病人和不需輸血病人）,4.我國:2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指

26、南：規(guī)定了紅細(xì)胞(Hb＜60g/L或Hct ＜ 0.2時(shí)可考慮輸注）；血小板（血小板計(jì)數(shù)＜ 5x109/L時(shí)立即輸注）；新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注）；全血（內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀）；其他：洗滌紅細(xì)胞、普通血漿、冷沉淀等；沒有大量輸血的指導(dǎo)方案。,5.目前我國大量輸血的狀態(tài)大量輸血無具體的實(shí)施方案；沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸

27、血；憑醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)行；臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥；臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象。,四、項(xiàng)目研究的目的對(duì)我國大量輸血現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性調(diào)研進(jìn)行前瞻性的實(shí)驗(yàn)及臨床研究制定我國大量輸血指導(dǎo)方案,研究方法,,1. 采用多中心、開放式、回顧性及前瞻性研究聯(lián)合全國19家醫(yī)療單位參與調(diào)研32名專家參與（輸血24、外科3、麻醉2、婦產(chǎn)科1、血液病1、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)1）,2. 研究對(duì)象包含以下輸血患者（待確認(rèn)

28、） ：1小時(shí)內(nèi)可預(yù)見性的輸注紅細(xì)胞大于4單位。3小時(shí)內(nèi)失血50%或失血速度150ml/min。24小時(shí)輸注紅細(xì)胞＞10U。產(chǎn)婦輸血患者？,3. 調(diào)研的病種：創(chuàng)傷類心臟手術(shù)婦產(chǎn)科其他疾患（圍手術(shù)期）4. 回顧性觀察病歷的時(shí)段： 2000年-- 2010年（10年）,5.參與單位及觀察例數(shù)：總例數(shù)大于5000份華北地區(qū)：山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院300份華中地區(qū)：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院300份

29、 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院300份東北地區(qū)：中國科技大學(xué)盛京醫(yī)院300份 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院300份西南地區(qū)：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院300份 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院300份 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院300份 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院300份 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院300份,西北地區(qū)：陜西省人民醫(yī)院300份 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)

30、院300份 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院300份 西安交大第一附屬醫(yī)院300份 西安交大第二附屬醫(yī)院300份 延安大學(xué)附屬醫(yī)院300份華南地區(qū)：深圳市人民醫(yī)院300份 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院300份華東地區(qū)：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院300份,6. 技術(shù)路線資料收集方法觀察指標(biāo)（見觀察表）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理草擬大量輸血指導(dǎo)方案進(jìn)一步進(jìn)行臨床應(yīng)用及

31、實(shí)驗(yàn)研究修正確定大量輸血指導(dǎo)方案,從發(fā)血本（計(jì)算機(jī)資料）找出滿足符合觀察對(duì)象4項(xiàng)條件之一者，記錄患者姓名、住院號(hào)及科別；根據(jù)住院號(hào)和患者姓名去病案室抽調(diào)病歷；表格上的事件與時(shí)間（手術(shù)開始，結(jié)束，體外循環(huán)時(shí)間、二次手術(shù)等事件）時(shí)間按輸血時(shí)間延續(xù)填寫，血液成分按時(shí)間填寫。檢測項(xiàng)目：按檢測時(shí)間，準(zhǔn)確到分鐘，因?yàn)橐獙?duì)應(yīng)成分血液輸注情況，關(guān)系到統(tǒng)計(jì)相關(guān)性處理問題。術(shù)中出血量、輸血量、輸液量：只記錄術(shù)中的。術(shù)后引流量看情況記錄1-3天。

32、,回顧性病歷資料收集方法,死亡病例或者引流量多而需要進(jìn)行二次手術(shù)者為重點(diǎn)病例，最好有病歷摘要（入院情況、住院治療情況、搶救死亡時(shí)間，原因）重點(diǎn)病例要查看病程記錄，一手資料（科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)）血液輸注記錄方法：查看手術(shù)麻醉記錄、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄、或者輸血記錄單等檢測項(xiàng)目:查記化驗(yàn)單（化驗(yàn)時(shí)間，而不是報(bào)告時(shí)間）,觀察指標(biāo)按照輸血時(shí)間，延續(xù)記錄：輸注的紅細(xì)胞懸液、血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、全血、鈣劑根據(jù)檢測時(shí)間，記錄檢測指標(biāo)：血常規(guī)、凝

33、血指（PT.APTT.TT.INR.Fib.D-dimer..FDP), 血清離子（Na+ .K+ .Ca++ ），血?dú)猓╬H. PO2.PCO2.HCO3),總蛋白、血壓、體溫、術(shù)中輸血量、輸液量、失血量等指標(biāo)重點(diǎn)病人：記錄患者簡要病史（入院情況、住院治療情況、搶救死亡時(shí)間，原因）,研究目標(biāo),制定出我國大量輸血定義收集到我國大量輸血可靠資料及治療現(xiàn)狀制定完成大量輸血指導(dǎo)方案完成我國大量輸血處置程序及流程圖完成制定我國整體輸血

34、方案,完成特殊病種大量輸血指導(dǎo)方案完成10篇以上科研論文，其中SCI發(fā)表3-5篇出版發(fā)行“大量輸血指導(dǎo)方案”手冊(cè)開發(fā)大量輸血時(shí)體內(nèi)模擬狀態(tài)監(jiān)測評(píng)估軟件，及時(shí)指導(dǎo)修正血液成分的輸注，改善機(jī)體代謝狀態(tài)。,論文題目（暫定）,中國大量輸血現(xiàn)狀（疾病分布、死亡占比、檢測情況、區(qū)域分布)大量輸血的并發(fā)癥問題XX例大量輸血死亡原因分析XX例心臟手術(shù)大量輸血情況分析XX例創(chuàng)傷患者大量輸血情況分析XX例產(chǎn)科患者大量輸血情況分析大量輸血案

35、例分析,大量輸血與凝血功能障礙（血小板、凝血因子）血小板輸注在大量輸血中對(duì)預(yù)防凝血障礙的作用新鮮冰凍血漿在大量輸血中預(yù)防凝血障礙的作用大量輸血紅細(xì)胞輸注問題（Hb、Hct臨界數(shù)據(jù)， Hb、Hct對(duì)氧運(yùn)影響）血凝指標(biāo)監(jiān)測在大量輸血中的應(yīng)用大量輸血低溫問題（制定出血液復(fù)溫程序）,大量輸血對(duì)血清電解質(zhì)的影響（大量輸血對(duì)離子的影響、與輸血量的變化關(guān)系、什么時(shí)候開始補(bǔ)充鈣劑的理論數(shù)據(jù)解釋和支持）大量輸血血?dú)馑釅A代謝的影響（大量輸血對(duì)p

36、h血?dú)獾挠绊?、與輸血量的變化關(guān)系、糾正酸堿代謝問題，劑量問題）血液指標(biāo)與不同輸血量間相關(guān)性分析（10u\20\30\量比關(guān)系）不同成分血液比例輸注對(duì)搶救效果分析（RBC:FFP:Plts,不同比例效果)大量輸血整體輸血方案應(yīng)用研究,項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃,2010年6月4日-6日：西安召開開題報(bào)告研討會(huì)（效果：確定調(diào)研對(duì)象（定義）、統(tǒng)一調(diào)研表格、明確各自任務(wù)）2010年6月至12月：完成調(diào)研病例資料。2010年12月底：將各自填寫表格寄

37、送陜西省人民醫(yī)院輸血科2011年1月至4月：資料統(tǒng)計(jì)分析2011年1月至4月：其他人員復(fù)習(xí)文獻(xiàn),2011年4月底：召開總結(jié)報(bào)告會(huì)（報(bào)告數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，布置論文寫作任務(wù)，制定大量輸血指南），地點(diǎn)待定。2011年5月至6月：完成論文，投寄，大量輸血指導(dǎo)方案臨床詢征。2010年7月-10月：出版發(fā)行大量輸血指導(dǎo)方案手冊(cè)。,表格討論1表格討論2,關(guān)于Rh陰性患者輸血問題,案例1：稀有血型的悲劇 患者董XX在引產(chǎn)清宮術(shù)中突發(fā)大出血。R

38、h陰性O(shè)型血，董XX在等待（6小時(shí)）過程中因失血過多未能及時(shí)輸血而離開人世。案例2 32歲產(chǎn)婦出血1萬毫升瑞金醫(yī)院破常規(guī)用BRh陽性血挽救生（http://www.sina.com.cn 2006年12月14日09:00 東方網(wǎng)-文匯報(bào)）,案例3. 《輸血醫(yī)學(xué)》林媽利教授編著.1名58歲女性患者BRh陰性，生育5胎，抗-D效價(jià)512（AHG法），子宮癌手術(shù)時(shí)輸注BRh陽性血后，臨床出現(xiàn)發(fā)熱及Hb增加不明顯等表現(xiàn)，未引起死亡

39、。,Schmidt PJ等報(bào)道：在接受未做交叉配血的O型紅細(xì)胞Rh陽性的449名患者中，20名為Rh陰性，結(jié)果均未發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)。（Use of Rh positive blood in emergency situations Surg Gynecol Obstet. 1988 Sep;167(3):229-33）Dutton RP等報(bào)道：在接受未做交叉配血的O型紅細(xì)胞Rh陽性的480名外傷患者，10名為Rh陰性，僅1例產(chǎn)生

40、抗體，因此認(rèn)為使用未做交叉配血的O型紅細(xì)胞對(duì)搶救出血性休克患者是安全的。( Safety of uncrossmatched type-O red cells for resuscitation from hemorrhagic shock .J Trauma. 2005 Dec;59(6):1445-9 ),國內(nèi)外條款,AABB 《血庫和輸血服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》條目5.14, 是關(guān)于如何選擇匹配的血液和血液成分, 在此條目下的條款5.14.2規(guī)

41、定“Rh陰性受血者應(yīng)該接受Rh 陰性全血或紅細(xì)胞成分”; 緊跟其下的條款5.14.2.1又進(jìn)一步規(guī)定“輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定Rh陰性受血者使用Rh陽性紅細(xì)胞成分的政策”。,AABB 出版的 《輸血醫(yī)學(xué)操作指南!》中提出“如果Rh陰性患者需要輸注大量紅細(xì)胞, 而庫存Rh 陰性、ABO 配合的紅細(xì)胞數(shù)量不足時(shí), 患者應(yīng)該轉(zhuǎn)換為接受Rh陽性紅細(xì)胞”; 該指南又指出, 盡管Rh 陰性患者接受Rh陽性血液有可能發(fā)生D抗原同種免疫作用, 但是“患者不

42、能以發(fā)生同種免疫的危險(xiǎn)為理由而拒絕為了挽救生命的輸血”;該指南還詳細(xì)列出了在大量輸血中選擇供者血型的先后次序, 比如對(duì)于O型Rh陰性患者, 首選O型Rh陰性紅細(xì)胞, 然后選擇O 型Rh陽性紅細(xì)胞; 對(duì)于A型Rh陰性患者, 依次選擇A 型Rh陰性、O 型Rh 陰性、A 型Rh 陽性、O 型Rh 陽性紅細(xì)胞等,在2000年頒布并開始施行 臨床輸血技術(shù)規(guī)范!, 其中有2個(gè)條款涉及到Rh陰性患者的輸血問題: 第十條規(guī)定：對(duì)于RhD陰性和其他

43、稀有血型患者, 應(yīng)采用自身輸血、 同型輸血或配合型輸血; 第十五條規(guī)定： 輸血科( 血庫)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣, 復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型) , 并常規(guī)檢查患者RhD 血型( 急診搶救患者緊急輸血時(shí)RhD檢查可以除外)正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。雖然此條款規(guī)定在緊急輸血時(shí)可以免除鑒定患者Rh血型, 但是沒有對(duì)“ Rh 陰性緊急輸血患者是否可以使用O型Rh陽性紅細(xì)胞”做明文規(guī)定。,不同條款不同

44、結(jié)果美國各醫(yī)院一般都根據(jù)AABB制定了特殊政策，對(duì)于緊急情況下輸血，男性和﹥50歲女性都是用O性Rh陽性紅細(xì)胞；Rh陰性血液不足的情況下，女性也是用Rh陽性紅細(xì)胞。我國醫(yī)務(wù)工作者每遇到Rh陰性患者失血性休克而又沒有Rh陰性血液時(shí)，時(shí)常感到十分困惑或無所適從，甚至延誤了搶救時(shí)機(jī)。,Rh陰性患者接受陽性血理論探討,在Rh系統(tǒng)中，初次免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體所需的時(shí)間較長，約8~9周，甚至要到6個(gè)月。進(jìn)入到體內(nèi)的Rh陽性紅細(xì)胞首先被機(jī)體的脾臟

45、的巨噬細(xì)胞所吞噬，需要相當(dāng)?shù)臅r(shí)間才能釋放出來足量的Rh抗原，產(chǎn)生抗體，這樣既是抗體產(chǎn)生后輸入的紅細(xì)胞也已調(diào)亡破壞，所以不會(huì)立即出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)，更不會(huì)因?yàn)檩斞＜被颊叩纳瑸閾尵然颊呱A得了時(shí)機(jī)。同樣解釋了Rh陰性孕婦第一胎不易出現(xiàn)新生兒溶血病的原因。,血管外溶血： Rh系統(tǒng)輸血引起的溶血反應(yīng)多為遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，最常見的原因是受血者已經(jīng)有過一次或多次輸血免疫史或妊娠免疫史。這次輸注Rh陽性紅細(xì)胞后，可刺激機(jī)體出現(xiàn)免疫

46、性的回憶反應(yīng)，產(chǎn)生抗-D抗體，當(dāng)紅細(xì)胞抗原與抗體結(jié)合后，在肝臟或脾臟內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)遭到破壞，發(fā)生溶血反應(yīng)，稱之為血管外溶血。,血管外溶血多見于患者體內(nèi)有Rh系統(tǒng)的不完全抗體，溶血時(shí)可有輕度的肝脾腫大和發(fā)燒，膽紅素升高出現(xiàn)輕度黃疸，反應(yīng)通常于輸血后5~7天出現(xiàn)。偶爾可出現(xiàn)血紅蛋白尿，但遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)引起腎衰的病例很少見。而從理論講，初次免疫也可能引起遲發(fā)性的溶血性輸血反應(yīng)，但臨床上所見病例極少。,Rh系統(tǒng)抗體是不能激活補(bǔ)體的同種異

47、體抗體，與輸入的紅細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合后，在肝臟、脾臟等網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞吞噬該類紅細(xì)胞，即在血管外產(chǎn)生溶血，血漿中的膽紅素增多，形成膽紅素血證。不能激活補(bǔ)體的抗體，如抗-D和部分抗-K、抗-Fya等，主要在脾臟引起紅細(xì)胞溶血，而一些能激活補(bǔ)體，但在體外實(shí)驗(yàn)不能引起溶血或輕微溶血的抗體，引起紅細(xì)胞在肝臟溶血。,從理論和實(shí)踐證明： 緊急情況下輸Rh陽性血是可行的、也是搶救患者生命、贏得時(shí)機(jī)的好方法。,臨床搶救缺血時(shí)應(yīng)急預(yù)案的建

48、立,每個(gè)醫(yī)院都應(yīng)建立預(yù)案明確各科室職責(zé)建立輸血流程,血液選擇,紅細(xì)胞ORh陰性患者：O Rh陰性--ORh陽性紅細(xì)胞ARh陰性患者：ARh陰性、ORh 陰性、ARh陽性、ORh陽性紅細(xì)胞BRh陰性患者：BRh陰性、ORh陰性、BRh陽性、ORh陽性紅細(xì)胞ABRh陰性患者：ABRh陰性、ARh陰性、BRh陰性、ORh陰性、ABRh陽性、ARh陽性、B Rh陽性、ORh陽性紅細(xì)胞,血小板懸液：僅可能選擇輸注RhD 陰性血小板懸液