血液保護(hù)與輸血

1、血液保護(hù)與輸血,問題的提出,輸血與血液保護(hù)問題一直倍受關(guān)注ASA、WCA或ESA會議原因：輸血是臨床重要的治療措施之一但對輸血還有很多問題未清晰輸血本身仍存在許多問題因此，有必要經(jīng)常性了解有關(guān)進(jìn)展,I. 輸血相關(guān)研究,I-1 血源短缺日漸嚴(yán)峻,血源不足美國幾乎每個(gè)城市都發(fā)生或正經(jīng)歷我國也發(fā)生供血不足主要原因合格獻(xiàn)血者減少血液需求增加捐血篩查更嚴(yán)格1980年代：美國人英國生活>6個(gè)月者不得作為捐血者瘋牛病

2、后：去歐洲6周者不能作為捐血者結(jié)果：供血減少5.5％后果：外科手術(shù)推遲醫(yī)院資源(人力、物力)浪費(fèi),I-2 輸血費(fèi)用日益高長,I-2 輸血成本爭論,基本費(fèi)用： $285/單位(采集、處理、儲存、分發(fā)和輸用)血液檢測(核酸技術(shù))：篩查HIV、肝炎等，每項(xiàng)增加$50～80/單位血液處理： 去白細(xì)胞（$50/單位）結(jié)果：2010年的輸血費(fèi)：$500/單位將輸血風(fēng)險(xiǎn)計(jì)入成本每單位血成本將超過$1500,I-3理性思考輸血的

3、作用,美國FDA和 ICC管制的輸血一直未能測試認(rèn)可因?yàn)槲茨荜U明：輸血到底有多大作用?循證醫(yī)學(xué)至今仍未能說清楚怎樣輸血才合理?某些輸血并未顯示改善預(yù)后某些不輸血可獲同樣甚至更好的預(yù)后某些輸血還導(dǎo)致病人早期死亡,I-4輸血研究與困惑,指南的困惑：許多國家都以7g/dl作為輸血指征Hb臨界值約3～4.5 g/dl25-27 (Jehovah’s Witness)但輸血屬于預(yù)防性治療，一般不會到臨界才輸系統(tǒng)性疾病適當(dāng)提高輸

4、血臨界值觀點(diǎn)是否正確？,I-4-1 輸血臨床對比試驗(yàn),800例重癥:限制性：Hb低于7 g/dl輸血非限制性：低于9～10 g/dl輸血結(jié)果：并發(fā)證、住院天數(shù)等預(yù)后未見差異300例心臟：限制輸血組多器官衰竭較低其它預(yù)后指標(biāo)無不同meta分析30,31也得到相似結(jié)果初步結(jié)論：非限制性輸血并未帶來更好的臨床預(yù)后,I-4-2庫血氧供作用的疑問33-36,庫存紅細(xì)胞問題多：細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞膜物質(zhì)丟失細(xì)胞因子、緩激肽、補(bǔ)體、細(xì)

5、胞碎片及脂質(zhì)不能正常攝取和釋放氧氣甚至竊氧，對供氧臨界組織不利影響37,38初步結(jié)論庫血輸入早期不能使體內(nèi)氧供增加新鮮血改善氧供，陳舊庫血未證實(shí)（Br J Anaesth編者按）,I-5 輸血對機(jī)體的不良作用,早期：免疫導(dǎo)致溶血后來：傳播疾病現(xiàn)在：傳播疾?。庖咝约膊「腥竞湍[瘤復(fù)發(fā)肺損傷免疫性疾病,I-6輸血傳播疾病問題,當(dāng)今發(fā)達(dá)國家普遍NAT篩查，殘留風(fēng)險(xiǎn)和傳播非常低亞非地區(qū)依然嚴(yán)峻,I-6-1主要輸血傳播疾病,

6、1．HIV：有HIV-1和HIV-2兩種亞型2．肝炎病毒：現(xiàn)知有７種，明確的有５種3．WNV：2002年美國3300例感染，其中2300例腦炎和腦膜炎4．HTLV：神經(jīng)系統(tǒng)及淋巴腫大或白血病5．微病毒B19：紅斑狼瘡、損傷紅細(xì)胞及妊娠并發(fā)癥6．皰疹病毒：6型和7型嬰兒疹熱；8型Kaposi肉瘤輔助病毒7．CMV：嚴(yán)重發(fā)熱和免疫抑制，畸胎，兒童消耗，移植物排斥8．EBV：淋巴瘤和鼻煙癌病人中感染率很高9．TTV：致肝炎，但

7、不同于已知甲～戊型病毒10．SEN病毒：感染率與輸血量相關(guān)，可致輸血后肝炎11.Prions(CJD) ：致神經(jīng)變性，02年英國130例，法、意少量病例,I-7 小 結(jié),血源緊張和輸血費(fèi)用高長仍在繼續(xù)異體輸血并發(fā)癥與疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)依然存在嚴(yán)把輸血指征和輸血指征個(gè)體化仍待努力,II、血液保護(hù)研究進(jìn)展,II-1 對血液保護(hù)措施的理解 II-1-1 自體血儲備,結(jié)論有一定價(jià)值，但費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)較大性/價(jià)比并不優(yōu)因此不十分提倡25-

8、27,II-1-2 對促紅素與鐵劑,圍術(shù)期促紅素＋鐵劑得到認(rèn)可可使貧血病人RBC容積擴(kuò)增50%對慢性疾病所致貧血有益類風(fēng)濕,II-1-3 (1)急性等容血液稀釋（ANH）,模型提示，Hct降到20%才能有效減少失血29臨床顯示，低度ANH(15%)節(jié)省100ml紅細(xì)胞30,31中度ANH（目標(biāo)Hct28%)，失血2600ml，可減少RBC丟失215ml,(2)對ANH的作用分析,成人Hct 0.4、血容量5L：手術(shù)失血

9、3000ml，術(shù)后Hct>25％，一般安全ANH前Hct為0.4～0.45，允許失血2,500～3,500 ml，術(shù)后Hct在0.28ANH降低CaO2但心功代償和原先過剩氧供作保障CO有效代償，0.25～0.30Hct與0.30～35的氧供相當(dāng)ANH收集血室溫儲存，8h內(nèi)回輸凝血成分破壞少對凝血障礙或體外循環(huán)手術(shù)意義大32ANH在前列腺、膝、髖置換應(yīng)用節(jié)血明顯操作費(fèi)、管理費(fèi)和安全性等優(yōu)于自血儲備33-35,I

10、I-1-4(1)術(shù)中血液回收,術(shù)中失血量大者有特殊價(jià)值洗滌回收RBC質(zhì)量高，與庫血相近或更好惡性腫瘤手術(shù)血液回收仍屬禁忌術(shù)野應(yīng)用促凝物質(zhì)如膠原酶等也屬禁忌,(2)術(shù)后血液回收,引流血收集回輸，應(yīng)用于心臟或關(guān)節(jié)置換術(shù)后特點(diǎn)：較稀釋溶血和去纖維蛋白含有高濃度細(xì)胞因子安全性有爭議回輸限量：1400ml以內(nèi)效益44-48 ：報(bào)道不一2份提示有好處3份顯示缺乏效益,(3) 血液回收不良反應(yīng),不良反應(yīng)少，偶有細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但

11、臨床感染少見40但報(bào)告3例致死性空氣栓塞（美國）可能激活白細(xì)胞，致炎性增加，抑肽酶可能有減抑作用（我院資料）,(4)血液回收的效益,成本:非洗滌式：相當(dāng)于1單位血洗滌式：相當(dāng)于2單位血心、胸及矯形手術(shù)缺乏效益40, 41與輸庫血費(fèi)用相當(dāng)效益體現(xiàn)在出血多的手術(shù)主動(dòng)脈瘤修復(fù)二次關(guān)節(jié)置換肝移植等,II-2幾類手術(shù)的血液保護(hù)實(shí)踐,II-2-1(1) 心臟手術(shù)抑肽酶作用,1975年Nagaoka報(bào)告58例抑肽酶顯著減少CPB出

12、血91987年美國FDA認(rèn)可減少CABG出血和輸血1995年多中心對比254例使二次CABG失血減少40%～50%使輸血病例數(shù)減少30%1998年，多中心研究796例大劑量抑肽酶11減少術(shù)后出血40%減少輸血病例50%結(jié)論：初次或再次CABG，半量或全量抑肽酶都減少出血和輸血,(2) 抑肽酶費(fèi)用與效益,數(shù)學(xué)模型結(jié)果：初次CABG、全量或半量不明顯增加總費(fèi)用再次CABG，減少住院和遠(yuǎn)期實(shí)質(zhì)費(fèi)用，全量更具效益全量雖然

13、藥費(fèi)增加，但可節(jié)省$1,500其他費(fèi)用減少腦卒中及較少圍術(shù)期心梗也承認(rèn)：模型有局限性，并受圍術(shù)期某些治療因素影響,II-2-2(1) 矯形外科的血液保護(hù),關(guān)節(jié)置換和脊柱矯形是常見出血多手術(shù)以往輸血病人約30%類風(fēng)濕者輸血高達(dá)69%術(shù)前貧血是輸血率增加的原因之一,(2) 減少輸血策略,術(shù)前促紅素，不主張自體血儲備二次關(guān)節(jié)置換者采取二期手術(shù)即一期去除假體接受促紅素治療再行二期關(guān)節(jié)置換結(jié)果：使輸血率從88％降低到44％

14、,(3)抑肽酶作用,Kasper （1998年）小劑量(20,000 KIU/kg)：未見有作用Langdown150萬KIU：無減少失血作用Janssens10,000 KIU/kg＋500,000 KIU/h減少失血26%和輸血量47％Murkin分試驗(yàn)組和對照組比較輸血率試驗(yàn)組輸血率6％對照組輸血率15%結(jié)論：大劑量抑肽酶可減少術(shù)中失血,(4)抑肽酶在脊柱手術(shù),Rochette：可減少50％輸血Urban

15、：減少失血和輸血Lentschner對比72例后路腰椎手術(shù)減少失血31%，p＝0.007減少輸血量55.8% p＝0.02,(5)抑肽酶與惡性腫瘤手術(shù),Amar (69例)骨盆、四肢或脊柱惡性腫瘤手術(shù)抑肽酶200萬KIU后50萬KIU/h輸注未發(fā)現(xiàn)減少失血Capdevila髖部、大腿或骨盆惡性腫瘤抑肽酶100萬KIU＋50萬KIU/h減少術(shù)中失血56%(p< 0.05)減少輸血57%(p<0.05)

16、,II-3-1肝移植血液保護(hù),抑肽酶作用1989年Neuhaus首次報(bào)告減少失血35％、輸血50％但隨后的研究陰性結(jié)果，效果難確定Mayo Clinic的研究（66例）抑肽酶組：100萬＋25萬/h術(shù)中RBC用量減少28％,1995～1998，歐洲多中心研究肝移植137例(European Multicenter Study on the use of Aprotinin in Liver Transplantation EM