大量出血與大量輸

1、嚴重外傷,移植手術(shù),嘔血、咳血,血管手術(shù),一、概念,1、成年人大量失血的診斷標準包括： ①24 h內(nèi)失血量達到或超過全身血容量； ②3 h內(nèi)失血量達到全身血容量的50％； ③進行性失血的速度達150 ml／h； ④持續(xù)失血的速度達1.5 ml／(kg·min)，且失血時間超過20 min；⑤使用擴容治療和其他干預(yù)治療手段后失血量仍然不能代償，并導(dǎo)致循環(huán)衰竭。 滿足上述5個條件中的任意1個，即可診斷為大量失

2、血。,附：兒童大量失血的診斷標準，依據(jù)其年齡、體質(zhì)量略有不同：早產(chǎn)兒的估計血容量為90～100 mL／kg，月齡3個月嬰兒為 70 mL／kg，肥胖兒童為65 mI／kg。,2．大量輸血（MT）大量失血的首選治療方法為大量輸血。不同國家MT的定義略有差異，主要包括： ①24 h內(nèi)輸血量達到或超過全身血容量； ②24 h內(nèi)輸注10 U PRBC； ③24 h內(nèi)輸注20 U PRBC； ④1 h

3、內(nèi)輸注4 U PRBC并有進～步用血需求； ⑤3 h內(nèi)輸血量達到或超過全身血容量的50％；,MT我國專家共識：①指24h內(nèi)給成年人輸注超過20u紅細胞（2012中華輸血雜志：大于或等于0.3u/kg），或輸注血液制品超過患者血容量的1-1.5倍；②1h內(nèi)輸注血液制品超過全身血容量的50％ ；③輸血速度超過1.5 ml／(kg·min ）。 滿足上述3個條件中的任意1個，即可診斷為大量失血。 臨床

4、上，患者急性失血量達自身血容量的30 ℅ -50 ℅時，往往需要大量輸血。,二、失血的生理變化,,（1）、 Hb嚴重缺乏,HbO2減少,paO2下降。 lgHb可結(jié)合氧1.34－1.39 ml，每1000 ml動脈血可向組織供氧200 ml；當Hb100g/L、HCT30%時、是HbO2的峰值，血氧運輸量（DO2）增加、是維持組織供氧的理想水平；（2）、輕度失血，Hb＞80g/L，維持正常循環(huán)血量健康者無癥狀；

5、 失血使Hb低于70g/L時，HCT降低，后負荷減少、血粘度和血管阻力下降，末梢循環(huán)血量增加； 嚴重失血Hb＜40g/L，HCT在16-21%時，是病人耐受失血的最低安全界限，ECG監(jiān)測ST段下降，提示心肌缺血。心功能不全時，快速輸血、容易心衰和肺水腫。,（3）、失血量達血容量50%以上，不復(fù)蘇是致命的，而失血達30-50%血容量的低血壓處于失代償休克狀態(tài)即接近死亡。（4）、當循環(huán)血量

6、不足時，病人對麻醉藥的耐受量顯著降低，有時少量局麻藥注入硬膜外腔可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，甚至心跳驟停,三、血容量及失血量計算,1、正常人體內(nèi)的全血量成人的總血量約占體重的7-8%幼兒的總血量約占體重的9%成人70-80 ml /kg兒童或嬰兒80-90 ml /kg參與循環(huán)的血量占全身血量的70-80%，其余的則貯存在肝、脾內(nèi)2、計算血容量和血漿量全血容量（ml）=體重（kg）×70ml血漿量（ml）=血容量（ml）

7、×(1.0—實測HCT值)例如：體重70kg病人、HCT0.42計算結(jié)果：全血容量（ml）=70kg×70 ml/kg=4900 ml，血漿量（ml）=4900×（1.0-0.42）=2842 ml,3、失血量計算：（1）、按HCT值變化計算失血量·失血量（ml）=體重（kg）×70ml × （術(shù)前HCT-術(shù)中HCT/術(shù)前HCT）·例如：60kg病人、術(shù)前H

8、CT40%，術(shù)中HCT28%，計算結(jié)果：·失血量60×70 × （40-28）/40=1260 ml（2）、估測失血量：失血病人HCT下降每4%約失血500 ml,四、大量輸血方案（MTP）,方案一：紅細胞、FFP、PLT考慮按6：4:1輸注，即相當于我國12u紅細胞：800mlFFP:1UPLT方案二：紅細胞、FFP、PLT考慮按1:1:1輸注，即相當于我國1u紅細胞：100mlFFP：1u的PL

9、T 目前，MTP在注重預(yù)防凝血功能障礙和PLT減少前提下，推薦在輸注PRBC的同時給予合適劑量的FFP和PLT，并建議按照PRBC：FFP：PLT 以1：1：1的比例配備血液制品，該制品中血液成分配比更接近于全血。這種著重于早期糾正凝血功能的止血復(fù)蘇方法，更有助于提高患者的生存率。,MTP實施流程,（1）、MTP啟動閾值 ①預(yù)計總需求紅細胞大于或等于20U； ②存在明顯的是失血性休克和活動性出血的證據(jù)

10、；（2）、主管醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師電話通知輸血科，同時采集血液樣本派專人送檢；（3）、輸血科立即派主治或以上級別醫(yī)師參與整個MTP的實施；,（4）、輸血科在急診配血完成后按預(yù)案配發(fā)血液組分，凝血結(jié)果出來前盡早使用FFP，根據(jù)病情及實驗室指標加發(fā)紅細胞、FFP、血小板或Fib及冷沉淀，并盡早使用抗纖溶藥物，對于頑固性出血的患者，考慮加用重組活化因子VII；（5）、每次輸血前后，救治小組做一次實驗室檢查（包括凝血、動脈血氣等）并檢查體溫變

11、化；（6）、實驗室檢查正常和（或）沒有活動性出血的證據(jù)，停止MTP,大量輸血檢測項目及檢測頻率,輸血前： 輸血科：ABO血型鑒定、RH（D）定型、抗體篩查、交叉配血 檢驗科：血常規(guī)、常規(guī)血凝實驗（PT、APTT、INR、TT、Fib），血生化，血氣，必要時檢測FDP、D-dimer,輸血開始后： a、輸血紅細胞15u后就開始復(fù)查血常規(guī)，注意血小板計數(shù)變化； b、手術(shù)過程中，每輸液輸血量達患者一個血容量時檢測一次血常

12、規(guī)、凝血指標，特別注意PLT、Fib變化 c、當輸血量大于等于1-1.5個血容量后，據(jù)病情每1-2小時對凝血實驗、血氣進行監(jiān)測，準確反映患者體內(nèi)情況，隨時修正治療方案。有條件的醫(yī)院應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）更快速的提供凝血分析結(jié)果和血小板計數(shù)指導(dǎo)成分治療。,,晶體液、代血漿及濃縮紅細胞,,以上各種成分外，加用白蛋白,,以上各種成分外，可輸注血漿,,需加輸凝血因子（FFP、血小板等）,,>30%,>50%,>80%,五

13、、輸血原則與選擇,1．紅細胞 紅細胞主要用于糾正貧血、提高攜氧能力，保證組織供氧。（1）、對于急性大量失血和血液動力學(xué)不穩(wěn)定和（或）組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細胞（2）、對于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb ＜70g/L和（或）Hct ＜0.21時，推薦輸注紅細胞使Hb維持在70-90g/L，或Hct維持在0.21-0.27（3）、對于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb ＞100g/L時可以不輸注紅細胞,（4）、對于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb

14、在70-100g/L和（或）Hct在0.21-0.30時，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細胞。若無組織缺氧癥狀，不推薦輸注紅細胞。若合并組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓PmvO2 ＜35mmHg，混合靜脈血氧飽和度SVO2 ＜65 ％，和（或）堿缺失加重、血清乳酸濃度增高，推薦輸注紅細胞（5）、對于術(shù)后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或伴充血性心功能衰竭時，當Hb ≤

15、80g/L時，考慮輸注紅細胞,（6）、對于合并嚴重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，Hb ＜100g/L時考慮輸注紅細胞（7）、對于中、重度顱腦損傷的患者，Hb ＜100g/L時考慮輸注紅細胞（8）、在復(fù)蘇完成后，如果患者合并急性肺損傷或ARDS的風(fēng)險，應(yīng)盡量避免輸注含有白細胞成分的紅細胞（9）、對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間小于14h的紅細胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。,2、新鮮

16、冰凍血漿（FFP）FFP用于補充凝血因子以預(yù)防出血和止血。避免FFP用于擴容、糾正低蛋白血癥和增強機體免疫力。（1）、當PT、APTT ＞1.5倍的參考值，INR ＞1.5或血栓彈力圖（TEG）參數(shù)R值延長時，推薦輸注FFP。（2）、對于嚴重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計需要輸注≥20u紅細胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP（3）、對于存在凝血因子缺乏患者，推薦輸注FFP（4）、推薦輸注的首劑量為10-15ml/kg，然后根據(jù)凝血功能及其他血

17、液成分的輸注量決定進一步的輸注量。（5）、對于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉(zhuǎn)其凝血作用，推薦輸注FFP（5-8ml/kg）。,3、血小板對于大量輸血的患者，應(yīng)盡早積極輸注血小板。（1）、PLT ＜50×109/L時考慮輸注；（2）、PLT在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)有無自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（3）、對于創(chuàng)傷性顱腦損傷或嚴重大量出血多發(fā)傷的患者，血小板應(yīng)維持在100×109/L

18、以上（4）、推薦輸注的首劑量為2u/10kg的濃縮血小板或1治療量單采血小板（5）、如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注不受上述限制。,4、Fib和冷沉淀（1）、當出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5-2.0g/L時，推薦輸注Fib和冷沉淀（2）、推薦輸注的首劑量為Fib3-4g/L或冷沉淀2-3u/10kg（3）、推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及

19、ɑ角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下應(yīng)使Fib濃度至少達1.0g/L,5、回收式自體輸血（1）、對于眼中腹腔內(nèi)出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術(shù)過程中失血較多者推薦采用回收式自體輸血（2）、對于開放性創(chuàng)傷超過4h，或非開放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)積聚超過6h的積血，有溶血和污染危險，不能使用回收式自體輸血（3）、對于合并全身情況不良，如肝腎功能不全及血液可能混有癌細胞的嚴重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血。,六、成分輸血的效果,1．輸500ml全

20、血提高Hb10g/L輸1u（200ml）濃縮紅細胞使Hb增加10g/L，HCT增加3%；2．輸100ml新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原160mg，含其他因子70—100u。輸注劑量10—15ml/kg3．血小板：1u血小板（200ml）可增加（5—10）×109/L。外科、產(chǎn)科出血病人血小板<50×109/L需輸血小板。劑量：1u濃縮血小板/10kg.4.冷沉淀：冷沉淀為新鮮冰凍血漿鮮凍離心而制成。每袋100

21、ml冷沉淀物中含因子Ⅷ35u，纖維蛋白原80mg,七、大量輸血并發(fā)癥及處理,1、體溫下降 ：（1）、大量快速輸4℃血100ml/min，連輸20min體溫降至34℃—32℃為相對危險臨界溫度（2）、若體溫降至30℃以下可致嚴重心律失常，甚至心跳驟停（3）、連輸4℃兩袋血，可使體溫下降0.5℃（4）、在輸血或血制品前應(yīng)當加溫和保溫。,輸血前盡量對冷藏血進行預(yù)熱：37攝氏度溫水加熱血液到32攝氏度，不超過40℃，以免水溫過高導(dǎo)致紅細

22、胞破壞。（5）、使用充氣升溫毯可使病人得到保暖（6）、將手術(shù)室溫度上調(diào)至24-25℃2、凝血障礙:患者本身狀況（如出血性休克）引起的組織缺血、缺氧導(dǎo)致DIC\血小板活力↓、低溫、酸中毒+稀釋性血小板減少、稀釋性凝血障礙。 輸注過程應(yīng)密切關(guān)注有無出血傾向，監(jiān)測凝血指標、PLT計數(shù)，合理實施MTP，及時補充凝血因子。,3、輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI)：原因?庫存全血時間長、血液成分遭到破壞，肺循環(huán)毛細血管被阻塞；?供

23、血者血漿中有白細胞凝集素和特異性抗體。時間：輸血后數(shù)分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生，2-6 h最為常見，偶爾也發(fā)生在輸血后48 h。癥狀：急性呼吸困難、肺水腫、低氧血癥。治療：停止輸血，加強呼吸支持，使用糖皮質(zhì)激素。輸入去白細胞的血液制品是預(yù)防TRALI有效措施。,4、免疫反應(yīng)：溶血反應(yīng)——ABO溶血、Rh溶血。嚴格實行輸血前配型檢查機查對制度以作預(yù)防， 反應(yīng)發(fā)生后停止輸血、補液、抗休克、防止腎功衰竭、糾正DIC等，必要時血漿置換。

24、過敏反應(yīng)---常見蕁麻疹，嚴重者出現(xiàn)呼吸道反應(yīng)甚至過敏性休克。大多數(shù)原因是是白細胞污染，以及微生物、致熱源污染。停止輸血，使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素，重癥者積極抗休克、保持氣道通暢、人工輔助呼吸、使用腎上腺素等治療,5、枸緣酸鈉毒性反應(yīng)：大量輸血時也輸入了枸櫞酸鈉，尚未氧化枸櫞酸鈉與血中鈣離子結(jié)合使血鈣降低。有可能發(fā)生枸鹽酸鹽中毒，尤其肝功能損害患者，枸鹽酸鹽代謝緩慢積累至中毒水平。當合并高鉀時，中毒危險更大。病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向

25、、血壓下降、心率緩慢甚至心跳驟停。 處理措施：嚴密監(jiān)測患者生命征及反應(yīng)，監(jiān)測血鉀、血鈣，輸入庫存血1000ml以上時，給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1g,6、輸血相關(guān)性紫癜：輸血后血小板減少性紫癜，少見，主要表現(xiàn)為輸注含血小板的血液制品7-10天后發(fā)生急性、短暫的血小板減少和出血癥狀（皮膚瘀斑、瘀點，口鼻出血、血尿、消化道出血），可伴寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹，頭痛、胸痛、呼吸困難等。實驗室檢查凝血延長，血小板＜10×109/

26、L，大多可檢測到抗HPA-Ia抗體。 本病輸血小板無效，腎上腺皮質(zhì)激素，靜注免疫球蛋白，血漿置換。,6、傳染?。阂倚透窝缀捅透窝?、艾滋病、巨細胞病毒感染、梅毒、瘧疾、EB病毒感染、黑熱病、回歸熱、絲蟲病和弓形體病、血液被細菌污染的敗血癥7、循環(huán)超負荷： 急速、大量輸血輸液，血容量劇增，超過受血者心血管負荷能力。8、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。,八、相關(guān)藥物的應(yīng)用,止血藥物可減少出血，提高輸血療效，減少血液成分輸注

27、1、抗纖溶藥物（1）、對于創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物（2）、推薦監(jiān)測所有大出血患者的纖溶功能，對于明確存在纖溶亢進的患者應(yīng)給予抗纖溶藥物（3）、氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸，但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害（增加因失血致死的風(fēng)險）（4）、推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1g，10min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120mg/h泵入維持8h,（5）、6-氨基已酸的首劑量為100-15

28、0mg/kg，隨后1.5ml/kg、min（6）、推薦根據(jù)TEG參數(shù)指定抗纖溶治療，一旦出血得到優(yōu)先控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物（7）、抑肽酶副作用明顯，不推薦使用。2、重組活化VII因子（ rFVIIa ） 對于創(chuàng)傷性患者，如果采取多種措施控制出血，并積極使用血液成分及抗纖溶藥物，HCT＞0.24，血小板＞50×109/L，F(xiàn)ib＞1.5-2.0g/L，重度酸中毒、嚴重低體溫、低鈣血癥已經(jīng)糾正后，仍然程持續(xù)存在頑

29、固性出血，推薦使用rFVIIa 。推薦劑量90ug/kg。沒有明確指針者不推薦使用。對于穿透傷患者其作用有限。,3、巴曲亭（蛇毒血凝酶）是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取的酶止血劑，可促進血小板功能和凝血過程作用于出血部位，可在血管破損處間接促進凝血酶生成有血栓病史者禁用，DIC及血液病所致的出血不宜使用劑量：每次1-2ku靜注或肌注，出滲血癥狀明顯時加倍2-4ku/次，每日2次，每日不超出8ku止血有效性87%,4、維生素K1作用比