腕關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)診斷

1、腕關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)診斷,韓禮良,概述,腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨折-脫位的系統(tǒng)分析。提供實例作為系統(tǒng)回顧和診斷。,腕關(guān)節(jié)分析,當(dāng)分析腕關(guān)節(jié)尋找可能的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨折-脫位時，應(yīng)回答以下問題:攝片位置標準嗎？這對確定腕骨排列和軸向異常很重要。腕骨排列正常嗎？腕骨輪廓線應(yīng)該平行，任何重疊提示傾斜、脫位或骨折。三條腕骨弧線連續(xù)嗎？中斷提示韌帶斷裂或骨折。 腕骨形狀和軸向如何？重點關(guān)注月骨、舟狀骨、頭狀骨。形狀異常提示異常傾斜伴或不伴脫位。,標準

2、PA位應(yīng)顯示尺側(cè)腕伸肌腱溝（黃箭）位于尺骨莖突中部橈側(cè)。斜位有時也需要，尤其是要觀察大小多角骨間隙時。,解剖,腕骨：近側(cè)列(橈→尺)：舟、月、三角、豆；遠側(cè)列(橈→尺)：大、小、頭狀、鉤。,解剖,腕骨解剖與排列,腕部副骨常見部位,腕骨解剖與排列,腕骨間的毗鄰,腕骨解剖與排列,近排腕骨,腕骨解剖與排列,遠排腕骨,腕部X線攝影,腕關(guān)節(jié)后前位；腕關(guān)節(jié)側(cè)位；腕部尺偏位；腕關(guān)節(jié)前后斜位。,攝片擺位,PA位：腕、肘需與肩同高，此位置尺橈骨

3、才會平行。降低手臂橈骨將與尺骨交叉而相對縮短，此時不可能判斷尺骨長度（正或負尺骨變異）。側(cè)位：肘需內(nèi)收，肩、肘、腕也要在一個平面。此位置使側(cè)位剛好與PA位垂直,腕關(guān)節(jié)后前位（正位）,攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及周圍軟組織的情況。觀察小兒發(fā)育，了解骨齡。攝影位置：被檢者側(cè)坐于攝影床旁，被檢側(cè)前臂伸直，手呈半握拳狀，掌面向下，尺骨、橈骨莖突連線中點置于暗盒中心。中心線：尺骨、橈骨莖突連線中點垂直入射。照片顯示

4、：腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的正位影像。,腕關(guān)節(jié)后前位,中心線：尺骨、橈骨莖突連線中點。,腕關(guān)節(jié)后前位顯示圖,解剖,鉤骨,腕豆骨,月骨,,,,三角骨,,舟骨,頭狀骨,小多角骨,大多角骨,,,,,尺骨,橈骨,,,第1掌骨,,第5掌骨,,解剖,解剖,,,成人期腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及舟骨蝶位片：1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆?fàn)罟?5.大多角骨 6.小多角骨 7.頭狀骨 8.鉤骨 9.橈骨莖突 10.尺骨莖突 11.第一掌骨基部 12.舟

5、骨結(jié)節(jié),腕關(guān)節(jié)側(cè)位,攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及軟組織側(cè)位影像。攝影位置：被檢側(cè)前臂伸直，第五掌骨和前臂尺側(cè)緊靠暗盒。尺骨莖突置于膠片中心。中心線：橈骨莖突垂直入射。照片顯示：腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的側(cè)位影像，月骨較為清晰顯示，其余互相重疊。,中心線：橈骨莖突。,腕關(guān)節(jié)側(cè)位,腕關(guān)節(jié)側(cè)位,側(cè)位片特點：橈骨遠端、月骨和頭狀骨相互構(gòu)成關(guān)節(jié)并位于一條直線上。橈骨關(guān)節(jié)面有一向掌側(cè)傾斜的角度2-20°

6、;（平均為10°）,,,成人期腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及舟骨蝶位片：1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆?fàn)罟?5.大多角骨 6.小多角骨 7.頭狀骨 8.鉤骨 9.橈骨莖突 10.尺骨莖突 11.第一掌骨基部 12.舟骨結(jié)節(jié),解剖,月骨呈半月形位于橈骨遠端，接著就是舟骨凸面；舟骨遠側(cè)為大多角骨，背側(cè)為三角骨；腕中部橋接近、遠側(cè)部分的方形骨為豌豆骨（豆?fàn)罟牵?；頭狀骨位于月骨遠側(cè)凹面內(nèi)；掌骨間可以發(fā)現(xiàn)鉤狀骨的鉤部。,舟骨,豆骨,側(cè)位：標

7、準側(cè)位才可分別顯示舟骨、豆骨、頭骨掌側(cè)邊緣。,解剖,腕部尺偏位,攝影目的：觀察腕部舟骨正位影像。攝影體位：被檢側(cè)手和前臂伸直掌面向下，手腕部置于遠端抬高與床面呈200角的暗盒上，且內(nèi)收。腕部置于膠片中心。中心線：尺、橈骨莖突連線中點垂直入射。照片顯示：舟骨長軸展開影像，舟骨形態(tài)、骨質(zhì)及與其他骨的鄰接面清晰。,腕部尺偏位,,,成人期腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及舟骨蝶位（Stecher位）片：1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆?fàn)罟?5.大多角

8、骨 6.小多角骨 7.頭狀骨 8.鉤骨 9.橈骨莖突 10.尺骨莖突 11.第一掌骨基部 12.舟骨結(jié)節(jié)黑箭：舟骨腰部 白箭：舟骨滋養(yǎng)血管影,解剖,腕關(guān)節(jié)前后斜位,攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及軟組織斜位影像。攝影體位：被檢側(cè)前臂伸直，腕關(guān)節(jié)成側(cè)位，然后外旋，使掌面與暗盒呈450角。中心線：對準腕關(guān)節(jié)中部垂直入射。照片顯示：腕關(guān)節(jié)呈斜位影像，鉤骨、三角骨及豌豆骨顯示清楚。,不正確的擺位將導(dǎo)致尺骨在PA位

9、和側(cè)位顯示相同的影像。如圖，由于擺位不正確，尺骨和尺骨莖突在兩個位置顯示一模一樣。此患者為月舟骨折脫位。,斜位：非常規(guī)體位，然而是顯示大、小多角骨間隙的唯一體位。,提示病變的線索,骨性關(guān)節(jié)面間的平行關(guān)系 軟組織腫脹（矢狀）提示病變 三條弧線，一條縱軸線的完整性，月骨傾斜或運動異常提示腕骨間韌帶斷裂。,冠狀位—三條弧線,關(guān)節(jié)間隙：平行而對稱。頭月關(guān)節(jié)間隙寬度作為基準，其他關(guān)節(jié)間隙以之為對照。腕關(guān)節(jié)間隙應(yīng)小于等于2mm。僅橈腕關(guān)節(jié)間隙稍

10、寬。腕掌關(guān)節(jié)間隙略窄于中腕關(guān)節(jié)。必須全面觀察：橈腕關(guān)節(jié)、近排腕骨間關(guān)節(jié)、中腕關(guān)節(jié)、遠排腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)間隙。,關(guān)節(jié)間隙,關(guān)節(jié)間隙,腕關(guān)節(jié)間隙應(yīng)兩側(cè)對稱。骨皮質(zhì)邊緣連續(xù)則關(guān)節(jié)應(yīng)該平行。沿著骨皮質(zhì)邊緣線追蹤，很容易找到這種平行關(guān)系。骨邊緣在側(cè)位不能顯示時也不會顯示此平行關(guān)系，如舟骨遠部與頭狀骨間的關(guān)節(jié)。若一塊腕骨與其他腕骨不平行，那是不應(yīng)該的。如其他腕骨仍然彼此平行，說明它們是正常的。,上圖顯示月骨和頭狀骨、鉤骨、三角骨異常重疊，

11、而舟骨與其也不平行，橈月關(guān)節(jié)間隙異常增寬，其它腕骨間隙平行而勻稱。此為單純月骨脫位。,關(guān)節(jié)間隙,腕骨弧線,弧線Ⅰ為沿舟骨、月骨、三角骨近側(cè)凸面的光滑曲線?；【€Ⅱ為其遠側(cè)凹面的光滑曲線?；【€Ⅲ為頭狀骨和鉤骨近側(cè)的曲面。,腕骨弧線中斷：弧線中斷提示骨折或韌帶斷裂導(dǎo)致的半脫位或脫位。上圖顯示弧線Ⅰ在月骨-三角骨關(guān)節(jié)處的中斷。,腕骨弧線,弧線Ⅱ中斷于舟月關(guān)節(jié)和月骨-三角骨關(guān)節(jié)（上圖）?；【€Ⅰ雖有缺口但仍呈光滑弧線，可認為是完整的。,腕骨弧線,

12、弧線Ⅲ中斷：上圖顯示頭狀骨-鉤骨關(guān)節(jié)異常階梯狀改變。,腕骨弧線,腕骨軸線,在腕關(guān)節(jié)側(cè)位片測量舟骨、月骨和頭狀骨的軸線有助于判斷腕骨的空間關(guān)系。,舟骨軸線：中軸線：近極和遠極中點連線，常難以分辨；腹側(cè)切線：與中軸線幾乎平行（圖）。,腕骨軸線,月骨軸線：通過近側(cè)凸面和遠側(cè)凹面中點的連線，與通過月骨掌側(cè)和背側(cè)邊緣的連線垂直（左圖）。舟月角（右圖）：正常: 30 – 60°； 可疑異常: 60 – 80°；異常: &

13、gt; 80°，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。,腕骨軸線,頭狀骨軸線（左圖）：通過第3掌骨近端凸面和頭狀骨近端中點的連線。頭月角（右圖）：正常: 30°， 提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。,腕骨軸線,背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn) ：嵌入部分即以月骨為標志的近排腕骨，意為近側(cè)區(qū)段（腕關(guān)節(jié)近側(cè)部分：橈骨和尺骨）和遠側(cè)區(qū)段（遠排腕骨和掌骨）之間的部分。背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn)是指月骨向背側(cè)成角?？赏ㄟ^測量舟月角（＞60-80°）和頭月角

14、（≥30°）確定；或橈月角≥15-30°確定。,舟月角為105°,腕骨軸線,掌側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或掌屈不穩(wěn) ：掌屈不穩(wěn)即月骨向掌側(cè)過度傾斜（橈月角＜-15-30°） 。多數(shù)背伸不穩(wěn)為異常，而掌屈不穩(wěn)多為正常變異，尤其是腕關(guān)節(jié)非常松弛的時候。,腕骨軸線,月骨的幾何形態(tài),月骨的幾何形態(tài)是腕骨中最重要的一環(huán)：掌 - 背側(cè)：掌側(cè)極寬大，背側(cè)極窄小，矢狀面上為楔形，由橈側(cè)向尺側(cè)楔形形態(tài)逐漸不明顯。橈-尺側(cè)

15、：同樣為楔形形態(tài)，橈側(cè)較尺側(cè)小。上述幾何形態(tài)決定了月骨易于向背側(cè)、尺側(cè)旋轉(zhuǎn),月骨形狀,月骨形狀：后前位月骨呈梯形，近側(cè)邊緣平行于遠側(cè)邊緣。側(cè)位呈新月形。月骨若傾斜則呈三角形。僅通過此形狀的變化還不能判斷月骨是否脫位，因為位置改變，月骨形狀也會改變（圖）。可能是月骨脫位伴傾斜或僅僅是傾斜。,不同體位月骨形狀,月骨脫位和月骨周圍脫位：最常見的腕骨脫位。區(qū)分要點：哪塊腕骨正對橈骨？若頭狀骨正對橈骨而月骨傾斜則為前者；若月骨仍正對橈骨而頭狀

16、骨向背側(cè)移位則為后者。,月骨形狀,月骨脫位,月骨周圍脫位,月骨脫位：正位片示舟月關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨弧線不連續(xù)；側(cè)位片示橈骨遠端的關(guān)節(jié)面不與月骨平行，月骨倒立，就像立著的一個香蕉或一片橘子，并且向前突出移位。其他腕骨位置正常。,月骨形狀,,,月骨周圍脫位：正位片示M形腕掌線和腕骨弧線不連續(xù)，腕骨角140°（>130°）；側(cè)位片示月骨和橈骨相對位置正常，月骨遠端的凹形關(guān)節(jié)面空虛，其他腕骨一起向后移位，形似懸掛在

17、月骨后上方的花托。月周脫位常伴有舟骨骨折，本例亦顯示舟骨橫行骨折。,月骨形狀,舟骨形狀：腕關(guān)節(jié)運動時舟骨形狀會改變。若腕關(guān)節(jié)尺偏或背伸（舟骨尺偏位），舟骨將會拉長填充橈骨莖突和拇指基底部（大多角骨）的間隙。,背伸,尺偏,舟骨形狀,腕關(guān)節(jié)橈偏或屈曲，舟骨將會縮短、向掌側(cè)傾斜，呈印戒征（ signet ring ）。,橈偏，印戒征,屈曲,舟骨形狀,舟骨骨折,舟骨是近側(cè)列腕骨中最大的，向近側(cè)略凸彎，呈舟狀，其掌側(cè)面粗糙而凹陷，舟狀骨是腕關(guān)節(jié)的

18、重要組成部分，四周與橈骨及腕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面，80％被軟骨覆蓋，營養(yǎng)血管從腰部及結(jié)節(jié)部進入，血流方向是由遠而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中斷。手腕強度背屈時，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣橈骨莖突就會切斷舟骨造成舟骨骨折。,舟骨骨折,舟骨骨折,測量,a.橈骨縱軸線 b.橈骨縱軸線垂線 c.橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線 d.尺骨遠端關(guān)節(jié)面水平線 A.橈骨內(nèi)傾角 B.橈骨莖突長度 C.尺骨莖突長度,A.正常為15~35? 。若此角度改變，提示橈骨遠端骨折或腕

19、關(guān)節(jié)脫位。,B.正常為8~18mm，且橈骨莖突較尺骨莖突低1~1.5cm。若此長度改變，提示橈骨遠端骨折。,C.正常為2~8mm。若此長度改變，提示尺骨莖突骨折或尺骨莖突過長（尺骨莖突撞擊綜合癥）,正尺骨變異,負尺骨變異,尺骨變異,男-44Y，慢性嚴重腕尺側(cè)痛。尺骨莖突長約10mm（箭），月骨-三角骨間隙狹窄及退變（箭頭）。,尺骨莖突撞擊綜合癥,a.舟骨、月骨切線 b. 月骨三角骨切線 c.尺骨遠端關(guān)節(jié)面切線 d.腕骨總高度 e.頭狀骨

20、長度 A.腕骨角 B.尺腕角,A.腕骨角：約130°。腕關(guān)節(jié)骨折、脫位時此角增大，此角減小見于Madelung畸形和卵巢發(fā)育不全。,B.尺腕角：正常為21~51?。若此角度改變，提示腕骨骨折或腕關(guān)節(jié)脫位。,*腕骨高度指數(shù)：d與第3掌骨長度的比值，正常范圍0.54±0.03。Nattrass腕骨高度指數(shù)為d/e，正常范圍1.57±0.05。在月骨缺血壞死、不穩(wěn)定型舟骨骨不連、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，腕骨高度指數(shù)減小。,

21、測量,腕骨角約100°（<130°），對側(cè)亦呈類似改變。,Madelung畸形,月骨密度不均勻增高，形態(tài)不規(guī)則、變扁，Nattrass腕骨高度指數(shù)約1.35（<1.52）。本病例存在尺橈骨骨折所致的正尺骨變異（尺骨遠端超過橈骨2mm以上），月骨壞死考慮尺橈撞擊綜合癥所致。,月骨缺血性壞死,只有MS大于1/4SD時，可診斷為半脫位。MS：尺骨半脫位部分的最大寬度；RUD：橈尺背側(cè)連線；RUV：橈尺掌側(cè)連線；

22、SD：乙狀切跡的直徑；U：尺骨；R：橈骨；P：背側(cè)；A：掌側(cè)。（注意：掃描時，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂最大程度旋前或旋后）,Nakamura法橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)半脫位CT診斷（CT橫斷面）,a. M形腕掌線 b. 腕骨弧線（Gilula線）,若顯示腕骨弧線不連續(xù)或各弧線不平行，或腕掌線M形結(jié)構(gòu)消失，應(yīng)高度懷疑腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位。,測量,a.橈骨縱軸線b.橈骨縱軸線垂線 c.橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線 d.舟骨軸線 e.月骨軸線 f.頭狀骨軸線 A橈骨前傾角,A