踝關(guān)節(jié)病變影像診斷姚偉武

1、踝關(guān)節(jié)病變影像診斷,姚偉武上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,踝關(guān)節(jié)解剖概述,踝關(guān)節(jié)：全身第三大持重關(guān)節(jié)組成：榫眼狀關(guān)節(jié)，由脛骨下端和內(nèi)、外踝構(gòu)成的踝穴及距骨體共同組成。包括：骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu),踝關(guān)節(jié)解剖,踝關(guān)節(jié)肌腱外側(cè)：腓骨長(zhǎng)肌腱、腓骨短肌腱內(nèi)側(cè)：脛骨后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、胟長(zhǎng)屈肌腱前方：脛骨前肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱、胟長(zhǎng)伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱,踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。內(nèi)側(cè)三

2、角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠(yuǎn)端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強(qiáng)壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。,踝關(guān)節(jié)解剖,踝關(guān)節(jié)解剖,,,外側(cè)韌帶,,踝關(guān)節(jié)解剖,,,,內(nèi)側(cè)韌帶,踝關(guān)節(jié)解剖,后面觀,影像學(xué)檢查方法,X光平片及關(guān)節(jié)造影CTCT關(guān)節(jié)造影常規(guī)MRIMR直接關(guān)節(jié)造影

3、及MR間接關(guān)節(jié)造影,,關(guān)節(jié)造影常用來(lái)診斷有無(wú)韌帶撕裂和關(guān)節(jié)軟骨缺損，但為有創(chuàng)檢查對(duì)于跗骨聯(lián)合體和支持性的創(chuàng)傷，CT能顯示距跟關(guān)節(jié)、跗骨之間的橫向關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)脛距部的解剖MRI能夠較好地顯示復(fù)雜的軟組織解剖，是唯一能夠直接顯示透明關(guān)節(jié)軟骨的圖像,韌 帶 顯 示 技 術(shù) 要 點(diǎn),T1WI及PDW能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對(duì)顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面

4、作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充,不同可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面：①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳,正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn),內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號(hào)改變由于韌帶間脂肪信號(hào)的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變,SPAIR,T2WI,踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn),直接征象韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌

5、帶信號(hào)異常改變輔助征象韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等,距腓前韌帶撕裂,病因病理機(jī)制：最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動(dòng)受限,,正常距腓前韌帶,,距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織,距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍(lán)箭）

6、增粗，前外間隙見(jiàn)大量積液,距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎,,正常,,距腓后韌帶,三角韌帶,正常,損傷、部分撕裂,部分撕裂,正常,跟腓韌帶,肌腱損傷的MRI表現(xiàn),肌腱損傷,肌腱完整伴滑膜炎,I級(jí)撕裂,腓長(zhǎng)肌腱撕裂,Ⅱ級(jí)撕裂,Ⅲ級(jí)撕裂,腓骨長(zhǎng)肌腱撕裂,部分撕裂,完全撕裂,脛前、脛后肌腱撕裂,病因病理機(jī)制： 好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見(jiàn)于登上運(yùn)動(dòng)員。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。脛

7、骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。,脛前、脛后肌腱撕裂,MR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見(jiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),脛前肌腱撕裂,,T1WI,T2WI,跟腱斷裂,病因病理機(jī)制：有體育運(yùn)動(dòng)史，對(duì)抗收縮力的足被動(dòng)背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2~6cm處發(fā)生

8、斷裂 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,跟腱斷裂,MR表現(xiàn)：（信號(hào)+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號(hào)脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號(hào)增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠(yuǎn)端之間可見(jiàn)疏松的連接,跟腱變性,冠狀位STIR,橫斷位STIR,跟腱斷裂,TIWI,STIR,跟

9、腱完全斷裂,T1WI,,STIR,踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,,,關(guān)節(jié)扭傷或涉及關(guān)節(jié)面之骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關(guān)節(jié)功能而繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。臨床上均有關(guān)節(jié)外傷史，急性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。慢性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端骨質(zhì)增生。骨折涉及關(guān)節(jié)面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯(cuò)位愈合和骨端生長(zhǎng)發(fā)育異常而畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)鈣化和骨化游離體。,距骨骨軟骨損傷,病因病理機(jī)制：距骨骨軟骨損傷（OLT）是

10、經(jīng)軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創(chuàng)傷或反復(fù)微創(chuàng)骨壞死過(guò)程導(dǎo)致軟骨下骨折和塌陷累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨內(nèi)側(cè)（60%）和外側(cè)（40%）,距骨骨軟骨損傷,,MR表現(xiàn)：MRI矢狀面顯示病變位于距骨圓頂最上緣，冠狀面位于內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角。四期： Ⅰ期：軟骨下骨小梁壓縮 Ⅱ期：軟骨下囊腫 Ⅱ期：不完全性碎片分離 Ⅲ期：無(wú)移位的碎片周圍可見(jiàn)液體 Ⅳ期：碎片移位,距骨骨軟骨損傷,,T1WI,STIR,距

11、骨骨軟骨損傷,跟腱滑囊炎,足在中立位且輕度跖屈時(shí)的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MR I易于顯示滑囊、跟腱和鄰近骨改變當(dāng)有跟腱前滑囊炎存在時(shí)，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨質(zhì)侵蝕和跟骨后上方骨刺,跟腱滑囊炎,跟腱附著點(diǎn)附近有跟后滑囊和皮下滑囊,三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液,足底腱膜炎,慢性潛在發(fā)展的病變，是引起足跟疼痛的最常見(jiàn)病因。長(zhǎng)時(shí)間跖屈和足跟部反復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致腱膜的退變和炎癥。最常見(jiàn)的

12、MRI表現(xiàn)：腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號(hào)；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào),足底腱膜炎,T1WI,,STIR,足底腱膜炎,T1WI,,STIR,跗骨管綜合征,基本解剖跗骨管和跗骨竇：位于距下關(guān)節(jié)后方和跟距舟關(guān)節(jié)前方之間的錐形結(jié)構(gòu)，起外側(cè)開(kāi)口較大跗骨管內(nèi)容：脂肪、神經(jīng)和韌帶（內(nèi)側(cè)韌帶、距跟骨間韌帶和距骨頸韌帶以及跗骨管韌帶）,跗骨管解剖結(jié)構(gòu),,跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨

13、軸（白線）夾角約45°,跗骨管綜合征,跗骨管綜合征是脛后神經(jīng)通過(guò)跗骨管時(shí)因遭受卡壓所致的神經(jīng)病變。病因：肌腱囊腫、水腫、滑膜增生、跗骨融合、先天或獲得性骨和肌肉軟組織異常臨床表現(xiàn)：疼痛感覺(jué)異常和脛后神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)功能下降靜脈擴(kuò)張是神經(jīng)受壓最常見(jiàn)的病因和手術(shù)指征。,跗骨管綜合征,跗骨管綜合征伴發(fā)的多個(gè)高信號(hào)的曲張靜脈（箭頭）,跗骨竇綜合征,病因病理機(jī)制：跗骨竇位于跟距關(guān)節(jié)間，呈圓錐形，其內(nèi)有神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪

14、外傷、變形、占位、炎癥、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等各種原因壓迫或刺激神經(jīng)則為跗骨竇綜合征70%的病例有外傷史，30%有足踝慢性關(guān)節(jié)炎病史60%患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管,跗骨竇綜合征,MR表現(xiàn)：跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號(hào)）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號(hào)（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）常見(jiàn)到踝外側(cè)韌帶

15、撕裂，外踝腫脹,跗骨竇綜合征,T1WI,T2WI,MR關(guān)節(jié)造影,三角籽骨綜合征,病因病理機(jī)制： 多見(jiàn)于經(jīng)常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運(yùn)動(dòng)員、足球運(yùn)動(dòng)員三角籽骨位于距骨后緣足強(qiáng)制性跖屈導(dǎo)致脛骨后下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨后三角、周圍軟組織、肌腱損傷（后踝撞擊綜合征）臨床表現(xiàn)為后踝疼痛，活動(dòng)受限,三角籽骨綜合征,MR表現(xiàn)：三角籽骨或距骨后三角結(jié)構(gòu)模糊和變形，T1WI信號(hào)降低， T2WI信號(hào)升高周圍脂肪水腫屈踇趾長(zhǎng)肌

16、腱信號(hào)升高，見(jiàn)鞘膜積液脛骨后下跟骨上緣骨結(jié)構(gòu)形態(tài)變化和信號(hào)異常。三角籽骨和距骨退行性囊變,三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液,三角籽骨綜合征,距骨缺血壞死,,距骨體的缺血性壞死多見(jiàn)于距骨的頸部骨折伴距下關(guān)節(jié)的撕裂。距骨主要的血供來(lái)自跗骨管動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的分支，在跗骨竇底部形成一個(gè)豐富血管網(wǎng)，供應(yīng)距骨體。MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)壞死病灶，表現(xiàn)為T(mén)1WI上呈局灶性小低信號(hào)灶，充血或骨髓水腫在T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，在脂肪抑制T2WI上表現(xiàn)為高信

17、號(hào)。早期缺血壞死無(wú)明顯的邊界，一般在12個(gè)月內(nèi)部分緩解，遺留下一個(gè)持久的明顯壞死灶。,跟骨慢性骨膿腫,,,慢性局限性骨膿腫通常是由于感染細(xì)菌毒力低而機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，使化膿性骨髓炎局限在松質(zhì)骨內(nèi)，膿腔內(nèi)膿液可逐步為肉芽組織所替代X線上主要表現(xiàn)為類圓形密度較低的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚，邊緣整齊，可見(jiàn)硬化帶。MRI：T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。膿腫壁在T1WI為中高信號(hào)，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。病灶周圍的強(qiáng)化帶呈T1W及T2W低信號(hào)

18、帶。,撞擊綜合征,一種由復(fù)雜創(chuàng)傷所造成的疼痛狀態(tài)，以慢性、進(jìn)行性疼痛、腫脹和活動(dòng)受限為特征的綜合性病變可能與骨骼或軟組織異常有關(guān)后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關(guān)前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質(zhì)改變或軟組織異常軟組織異常有關(guān),,前踝撞擊----鳥(niǎo)嘴樣骨刺,前外踝----外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織或 （和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚,前內(nèi)踝----半月板樣損傷或（和）脛 距前韌帶異常增厚,病理解剖基礎(chǔ),前踝撞擊,發(fā)

19、生機(jī)制牽引學(xué)說(shuō)：反復(fù)過(guò)度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復(fù)學(xué)說(shuō)：踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合,前踝撞擊,特征:鳥(niǎo)嘴樣骨刺骨刺位置：踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面（kissing lesion）隨著反復(fù)強(qiáng)力背屈時(shí)相互接近并撞擊， 骨嵴越來(lái)越大， 撞擊越加明顯,病理解剖基礎(chǔ),前踝撞擊,,,,,Ⅰ度：滑膜撞擊，

20、X線片顯示有炎性反應(yīng)，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應(yīng)性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴(yán)重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背側(cè)可見(jiàn)繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。,前踝撞擊綜合征,,,前踝撞擊,,,T1WI FS C+,前外踝撞擊,,②前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚,①踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織,病理解剖基礎(chǔ),前外踝撞擊,T1WI FS C+,前外踝撞擊,前外踝撞擊,,T1WI,異常增厚的AITF

21、L,前內(nèi)踝撞擊,病理解剖基礎(chǔ),半月板樣損傷或（和）脛距前韌帶異常增厚,前內(nèi)踝撞擊,T1WI FS C+,前內(nèi)踝撞擊,前內(nèi)踝疤痕組織及增生滑膜,后踝撞擊綜合征,,后踝撞擊綜合征,Mortons神經(jīng)瘤,,跖骨頭擠壓趾神經(jīng)所引起的跖部疼痛癥，又可稱為跖骨痛，多發(fā)生在第二、三或三、四趾蹼間臨床上表現(xiàn)為足底相當(dāng)于第二、三、四跖骨頭跖面痛和感覺(jué)異常，長(zhǎng)久站立、行走和勞累之后跖骨頭部疼痛明顯，通常不能捫及腫塊，MRI：T1WI和T2WI上可見(jiàn)一個(gè)

22、低到中等信號(hào)的腫塊從病變的跖骨頭突起。脂肪抑制增強(qiáng)掃描是最敏感的方法。,腱鞘巨細(xì)胞瘤,,,是一種起源于腱鞘和關(guān)節(jié)滑膜層的良性病變，以女性居多。根據(jù)其部位及表現(xiàn)形式不同，可分為局限性和彌漫性兩種。局限性多見(jiàn)于手足小關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)X線主要表現(xiàn)為軟組織腫塊，部分伴鄰近骨質(zhì)的壓迫侵蝕改變?cè)贛RI上多表現(xiàn)為緊貼腱鞘生長(zhǎng)的異常信號(hào)，邊界清楚，T1WI上與骨骼肌信號(hào)相仿,T2WI上信號(hào)可以不均勻，這可能是由于含鐵血黃素的存在、囊變以及出血所致。,歡迎