骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷一

1、醫(yī)學(xué)影像學(xué),骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)（一）東方醫(yī)院影像科,教學(xué)內(nèi)容,骨關(guān)節(jié)診斷學(xué)概論骨與關(guān)節(jié)正常表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,教學(xué)目的,骨骼的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法；骨骼的X線正常及異常表現(xiàn),人類(lèi)第一張X光片,概論－Ｘ線平片檢查的作用,不可替代的甚至是決定性的作用：快速便捷，費(fèi)用低廉百年的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒良好的天然對(duì)比，影像清晰 影像形成的原理和天然對(duì)比的概念,影像形成的原理,Ｘ線通過(guò)人體以后，能在透視屏或Ｘ線照片上形成亮暗或黑

2、白對(duì)比不同的影像，這除了Ｘ線本身的特性外，還與人體不同的組織或器官因不同的密度和厚度對(duì)Ｘ線的吸收能力不同有關(guān).,,天然對(duì)比,人體組織自然存在的密度差異對(duì)Ｘ線吸收能力的不同，而形成的不同灰度的Ｘ線影像，稱(chēng)為天然對(duì)比.,正常頸椎正側(cè)位平片,長(zhǎng)骨 X線平片,Ｘ線平片檢查的作用,了解骨、關(guān)節(jié)病的部位、范圍和性質(zhì)隨訪病變發(fā)展過(guò)程以及治療效果 創(chuàng)傷時(shí)的異物定位

3、 研究骨的生長(zhǎng)發(fā)育情況 了解某些代謝性或內(nèi)分泌疾病,Ｘ線平片檢查的限制,不少病變骨關(guān)節(jié)平片改變明顯遲于臨床不同病理變化可有相似的Ｘ線表現(xiàn)局部改變不能反應(yīng)全身性疾病全貌Ｘ線平片密度分辨率有一定限制并有圖像重疊骨膜

4、、軟骨和軟組織間，缺乏良好對(duì)比。,醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的合理應(yīng)用,適應(yīng)需要 由簡(jiǎn)到繁 避免痛苦 減輕負(fù)擔(dān),X線檢查技術(shù),攝片注意事項(xiàng) 每個(gè)部位至少?gòu)膬蓚€(gè)角度拍攝 應(yīng)當(dāng)盡量包括周?chē)浗M織 應(yīng)當(dāng)包括相鄰的一個(gè)關(guān)節(jié) 必要時(shí)在相同技術(shù)條件下加照對(duì)側(cè),影像觀察與分析,觀察正常與病變以人體不同密度的組織結(jié)構(gòu)形成的自 然對(duì)比為基礎(chǔ)。以高、中、低密度的影像特征來(lái)表現(xiàn)和描述。,一、 正常骨與關(guān)節(jié),長(zhǎng)骨的X線解剖脊柱的X線解剖四肢關(guān)節(jié)

5、的X線解剖,骨骼的形態(tài)學(xué)分類(lèi),長(zhǎng)管狀骨(如四肢骨)扁骨(如顱頂骨)短管狀骨(如掌骨、指骨)不規(guī)則骨(如椎骨、顱底骨）,骨骼的結(jié)構(gòu)學(xué)分類(lèi),密質(zhì)骨松質(zhì)骨,,,,骨皮質(zhì) bony cortex,由密質(zhì)骨構(gòu)成，分布于骨的邊緣區(qū)域正常時(shí)邊緣光滑整齊，密度均勻,骨松質(zhì) cancellous bone,疏松排列的骨小梁組成，主要分布于長(zhǎng)骨的兩端、骨髓腔、扁骨或不規(guī)則骨內(nèi)，其骨小梁排列方式因負(fù)重力線的不同而異,骨的發(fā)育,骨化（膜化骨

6、、軟骨內(nèi)化骨） 生長(zhǎng)（改建、塑形）,影響骨發(fā)育的因素,成骨活動(dòng) 礦物質(zhì)的沉積 破骨活動(dòng),骨干 diaphysis,特指長(zhǎng)骨兩側(cè)干骺端之間的骨質(zhì)部分,骨髓腔 marrow cavity,位于骨干中央，主要為松質(zhì)骨。骨干中央邊緣模糊的密度減低區(qū)。,干骺端 metaphysis,指長(zhǎng)骨兩端緊臨骨骺線的膨大區(qū)域,骨骺板、線 epiphysis line,指發(fā)育尚未完成時(shí)，骨骺和干骺端骨化區(qū)之間的低密度軟骨部分隨著發(fā)育的日益

7、成熟，骨骺板逐漸變薄，稱(chēng)為骨骺線，其閉合之日就是發(fā)育完成之時(shí),骨骺 epiphysis,未成年人長(zhǎng)骨兩端的軟骨組織稱(chēng)為骨骺,骨齡 bone age,正常時(shí)骨核出現(xiàn)的時(shí)間，骨骺與干骺端骨性愈合的時(shí)間及形態(tài)的改變有規(guī)律性，且與實(shí)際發(fā)育年齡有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這種規(guī)律以時(shí)間（年、月）來(lái)表示稱(chēng)為骨齡不同部位骨骨核出現(xiàn)與閉合的時(shí)間與實(shí)際發(fā)育年齡間有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這種利用化骨核判定生理發(fā)育年齡的方法稱(chēng)之為骨齡法,,,,,,,,,骨干,,,,,

8、,,,骨骺,干骺端,骨皮質(zhì),松質(zhì)骨,骨化中心,骨骺線,,,,,,,,,,,,,成年長(zhǎng)骨X線解剖,骨骺與干骺端愈合，骺線消失,成年骨X線表現(xiàn),骺與干骺端愈合，骺線消失。骨端顯示骨性關(guān)節(jié)面，邊緣光滑，關(guān)節(jié)軟骨不能顯示。,。,小兒長(zhǎng)骨X線表現(xiàn),子 骨 sesamoid bone,關(guān)節(jié)附近的小骨塊，屬正常解剖結(jié)構(gòu)，多由肌肉附著處骨化形成，常見(jiàn)于掌、足部，左右對(duì)稱(chēng)，邊緣光滑髕骨是人體內(nèi)最大的子骨,脊 柱 Ｘ 線 解 剖,由椎骨和椎間盤(pán)聯(lián)

9、接而成椎骨為不規(guī)則形骨，含椎體和椎弓兩部包括椎旁軟組織、椎間隙、椎體、椎弓第１、２頸椎和骶尾椎形態(tài)特殊,,,,,,,,,,,,上關(guān)節(jié)突,,下關(guān)節(jié)突,,橫突,棘突,椎體,椎弓根,,,,,,,上關(guān)節(jié)突,下關(guān)節(jié)突,,棘突,,,,,,,,,,,椎間隙 intervertebral space,,椎體 vertebra,,椎弓根,,上下關(guān)節(jié)突,,,橫突,,棘突,,,,,,上關(guān)節(jié)突,,下關(guān)節(jié)突,,棘突,,椎間孔,,椎間隙,,椎體,,椎弓根

10、,,成人腰椎平片,腰椎解剖,四肢關(guān)節(jié)Ｘ線解剖,關(guān)節(jié)——兩個(gè)或兩個(gè)以上骨端相交部位，通常有一定的活動(dòng)度基本結(jié)構(gòu)：軟組織、關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面,,,,,,,關(guān)節(jié)面,,,,關(guān)節(jié)間隙,①關(guān)節(jié)軟組織 soft tissue,指關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)平片通常不能顯示其彼此間的層次關(guān)系,,,x線平片,磁共振成像,②關(guān)節(jié)囊 joint capsule,關(guān)節(jié)囊分內(nèi)外兩層，內(nèi)層為滑膜層，能分泌滑液，滑液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)作用．外層為纖

11、維層．平片上不能區(qū)別關(guān)節(jié)囊與臨近的軟組織,③關(guān)節(jié)面 joint surface,平片所示的關(guān)節(jié)面指骨端表面的皮質(zhì)骨部分，正常時(shí)應(yīng)表面光滑,④關(guān)節(jié)間隙 joint space,平片上所示的關(guān)節(jié)間隙指構(gòu)成關(guān)節(jié)骨端間的密度減低區(qū)包括關(guān)節(jié)軟骨、真性關(guān)節(jié)腔以及兒童時(shí)尚未骨化的骨骺部分,二、基本病變的X表現(xiàn),骨骼的異常表現(xiàn)軟組織改變骨組織改變,關(guān)節(jié)的異常表現(xiàn)軟組織改變關(guān)節(jié)間隙改變關(guān)節(jié)面改變關(guān)節(jié)強(qiáng)硬關(guān)節(jié)脫位,骨骼周?chē)浗M織改

12、變,軟組織腫脹軟組織萎縮軟組織密度增高或減低軟組織內(nèi)腫塊形成,外踝腫脹,軟組織腫脹,軟組織腫塊,骨組織改變,(一)大小、形態(tài)、輪廓改變(二)骨組織密度增高性改變(三)骨組織密度減低的改變,(一)大小、形態(tài)、輪廓改變,畸形、外傷、慢性骨髓炎和骨腫瘤時(shí)，骨骼可能膨大、增長(zhǎng)或變形某些先天性畸形、營(yíng)養(yǎng)代謝或內(nèi)分泌疾患（包括佝僂?。趋揽赡茌^小或變形,形態(tài)及輪廓改變,多趾畸形,(二)骨組織密度增高的改變,骨膜反應(yīng)骨質(zhì)增殖和硬

13、化死骨礦物質(zhì)沉積骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化,①骨膜反應(yīng) periosteal reaction,骨膜在腫瘤、炎癥、外傷等原因刺激下，內(nèi)層的成骨組織反應(yīng)性增殖，導(dǎo)致骨膜增厚、骨化現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)骨膜反應(yīng)就意味著骨發(fā)生了病理性改變,骨膜反應(yīng)的類(lèi)型,平行型蔥皮型花邊型放射型三角型,,平行型、花邊形骨膜反應(yīng),對(duì)骨膜反應(yīng)的診斷意義——遵循以下原則,Ａ 骨膜反應(yīng)在骨病變?cè)\斷中價(jià)值重大。Ｂ 骨膜反應(yīng)的程度依病變的部位、性質(zhì)和所處的階段而異。Ｃ

14、相同的骨膜反應(yīng)可有不同的病理基礎(chǔ)，不同的病變也可有相似的骨膜反應(yīng)類(lèi)型。Ｄ 結(jié)合臨床和其它形態(tài)學(xué)特征分析，多數(shù)病變可以確診。,② 骨質(zhì)增生(殖)和硬化,是指單位體積內(nèi)骨量的增多Ｘ線表現(xiàn)局部骨密度增高,多見(jiàn)于感染和腫瘤性病變。,骨膜反應(yīng)骨質(zhì)增生骨質(zhì)破壞,③死骨 sequestrum,骨質(zhì)血液供應(yīng)斷絕，局部代謝停止，壞死的骨質(zhì)稱(chēng)為死骨死骨密度較高，骨小梁結(jié)構(gòu)不清，其周邊常有低密度影包繞，其病理基礎(chǔ)為膿液或增生的肉芽組織,死骨,④

15、礦物質(zhì)沉積,重金屬等進(jìn)入體內(nèi)，大部分沉積在骨內(nèi)，在生長(zhǎng)期主要沉積在干骺端，X線表現(xiàn)為多條平行于干骺線的致密帶，在成年人不易顯示。,⑤骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化,骨梗死所致骨質(zhì)壞死可出現(xiàn)骨髓內(nèi)鈣化軟骨類(lèi)腫瘤可出現(xiàn)腫瘤軟骨內(nèi)鈣化,(三)骨組織密度減低的改變,骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞,①骨質(zhì)疏松：osteoporosis,單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，但骨內(nèi)有機(jī)成分及礦物質(zhì)含量比例正常,②骨質(zhì)軟化：osteomalacia,單位體積內(nèi)骨組

16、織有機(jī)成分正常，礦物質(zhì)含量減少,正常骨、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化光境觀,③骨質(zhì)破壞 bony destruction,骨組織被病理組織替代平片上表現(xiàn)為骨組織內(nèi)的密度減低區(qū)，伴有骨小梁的減少或消失，邊緣不清者常提示為急性病變或惡性，邊緣清楚者則多表明為慢性或良性病變,,關(guān)節(jié)的異常表現(xiàn),關(guān)節(jié)軟組織改變關(guān)節(jié)間隙改變關(guān)節(jié)面改變關(guān)節(jié)強(qiáng)硬關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)軟組織改變,軟組織腫脹軟組織萎縮,,,關(guān)節(jié)間隙改變,間隙增寬-關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液

17、間隙狹窄-關(guān)節(jié)軟骨破壞間隙消失-侵及軟骨下骨質(zhì),,,,,,,,,,關(guān)節(jié)間隙增寬,,,,,,,,關(guān)節(jié)間隙狹窄,,,,,,關(guān)節(jié)間隙消失,關(guān)節(jié)面改變,骨性關(guān)節(jié)面破壞可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面粗糙、缺損和邊緣不規(guī)則化膿性病變往往是破壞和硬化并存退行性或外傷性關(guān)節(jié)病常伴唇狀骨質(zhì)增生,,,,,,,,,,關(guān)節(jié)強(qiáng)直 ankylosis,關(guān)節(jié)面廣泛破壞，兩骨端相互融合使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的狀態(tài)謂之“關(guān)節(jié)強(qiáng)直”骨性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)間隙消失，骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)面連接骨

18、端，常見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎纖維性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)間隙狹窄，纖維粘連骨端，而無(wú)骨小梁穿過(guò)，多見(jiàn)于結(jié)核,,,,,,,,,,,,髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,髖關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直,關(guān)節(jié)脫位 dislocation,構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端相對(duì)位置發(fā)生異常謂之“脫位”全脫位-兩骨端完全不接觸半脫位-兩骨端尚有部分聯(lián)系（subluxation）,肘關(guān)節(jié)脫位,退行性骨關(guān)節(jié)病,關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的慢性骨關(guān)節(jié)病,,軟骨慢性磨損或創(chuàng)傷軟骨下骨的增生與修復(fù),X線表現(xiàn),四肢關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)

19、邊緣骨贅形成關(guān)節(jié)間隙狹窄皮質(zhì)下囊性變及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,脊椎退行X線表現(xiàn),下胸椎和腰椎多見(jiàn)椎體邊緣唇形骨贅，鄰近骨贅形成骨橋椎間隙狹窄椎間小關(guān)節(jié)增生,,三、 疾病診斷,一、骨骼與軟組織創(chuàng)傷,骨折：骨骼發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷。其基本Ｘ線表現(xiàn),1、密度減低的骨折線2、密度增高的條狀陰影3、骨小梁扭曲或紊亂4、碎骨片5、變形,骨 折 fracture,密度減低的骨折線,表現(xiàn)為骨小梁／或骨連續(xù)性的中斷，而顯示出低密度透亮帶

20、,密度增高的條狀陰影,骨折斷端由于移位和嵌入，在某些特定的角度觀察，骨折線表現(xiàn)為相對(duì)高密度,骨小梁扭曲或紊亂,多見(jiàn)于皮質(zhì)未斷的松質(zhì)骨骨折，如兒童的青枝骨折,碎 骨 片,骨折時(shí)出現(xiàn)的與兩個(gè)骨端不相連的骨片謂之碎骨片,,骨折部位,拍片時(shí)應(yīng)至少包括一個(gè)相鄰的關(guān)節(jié)或能準(zhǔn)確定位的骨性標(biāo)志。對(duì)某一特定的骨折部位，檢查時(shí)應(yīng)多角度投照觀察，力求全面分析該骨折的全貌。,骨 折 類(lèi) 型,原因: 外傷性、病理性程度: 完全性、不完全性形態(tài):

21、 線、斜、橫、縱、螺旋、星形、Y型骨片情況: 粉碎、撕脫、嵌入、壓縮、凹陷部位: 關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外,骺離,骨干,常見(jiàn)骨折類(lèi)型,１、嵌入性骨折 impacted fracture 多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端，由于縱向力的作用，骨折兩端相互嵌入，形成致密骨折線，這種骨折除有一定程度的成角畸形外，多無(wú)移位表現(xiàn),嵌入性骨折,2、青枝骨折 greenstick fracture 青枝骨折見(jiàn)于柔韌性較好的骨骼，具體的講多見(jiàn)于嬰幼兒

22、。其影像學(xué)特征為骨小梁扭曲或紊亂中斷＋骨表面皺折影,3、線形骨折 linear fracture 多見(jiàn)于扁骨，表現(xiàn)為單純的低密度骨折線,青枝骨折,4、凹陷骨折 depressed fracture 對(duì)這種骨折的顯示，常采用正位和切線位來(lái)顯示多見(jiàn)于顱骨骨折，破碎的顱板向內(nèi)凹陷,5、撕脫骨折 avulsion fracture 見(jiàn)于關(guān)節(jié)附近肌腱附著處，由于外力的 作用，使韌帶連帶其附著處的骨組織一起撕脫

23、,顱骨凹陷性骨折,撕脫骨折,,6、壓縮骨折 compression fracture看不到明確的骨折線或碎骨片，僅見(jiàn)壓縮變形,7、粉碎骨折 comminutedpression fracture 出現(xiàn)了與骨折斷端相分離的骨片就稱(chēng)為粉碎性骨折，換言之，有兩塊以上骨折片的骨折就稱(chēng)為粉碎性骨折,壓縮性骨折,8、多發(fā)骨折 某些部位的骨折常為多發(fā)性，臨床上以肋骨和骨盆最易出現(xiàn)。,9、骨骺分離 separation of ep

24、iphysis 骨骺與干骺端位置的相互移動(dòng)，叫作骨骺分離 骨骺分離時(shí)常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)血管的損傷而出現(xiàn)骨骺的缺血壞死，影響生長(zhǎng)發(fā)育。,多發(fā)骨折,骺離骨折,10、病理性骨折 pathological fracture 在骨病變基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折稱(chēng)為病理性骨折,11、應(yīng)力性骨折 stress fracture 反復(fù)多次輕微的骨損傷并未立即造成骨的斷裂（僅有骨小梁和骨皮質(zhì)的輕度改變），損傷當(dāng)時(shí)X線片未見(jiàn)骨折線，隨著時(shí)間的遷移，骨

25、折局部出現(xiàn)明顯的骨痂,外傷性骨折 病理骨折,Colles骨折,股骨頸骨折,骨折的移位,1、橫向移位2、縱向移位 3、成角移位 4、旋轉(zhuǎn)移位,,,,,,,,,,,,,骨折成角、旋轉(zhuǎn)畸形,骨折的愈合,骨折的修復(fù)在骨折后立即就開(kāi)始了，其病理生理過(guò)程為：血腫→肉芽組織→骨樣組織／纖維性骨痂→骨樣組織／骨性骨痂→骨痂修整,能夠形成在Ｘ線上能識(shí)別的骨樣骨痂一般需要２－３周的時(shí)間骨痂的形成有賴(lài)于骨膜內(nèi)成骨,骨痂形

26、成,新舊骨折X線鑒別,新鮮骨折軟組織腫脹骨折線清晰鄰近骨密度正常無(wú)骨痂生長(zhǎng),陳舊骨折軟組織腫脹消失骨折線模糊鄰近骨質(zhì)疏松有骨痂生長(zhǎng),新鮮骨折 骨折線模糊,,,影響骨折愈合的因素主要有 對(duì)位不良、固定不佳、軟組織嵌頓、血供不佳、全身?xiàng)l件差、感染,骨折的異常愈合的幾種形式骨不連、延遲愈合、畸形愈合、假關(guān)節(jié)形成,骨不連 假關(guān)節(jié),