骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷

1、骨骼肌肉系統(tǒng),陳 東 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科,第二節(jié),骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像診斷,一、概述,骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，影像學(xué)檢查是臨床診斷和觀察療效的重要手段。X線：是首選檢查方法。CT：主要用于骨盆、髖、肩、膝、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位。MRI：對(duì)骨折線的顯示不及CT，但可顯示斷端及周?chē)鲅?、水腫和軟組織情況，是肌肉、肌腱、韌帶與關(guān)節(jié)軟骨損傷的較好檢查方法。,（一）骨折(fracture),定

2、義：骨骼受外力作用致骨的連續(xù)性中斷。,,CT掃描檢查-線性骨折,,CT三維重建,肋骨骨折-CT三維重建,肋骨骨折-CT三維重建,骨盆骨折-CT三維重建,鑒 別,a、骨營(yíng)養(yǎng)血管溝：部位固定斜行半透亮影，光滑圓鈍規(guī)則。b、骨骺板：骨骺干骺端之間半透明間隙，見(jiàn)于兒童。,特殊類(lèi)型骨折(骨折線不顯示),a、嵌入、壓縮骨折：嵌入骨折常見(jiàn)于股骨頸，骨小梁紊亂交錯(cuò)，重疊為帶狀致密影，骨干短縮。 壓縮性骨折常見(jiàn)于脊椎，椎體壓縮常呈楔形，前緣骨皮質(zhì)隆起，

3、中央可見(jiàn)帶狀密度增高影。,,,,,胸12椎體壓縮性骨折,,,嵌入骨折,右股骨頸嵌入骨折,,特殊類(lèi)型骨折(骨折線不顯示),b、骺離骨折：骨骺與干骺端分離、錯(cuò)離，見(jiàn)于兒童。c、青枝骨折：骨骼彎曲變形，局部骨皮質(zhì)皺折、凹陷、骨小梁紊亂，見(jiàn)于兒童。,骺離骨折,骺離骨折,骺離骨折,橈骨遠(yuǎn)端骺離骨 肱骨內(nèi)髁骺離骨折,,,脛腓骨青枝骨折 尺橈骨青枝骨折,,,2、骨折的類(lèi)型,按原因分：外傷性、病理性。按程度分：完全性、不全性。骨折片情

4、況：粉碎性(三個(gè)以上骨塊)、撕脫性、嵌入性、壓縮性，凹陷性等。,顱骨凹陷性骨折 脛骨粉碎性骨折,,肩胛骨粉碎性骨折 椎體爆裂骨折,3、骨折斷端的移位,完全性骨折斷端常發(fā)生移位，以骨折斷端近側(cè)為準(zhǔn)判斷遠(yuǎn)端情況。,骨折移位示意圖,股骨中段骨折 脛骨下段骨折,3、骨折斷端的移位,對(duì)位：骨折斷端相互對(duì)合關(guān)系。對(duì)位不良：對(duì)位達(dá)2/3以上者符合要求，否則稱(chēng)對(duì)位不良。對(duì)線：骨折斷端是否成角。對(duì)線不良：骨折斷端成角<

5、;15符合要求，否則稱(chēng)對(duì)線不良。,4、兒童骨折的特點(diǎn),骺離骨折：骺板增寬、對(duì)位異常，常連帶干骺端骨折或撕脫，骨骺骨折。,4、兒童骨折的特點(diǎn),青枝骨折：兒童骨骼含有機(jī)質(zhì)豐富，鈣鹽相對(duì)缺乏，柔韌性好，硬度不足。X線表現(xiàn)：多為不全性骨折，長(zhǎng)骨彎曲變形，局部骨小梁斷裂，骨皮質(zhì)皺折、凹陷、隆凸，可不顯示明確骨折線。,青枝骨折,,5、骨折的愈合,ａ、肉芽組織修復(fù)期（2－3ｄ）：骨樣骨痂即纖維性骨痂形成，致骨折斷端模糊。ｂ、原發(fā)骨痂期（1－2ｗ）：

6、骨性骨痂初步形成，骨折斷端連接（臨床愈合期)。c、骨性骨痂期(2—3 w) ：骨性骨痂大量形成(骨性愈合期)。d、塑形期：新生骨小梁應(yīng)力線重新排列，骨折痕跡逐漸消失。,骨折的愈合,影響愈合的因素,年齡、類(lèi)型、部位、血供、營(yíng)養(yǎng)、治療方法。,延遲愈合和骨折不愈合,延遲愈合：骨痂出現(xiàn)延遲、形成少，斷端骨質(zhì) 疏松。 骨折不愈合：骨折斷端增寬硬化，髓腔封閉，

7、 斷端萎縮吸收變尖或假關(guān)節(jié)形 成，斷端骨質(zhì)疏松明顯。,骨折延遲愈合和不愈合,骨折不愈合 假關(guān)節(jié),并發(fā)癥,畸形愈合、骨質(zhì)疏松、感染、缺血壞死、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)損傷等。,6、常見(jiàn)部位的骨折,肱骨：肱骨上端外科頸骨折常見(jiàn)。 肱骨髁上骨折兒童常見(jiàn)，以伸展型為主，屈曲型少見(jiàn)，細(xì)微髁上骨折側(cè)位片示喙窩與髁間窩組成X形致密線斷裂，脂肪墊移位呈八字形。

8、,肱骨外科頸骨折 肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折,肱骨髁上粉碎性骨折,前 臂,Monteggia fracture：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，骨折脫位同向。,Monteggia fracture,前 臂,Galeazzi fracture：橈骨下段1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。,Galeazzi fracture,前 臂,Colles ’fracture：橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2.5cm以?xún)?nèi)骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位，并向掌

9、側(cè)成角，常合并尺骨莖突撕脫或下尺橈關(guān)節(jié)脫位。,橈骨Colles ’fracture,橈骨Colles ’fracture,前 臂,Smith fracture：骨折移位成角方向與Colles’fracture相反。,Smith fracture,手 部,手部：掌、指骨骨折常見(jiàn)。 腕舟骨骨折：除正位外，可取掌骨抬高250，腕向尺側(cè)偏斜位。 第1掌骨基底部骨折脫位 (Bennett骨折）,Bennett骨折

10、第五掌骨骨折,舟骨骨折,,股骨頸骨折,股骨頸骨折：按骨折線位置分為頭下、頸中、基底，前兩者屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折更易缺血壞死，老年人多見(jiàn)。10%為嵌入性骨折。,股骨頸骨折,右股骨頸嵌入骨折,,股骨頸骨折,股骨頸骨折,股骨頸骨折,其它下肢骨折,股骨粗隆間、股骨干、股骨下端骨折；髖骨骨折；脛骨平臺(tái)骨折；脛腓骨干骨折；踝部骨折；跟骨、距骨、跖骨、趾骨骨折。,脊柱骨折,胸腰椎交界處(T11-L2)常見(jiàn)，多累及單個(gè)椎體，相鄰椎間隙多正常。楔形壓縮性骨折和

11、爆裂骨折，常伴后突畸形及脊髓壓迫。附件骨折常與椎體骨折合并。,T12椎體壓縮性骨折,胸腰椎多發(fā)壓縮骨折,骨盆骨折,常為多發(fā)骨折致骨盆環(huán)中斷，易損傷尿道(男性)及盆腔臟器。也可為骨盆邊緣骨折和撕脫骨折。,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折,顱骨骨折,顱骨骨折：線性、凹陷性、粉碎性、穿通骨折、顱縫分離 (>2mm)CT對(duì)顱骨骨折及顱內(nèi)外傷具重要意義。,顱骨凹陷骨折,,其它類(lèi)型骨折,a、病理骨折：發(fā)育障礙、內(nèi)分泌及代謝疾病、骨腫瘤等。

12、 b、疲勞骨折：輕度損傷的累積所致骨折，由于長(zhǎng)期負(fù)重、行軍、運(yùn)動(dòng)過(guò)度，常見(jiàn)于跖骨。,(二)關(guān)節(jié)脫位,肩關(guān)節(jié),前脫位：多見(jiàn)。分為盂下、喙突下、鎖骨下。后脫位：少見(jiàn)。,肩關(guān)節(jié)腎盂下脫位,肘關(guān)節(jié)脫位,肘關(guān)節(jié)脫位,腕 部,腕月骨脫位：正位見(jiàn)頭月關(guān)節(jié)間隙消失，月骨失去正常形態(tài)，側(cè)位見(jiàn)月骨向掌側(cè)脫出。,腕月骨脫位,,,髖關(guān)節(jié)脫位,后脫位前脫位中央型脫位,髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)脫位,寰樞椎脫位,a、寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬：側(cè)位片寰椎前弓后緣 與齒狀突

13、前緣間距。 正常成人2mm為可疑，>2.5mm為陽(yáng)性。 正常兒童4mm為可疑，>4.5mm為陽(yáng)性。,寰樞椎脫位,b、序列線失常。c、齒狀突與寰椎側(cè)塊的關(guān)系失常：正位片(張口位)見(jiàn)雙側(cè)間隙不對(duì)稱(chēng)，為脫位的輔助征象。,（第二次）環(huán)椎脫位 （第一次）,寰椎脫位,膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)脫位：少見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)半月板撕裂及韌帶、肌腱損傷多見(jiàn)。MRI為首選檢查方法。,正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖,半月板、韌帶和肌腱等在所有掃描序列上均無(wú)信號(hào)

14、。半月板在矢狀和冠狀面上為三角形無(wú)信號(hào)區(qū)。內(nèi)側(cè)半月板前后角在周?chē)窘M織的高信號(hào)襯托下清晰可見(jiàn)。外側(cè)半月板的上下關(guān)節(jié)囊附著在肌腱周?chē)?正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖,MRI可以顯示膝關(guān)節(jié)的半月板、韌帶、透明軟骨、關(guān)節(jié)面、滑膜和關(guān)節(jié)囊外的組織。熟悉正常的膝關(guān)節(jié)解剖及不同組織的各種信號(hào)特征是正確診斷的基礎(chǔ)。,正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖,在冠狀面上，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶相鄰，而外側(cè)半月板由肌腱相隔。在矢狀面上，可清楚顯示十字韌帶。前十字韌帶附著于股骨外髁

15、內(nèi)側(cè)面和脛骨髁間隆起的前方。后十字韌帶起于股骨內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間棘后方。,正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖,在正常膝關(guān)節(jié)MRI上有幾處易與半月板損傷相混淆的結(jié)構(gòu)：1. 在矢狀面和冠狀面上，外側(cè)半月板前角與半月板橫韌帶重疊，形成斜行高信號(hào)影。2. 在冠狀面上窩的囊液與半月板后角重疊形成高信號(hào)影。,正常半月板的MRI表現(xiàn),損傷機(jī)制和分型,半月板的損傷機(jī)制在于膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中所引起的半月板矛盾性運(yùn)動(dòng)，以及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的突然性變化。臨床多依據(jù)解剖特點(diǎn)而

16、分型，即橫裂、縱裂、水平裂、邊緣裂、混合裂和前后角撕脫等。,病理改變,半月板內(nèi)出現(xiàn)粘液變性表現(xiàn)為粘液多糖類(lèi)物質(zhì)沉積，嚴(yán)重?fù)p傷半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔。,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)外傷史或職業(yè)病史。畸形和功能障礙，少數(shù)病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。體征?？梢?jiàn)股四頭肌萎縮，局限而固定的壓痛。膝關(guān)節(jié)檢查試驗(yàn)陽(yáng)性等。,MRI表現(xiàn),MRI診斷半月板損傷的主要依據(jù)是在低信號(hào)的半月板內(nèi)發(fā)現(xiàn)高信號(hào)缺損。根據(jù)MRI和組織學(xué)上的表現(xiàn)，將半月板損傷分為三度,MRI表現(xiàn),

17、I度半月板損傷為非關(guān)節(jié)面損傷，病變局限于半月板實(shí)質(zhì)內(nèi)，在MRI上呈局灶性高信號(hào)，相當(dāng)于組織學(xué)上I度退行性變，為局灶性早期粘液變性 。,半月板退變和損傷I級(jí),MRI表現(xiàn),Ⅱ度半月板損傷在MRI上可見(jiàn)異常信號(hào)從周?chē)騼?nèi)延伸，但未達(dá)到半月板尖端，相當(dāng)于組織學(xué)上Ⅱ度退行性變，沿水平方向呈廣泛的粘液變性。其雖無(wú)纖維軟骨撕裂，無(wú)論病人有無(wú)癥狀，這種病變終將導(dǎo)致半月板后角撕裂。,半月板退變和損傷II級(jí),,,,半月板損傷II級(jí)伴脛骨平臺(tái)挫傷,,,MRI

18、表現(xiàn),Ⅲ度半月板損傷MRI上異常信號(hào)至少延伸到一端的關(guān)節(jié)面，相當(dāng)于組織學(xué)上Ⅲ度退行性變，半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔。,半月板III級(jí)損傷——撕裂,,,半月板III級(jí)損傷——撕裂,,,診斷要點(diǎn),1. 有外傷史或職業(yè)病史。2. 有畸形和功能障礙等癥狀，局限固定的壓痛，膝關(guān)節(jié)檢查試驗(yàn)陽(yáng)性等。3. MRI主要觀察半月板的外形、大小及信號(hào)強(qiáng)度的改變。,鑒別診斷,應(yīng)與膝關(guān)節(jié)MRI解剖中的結(jié)構(gòu)相鑒別。,前、后交叉韌帶撕裂,右脛骨平臺(tái)骨折挫

19、傷、髕上囊積血積液、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,右脛骨平臺(tái)骨折挫傷、髕上囊積血積液、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,,膝關(guān)節(jié)骨折、積液、前縱韌帶撕裂,右脛骨平臺(tái)骨折累及關(guān)節(jié)軟骨,右脛骨平臺(tái)骨折累及關(guān)節(jié)軟骨,,,髕韌帶撕裂,膝關(guān)節(jié)病變 ——盤(pán)狀半月板,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、5mm掃描矢狀面，3層或3層以上顯 示半月板前后角相連。2、冠狀面半月板體部的中間層面即體部最厚處寬度大于14~15mm。3、常伴半月板II級(jí)、III級(jí)信號(hào)，易發(fā)生撕裂和囊變。,膝關(guān)節(jié)病變 ——盤(pán)狀

20、半月板,膝關(guān)節(jié)病變 ——盤(pán)狀半月板,膝關(guān)節(jié)病變 ——盤(pán)狀半月板,,肩關(guān)節(jié)正常解剖,肩袖：由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉共同組成。完成肩關(guān)節(jié)50%的外展，和80%的外旋。,S（岡上?。?、I（岡下?。?、T（小圓?。u（肩胛下?。（肩峰）、C（喙突）、CAL（喙肩韌帶）、黑箭（喙肱韌帶）、白箭（肱二頭肌長(zhǎng)頭）,肩袖（rotator cuff）,岡上?。浩鹱约珉喂菍细C，向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶下 方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于