影像解剖學(xué)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中的應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis of the wrist joint，RAWJ）是一種腕關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國RAWJ發(fā)病率為0.32％，全國大約有400萬的RAWJ患者。該病變具有持續(xù)性和反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)融合和畸形，致殘率較高。每年治療RAWJ造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和因?yàn)閯趧?dòng)力喪失造成的間接經(jīng)濟(jì)損失十分巨大。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病2年內(nèi)，可導(dǎo)致不可逆性關(guān)節(jié)實(shí)質(zhì)

2、性破壞和關(guān)節(jié)間隙變窄。如果在RAWJ患者發(fā)生骨侵蝕之前，采取積極治療，就能夠有效的控制或者延緩病變的加重，以降低致殘率。因此，對(duì)RAWJ的早期診斷尤為重要。
　　該病的發(fā)病與多種因素有關(guān)，目前其具體的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。①大量研究證明人類皰疹病毒4型（Human herpesvirus-4，HHV-4）感染與RAWJ的發(fā)病密切相關(guān)。分子模擬學(xué)說認(rèn)為HHV-4病毒抗原和人類白細(xì)胞抗原（HLA）有相似之處，機(jī)體T細(xì)胞將HLA錯(cuò)當(dāng)成H

3、HV-4抗原而發(fā)生免疫反應(yīng)；交叉抗原學(xué)說認(rèn)為機(jī)體對(duì)HHV-4病毒的免疫應(yīng)答與自身抗原DR4發(fā)生了交叉反應(yīng)，從而誘導(dǎo)了自身免疫反應(yīng)。②HLA抗原的D位點(diǎn)上存在RAWJ易感基因，有報(bào)道指出，該易感基因出現(xiàn)的頻率越高，RAWJ發(fā)病幾率就越大。③細(xì)胞因子與通過與靶細(xì)胞上的受體結(jié)合，進(jìn)而激活第二信號(hào)和其他細(xì)胞機(jī)制，從而調(diào)控基因和蛋白的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，其中促炎細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子在RAWJ的發(fā)病中占有十分重要的地位。④內(nèi)分泌因素，有報(bào)道指出，糖皮質(zhì)激素

4、能夠抑制細(xì)胞因子的釋放，從而減輕淋巴細(xì)胞的浸潤和遷移。
　　影像學(xué)檢查是 RAWJ早期診斷不可或缺的重要手段，它可以提供診斷信息以幫助臨床醫(yī)師作出精確判斷，能夠?qū)χ委熜ЧM(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)視和評(píng)價(jià)。①1987年，X線平片檢查法被納入對(duì)RAWJ的診斷，成為臨床診斷RAWJ的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)之一。但是，X線平片的檢查特異性較差，無法提供明確的證據(jù)，表明患者發(fā)生滑膜炎和血管翳等病理變化。所以，X線平片法一般不能用于RAWJ的早期診斷，只適合中晚期病變的

5、觀察。②超聲檢查是一種安全有效的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)侵蝕病變和滑膜炎癥的技術(shù)，還能夠?yàn)橹委熖峁?shí)時(shí)引導(dǎo)，以動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)病程變化。超聲在RAWJ的早期診斷和療效觀察中起著十分重要的作用。超聲對(duì)手和腕關(guān)節(jié)滑膜炎的檢出率顯著高于臨床檢查和X線平片，可用于評(píng)估RAWJ炎癥；超聲也可以顯示腕關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)的血流情況；超聲還可以用來檢測(cè)骨侵蝕。③MR是一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，不僅可以檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨和滑膜等，還能夠檢查腱鞘、肌腱和韌帶等周圍組織的早期病理改變，對(duì)骨和軟組織異常的

6、診斷比X線平片更為敏感。MR是評(píng)估RAWJ早期診斷、治療及其預(yù)后的重要手段。
　　滑膜炎是RAWJ最早期的病理變化，是采用免疫抑劑和非甾體抗炎藥進(jìn)行干預(yù)治療指征。腕掌關(guān)節(jié)的骨侵蝕是外科手術(shù)介入性治療的指征。因此選擇準(zhǔn)確、有效的檢查手段，對(duì)腕關(guān)節(jié)的早期診斷和明確臨床分期，具有重要的臨床現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過首次將臨床常見的三種檢查方法X線、超聲和MR用于腕關(guān)節(jié)炎的診斷，比較三者對(duì)RAWJ腕關(guān)節(jié)病人的診斷差異，比較其在滑膜炎、血管翳和骨

7、贅檢出率的差異，并比較其在腕關(guān)節(jié)炎臨床分期的應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床醫(yī)師根據(jù)不同分期采取不同干預(yù)措施提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
　　方法：
　　隨機(jī)選取2013年1月～2014年1月我院收治的，35例RAWJ腕關(guān)節(jié)病變的患者作為研究對(duì)象。其中男性13例，女性22例，男女患病比率接近1:2，年齡31～55歲，平均年齡（49±6）歲，病程1～10年，平均病程（5±3）年。35例患者臨床初步診斷為RAWJ腕關(guān)節(jié)炎病變，常規(guī)給予ESR、CRP和

8、X線檢查后，再行超聲和MR檢查，以比較幾種檢測(cè)手段在RAWJ腕關(guān)節(jié)炎診斷中的優(yōu)劣。
　　結(jié)果：
　　1、影像學(xué)檢查結(jié)果
　　X線平片：
　　35例RAWJ患者70只腕關(guān)節(jié)，一共檢出骨侵蝕腕關(guān)節(jié)7只9處，此外發(fā)現(xiàn)了骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙變窄等病理變化。
　　超聲檢查：
　　70只腕關(guān)節(jié)都檢出不同程度的關(guān)節(jié)滑膜增厚，厚度為2.03～6.61 mm，平均厚度為（3.18±1.66）mm。此外，還檢出關(guān)節(jié)積液腕關(guān)

9、節(jié)47只，骨侵蝕腕關(guān)節(jié)27只35處。
　　MR檢查：
　　70只腕關(guān)節(jié)都檢出不同程度的關(guān)節(jié)滑膜增厚，此外，還檢出關(guān)節(jié)積液腕關(guān)節(jié)49只，骨侵蝕腕關(guān)節(jié)47只97以及骨髓水腫腕關(guān)節(jié)16只。
　　2.3種檢測(cè)手段檢出結(jié)果比較
　　在檢測(cè)滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液方面，超聲和MR，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05），但是MR對(duì)骨侵蝕的檢出率顯著高于超聲（x2=11.47，P＜0.05）。此外，超聲和MR對(duì)骨侵蝕檢出率均顯著高于X線（x

10、2=48.23，p＜0.05）。
　　3、MR滑膜分型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性
　　MR滑膜臨床分型與ESR和CRP水平密切相關(guān)，處于炎性期滑膜患者的ESR（F=130.51，p＜0.05）和CRP（F=53.81，p＜0.05）顯著高于混合期和纖維期患者，而且處于混合期患者的ESR（q=4.62，p＜0.05）和CRP（q=3.95，p＜0.05）也明顯高于纖維期患者。
　　4、超聲滑膜厚度和血流分級(jí)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性

11、r>　　超聲滑膜厚度與血清ESR（r=0.55，P＜0.05）和CRP（r=0.62，P＜0.05）有一定的相關(guān)性；超聲血流分級(jí)與血清ESR（r=0.63，P＜0.05）和CRP（r=0.69，P＜0.05）有一定的相關(guān)性。
　　結(jié)論：
　　1、超聲能夠顯示RAWJ患者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液和骨侵蝕等病理變化。
　　2、MR能顯示RAWJ患者腕關(guān)節(jié)的滑膜炎分型、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕和骨髓水腫等病理變化。
　　3、超