類風濕關(guān)節(jié)炎診斷和內(nèi)科治療

1、類風濕關(guān)節(jié)炎診斷和內(nèi)科治療,西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,概述,類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 是以慢性進行性對稱性關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性自身免疫性疾病，病因不明。 可導致關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙，甚至致殘。 目前治療目的減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展防止不可逆的骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)肌肉功能，改善生活質(zhì)量。,診斷,1987年美國風濕病學會制訂的類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準：

2、①晨僵，持續(xù)至少1小時②關(guān)節(jié)炎至少3組關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14組）腫脹或積液③手關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)④對稱性關(guān)節(jié)炎，同時出現(xiàn)左右兩側(cè)的對稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)不要求對稱）,診斷,⑤皮下結(jié)節(jié)⑥類風濕因子陽性⑦手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松上述1-4項必須持續(xù)超過6周，符合上述7項中至少4項可診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎，較適

3、用于慢性、活動性病例（敏感94％、特異89％），早期、不典型、非活動性病例易露診,診斷,早期類風濕關(guān)節(jié)炎：①部分發(fā)病初期表現(xiàn)一二個關(guān)節(jié)腫脹疼痛、RF陰性②個別關(guān)節(jié)疼痛RF陽性③反復發(fā)作非對稱性多關(guān)節(jié)炎伴RF陽性血清陰性類風濕關(guān)節(jié)炎：IgM類風濕因子陰性患者臨床癥狀、關(guān)節(jié)破壞程度、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)均較輕老年類風濕關(guān)節(jié)炎：60歲以后發(fā)病多發(fā)性肌痛和肌肉發(fā)僵感明顯，非甾體抗炎效果欠佳，小劑量潑尼松（＜7.5mg/d）可很快緩解癥狀,內(nèi)科治療,原

4、則：早期診斷，盡早使用控制病情藥物，治療方案用藥劑量個體化。正規(guī)內(nèi)科治療半年以上癥狀及化驗指標無任何明顯改善應及時考慮外科治療。,內(nèi)科治療,目前常用治療方案：金字塔方案：第一線藥物NSAIDs，無效加用抗瘧藥，金制劑或青霉胺，再無效加用甲氨蝶呤MTX、硫唑嘌呤免疫抑制劑 病情輕進展緩慢下臺階遞減方案：集中不同作用機制3-4種藥物短時取得滿意療效后逐一去除

5、 病情重進展快二種改變病情藥物（DMARDs）合用：使用NSAIDs同時加用二種DMARDs如：MTX＋金制劑或MTX＋羥氯喹 大多數(shù),常用藥物,一、非甾體抗炎藥（NSAIDs） 抑制于炎癥有關(guān)的酶活性、抑制糖蛋白合成和趨化因子釋放，抗炎、止痛、消腫、退熱是改善RA癥狀首選藥。 副作用：前列腺素受抑失去其胃粘

6、膜保護、胃酸抑制導致胃炎、潰瘍、出血。 特點：作用發(fā)生快，癥狀減輕快，數(shù)日可見效，服用足量3-4周無效，應換藥。,二、糖皮質(zhì)激素（GS）GS抑制前列腺素合成、抑制酶活性、抑制免疫系統(tǒng)、降低透明質(zhì)酸合成、降低滑膜血管通透性；迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛緩解晨僵。一般用于發(fā)熱、嚴重貧血等較嚴重病例，中劑量潑尼松30mg/d；慢性活動性病例NSAIDs＋DMARDs無效可加用小劑量7.5mg/d；急性或亞急性常用乙酸倍

7、他米松1.5-6.0mg或得保松1ml/d副作用：骨質(zhì)疏松、軟骨破壞、軟化,常用藥物,三、慢作用藥或改變病情藥（ DMARDs ）起效慢3-6個月，長期使用對病情有一定緩解1.金制劑：主要是作用于免疫反應性滑膜炎過程，減輕炎癥細胞浸潤吞噬，抑制溶酶體活性，注射劑硫代蘋果酸鈉，口服劑金諾芬最常用。2.青霉氨：骨髓抑制、皮疹、腹瀉、腎損害3.柳氮磺胺吡啶（SSZ）：0.25-3.0g/d 6-8周見效 ；皮疹、肝損害、頭痛、骨髓抑

8、制4.抗瘧藥：抑制DNA RNA蛋白質(zhì)合成，氯喹250mg/d；對視網(wǎng)膜色素層破壞,常用藥物,四、免疫抑制劑治療嚴重、活動的RA；非特異性；毒性較大：肝損害、骨髓抑制1.甲氨蝶呤（MTX）：葉酸拮抗，是目前治療RA最常用的免疫抑制劑?？诜?.5mg 1-2次/周，肌注10mg 1次/周 持續(xù)3-6個月癥狀可明顯改善，常作治療RA首選藥之一。2.環(huán)磷酰胺（CTX）：烷化劑抑制細胞、體液免疫毒性較大很少用，用于并發(fā)血管炎或MTX