類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ra診治進(jìn)展

1、,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展,福建省立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 林禾 主任醫(yī)師,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病。疾病晚期導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。在中國約有400萬患者以35~50歲青壯年居多女性發(fā)病率高，為男性的2~3倍60％－90％患者病情呈進(jìn)展性,RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病?；颊呖赡芙?jīng)歷自發(fā)緩解、持續(xù)藥物治療后緩解或積極藥物治療后疾病仍持續(xù)進(jìn)展,RHEUMATOLO

2、GY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painter's Family,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛、腫脹關(guān)節(jié)僵硬感關(guān)節(jié)變形，功能喪失關(guān)節(jié)外表現(xiàn),骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),,,,顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié),,通常侵犯的關(guān)節(jié),Medical Affairs,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)鏡見滑膜增生,正?；?類風(fēng)濕滑膜炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn),X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合,Wrist,ⅢMCP,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常對稱發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮膚下，也可發(fā)生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內(nèi)臟處。 （2）類風(fēng)濕血管炎：

4、可累及機(jī)體的任何臟器和組織，并引起相應(yīng)的癥狀。 （3）其他：部分病人表現(xiàn)為弗爾他（Felty）綜合征、成人still’綜合征、回紋型風(fēng)濕痛、RS3綜合征等。約1/3患者合并干燥綜合征。,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),圖,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn),活動期血白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時 有輕至中度升高，有時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多。血沉和C-反應(yīng)蛋白升高。60%-80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如AKA、APF、抗CCP、 RA33、等

5、對RA的診斷有較高的特異性,診 斷,診斷：87年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1),1. 晨僵 - 關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少1小時2. 3個或3個以上的關(guān)節(jié)炎 - 醫(yī)生所觀察到的14個關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）3. 手關(guān)節(jié)炎 - 腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個區(qū)域腫脹,4. 對稱性關(guān)節(jié)炎 - 同時累及左右兩側(cè)相同的關(guān)

6、節(jié)區(qū)5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) - 位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)6. 血清RF陽性 - 無論何種檢測方法都應(yīng)有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于5％,診斷：87年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn) (2),,7. X線改變 - 前后位手和腕X線有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣 上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA 其中第1～4條至少持續(xù)6周,診斷：87年美國風(fēng)濕

7、病學(xué)會（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn) (3),Score ≥ 6indicates‘definite RA’,2009 ACR和EULAR關(guān)于RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng),,RA治療的新概念,,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物,非甾體抗炎藥、 改變病情抗風(fēng)濕藥、 糖皮質(zhì)激素、 植物藥 生物制劑等。,常用的NSAIDs,分類,英文,每日總劑（mg）,每次劑量（mg）,半衰期（h）,次/d,,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen

8、 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin

9、 3-11 75 25 3 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1 昔布類塞來昔布 celecoxib 12 200-400 100-200 1-2 依托考昔

10、 Etoricoxib 22 120 60-120 1 - 2,,新型小分子藥物,艾得辛-艾拉莫德片： 起效時間快 4-6周 常用劑量 25mg 2次/日 給藥途徑 口服

11、 毒性反應(yīng) 皮疹 肝功能異常 胃腸道反應(yīng) 白細(xì)胞減少

12、 腎臟損害 頭暈、味覺障礙 ……,,2010年EULAR

13、/ACR確立了MTX在RA治療中的地位：Methotrexate as an “anchor drug”早期RA30%單用MTX有效MTX治療劑量15mg—20mg/W，最大可用至30mg/WMTX可與其他DMARD聯(lián)合使用，可與生物制劑聯(lián)合使用,新藥物問世使治療效果顯著改善,傳統(tǒng)DMARDs甲氨蝶呤Anchor DrugGold Standard來氟米特羥氯喹柳氮磺胺吡啶 環(huán)孢素 硫唑嘌呤艾得辛-艾拉莫德片,生

14、物制劑DMARDsTNF?拮抗劑類克依那西普（恩利）益賽普阿達(dá)木單抗,糖皮質(zhì)激素,,,白介素-6拮抗劑CTLA4-Ig受體融合蛋白,新！,生 物 制 劑,目前生物制劑主要類型針對炎癥因子 TNF-a , IL-1 , IL-6針對B細(xì)胞 CD20針對T細(xì)胞活化第二信號 CTLA4,生物制劑新的研究針對成骨和破骨細(xì)胞 RANKL / WNT,BMP針對炎癥因

15、子 IL-17 ，G-CSF/GM-CSF針對T細(xì)胞 Treg針對B細(xì)胞 CD19針對樹突細(xì)胞,糖皮質(zhì)激素,迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整?？勺鳛镈MARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時服用DMARDs。,RA藥物治療的發(fā)展歷程,,,,2011,iguratimod

16、,1.早期治療達(dá)標(biāo)控制: tight control臨床緩解,,,RA治療 EULAR 2009提出,inflammation causes damageearly diagnosis is reliableearly treatment avoids damageearly intervention has long term benefit,,,,RA病程的劃分,≤3,

17、＜6月,6-24月,＞24月,相當(dāng)于長期慢性病程,,,相當(dāng)于中期病程,相當(dāng)于疾病早期,3-6,6-24月,＞24月,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762–784,2011指南更新中RA病程的定義,,疾病病程,? = 6個月 (確診的 RA),早期診斷，早期治療對RA的病情控

18、制，阻止關(guān)節(jié)破壞，減少殘疾意義重大,治療RA策略的轉(zhuǎn)變,,,,,達(dá)標(biāo)控制,RA治療的首要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解 國際指導(dǎo)委員會認(rèn)為RA治療要達(dá)到臨床緩解并穩(wěn)定在緩解水平達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來的病程中，應(yīng)使患者的病情穩(wěn)定在目標(biāo)水平,Josef S, et al. Ann Rheum Dis,2010,69:631-637,EULAR2010推薦意見目標(biāo)治療（Treat-to-Target）,RA治療主要目標(biāo)：-臨床緩解-或低

19、疾病活動度 在整個治療過程中始終以緩解為治療方向 -合理使用DMARDs -密切隨訪 -掌握評價系統(tǒng),Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631–637,ACR2011指南對于確診RA的推薦,45,,,第1步,診斷RA（ACR87 或 ACR/ EULAR 2010),使用來氟米特、SASP或注射金,使用MTX,沒有MTX禁忌證,有MTX禁忌證,第1步失敗:轉(zhuǎn)

20、入第2步,否,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),是,繼續(xù)原方案,,,,,,短期聯(lián)合低或高劑量糖皮質(zhì)激素,±,±,46,,,第2步,第1步治療失敗,單獨(dú)使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯(lián)合治療(±糖皮質(zhì)激素),加用TNF拮抗劑,有預(yù)后不良因素,無預(yù)后不良因素,第2步失敗:轉(zhuǎn)入第3步,無,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),是,繼續(xù)治療,,,,,,高滴度RF/抗CCP病情高度活動早期骨破壞,否,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),47,第2步治療

21、失敗,轉(zhuǎn)換其它生物制劑,在3-6個月內(nèi)達(dá)標(biāo),是,繼續(xù)治療,否,第3步,,,生物制劑±傳統(tǒng)DMARD,EULAR2010推薦意見,當(dāng)調(diào)整治療時，除考慮疾病活動度 其它：關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展，并發(fā)疾病 以及安全性、社會經(jīng)濟(jì)學(xué),Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532,2011指南更新中的相關(guān)定義,RA中的常見合并癥,

22、心血管疾病 感染風(fēng)險 骨質(zhì)疏松 心理問題 腫瘤形成,ACR 2011指南治療策略,強(qiáng)調(diào)目標(biāo)治療疾病早期干預(yù)推薦DMARD聯(lián)合治療（MTX或羥氯喹與其他DMARD的聯(lián)合治療）預(yù)后不良指標(biāo)為早期強(qiáng)化治療的指征,ACR 2012指南對于早期RA的推薦,疾病緩解,緩解包括以下方面：①臨床緩解 滿足美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）疾病活動量表（DAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）正?；驘o臨床滑膜炎；② 影

23、像學(xué)緩解 敏感影像學(xué)方法如磁共振成像（MRI）示無明顯滑膜炎和骨破壞；能量多普勒顯示滑膜血流明顯減少③真正緩解 臨床緩解及影像學(xué)緩解,小 結(jié),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，有高度致殘性。聯(lián)合應(yīng)用87年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)和2010 ACR/EULAR可使絕大部分患者得以確診。強(qiáng)調(diào)目標(biāo)治療（T2T)，盡早積極治療，規(guī)范治療，聯(lián)合治療。治療過程中密切觀察，嚴(yán)格管理。重視RA患者的個體

24、化治療，包括患者的依從性，患者對方案的理解及認(rèn)可程度，合并癥的治療，藥物安全性、治療的費(fèi)用等。,謝謝關(guān)注！,,感謝聆聽，謝謝大家！,58,傳統(tǒng)DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦（EULAR）,ACR類風(fēng)關(guān)指南2011更新要點(diǎn),基于2008年ACR RA指南的更新對類風(fēng)關(guān)治療中加藥及換藥的策略進(jìn)行了更新增添了一些新上市的生物制劑對于RA患者接種疫苗進(jìn)行了更詳細(xì)的討論僅進(jìn)行“正向”推薦若為基于療效的考慮，不會推薦不選擇