室上性心動(dòng)過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法

1、室上性心動(dòng)過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)和房性心動(dòng)過速（AT）的鑒別診斷是電生理工作者應(yīng)該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室結(jié)雙徑路的鑒別，房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)附近房速的鑒別等等，臨床工作中有時(shí)會(huì)遇到一些困難。本文簡(jiǎn)要介紹3種實(shí)用的鑒別診斷方法。1希氏束旁起搏希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束（或近端右束支）的激動(dòng)順序，觀

2、察SA（刺激信號(hào)至A波）間期、HA間期或心房激動(dòng)順序是否發(fā)生相應(yīng)的變化。可用于明確是否存在旁道逆?zhèn)?，尤其是間隔部旁道的鑒別診斷。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將4極心室標(biāo)測(cè)電極（極間距為10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端電極記錄到清晰的AHV圖形，此時(shí)遠(yuǎn)端電極位于希氏束前上方12cm處用于起搏。若難以?shī)Z獲希氏束或近端右束支，可在起搏狀態(tài)下輕撤導(dǎo)管至間斷奪獲希氏束或近端右束支。起搏輸出：510mA，脈寬2ms；起搏時(shí)通過呼吸變化引起的

3、導(dǎo)管位置輕微變化或起搏輸出的調(diào)整（逐漸增高或減低），觀察體表QRS波形態(tài)和寬度，以及SH間期，確定心室與希氏束的激動(dòng)關(guān)系，判斷是否發(fā)生希氏束奪獲；起搏脈寬勿設(shè)置過寬，因過寬時(shí)刺激脈沖信號(hào)的方波將影響其后局部電位的判斷和測(cè)量。Nakagawa和Jackman教授將希氏束旁起搏分為9種類型。實(shí)際應(yīng)用中，最常見的為心室起搏伴間歇性希氏束奪獲，本文僅介紹常見的幾種類型。首先應(yīng)明確，不存在旁路（逆?zhèn)鳎┑那闆r下，①無(wú)論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)鞯腍A

4、間期將不發(fā)生改變或僅有細(xì)微變化（可能為測(cè)量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r(shí)間不等引起）；②發(fā)生希氏束奪獲前后，希氏束電極上SA間期改變與SH間期改變相同。需要注意的是，以上兩條僅是排除旁路的必要條件，而非充分條件，應(yīng)結(jié)合心房逆?zhèn)骷?dòng)順序等共同分析診斷。（1）與奪獲時(shí)相對(duì)照，希氏束未奪獲時(shí)，逆?zhèn)鰽波激動(dòng)順序和SA間期無(wú)變化，若HA間期縮短，則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖冢▓D1），無(wú)論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)骶?jīng)由旁路激動(dòng)心房。起搏過程中，應(yīng)注意是否發(fā)生SV間期的改

5、變，如果希氏束奪獲前后SV間期不一致，應(yīng)測(cè)量相應(yīng)電極上VA間期，否則會(huì)引起誤判。（2）與奪獲時(shí)相對(duì)照，希氏束未奪獲時(shí)，逆?zhèn)鰽波激動(dòng)順序無(wú)變化，SA間期延長(zhǎng)，若心房最早激動(dòng)部位的VA間期一致，且HA間期縮短，則提示旁路存在，該情況多見與距離起搏位置較遠(yuǎn)的旁道，如左側(cè)游離壁旁道。（3）與奪獲時(shí)相對(duì)照，希氏束未奪獲時(shí)，逆?zhèn)鰽波激動(dòng)順序無(wú)變化，SA間期延長(zhǎng)，若SH間期的延長(zhǎng)時(shí)間與SA間期延長(zhǎng)時(shí)間相等或差距較?。赡転闇y(cè)量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r(shí)間不等

6、），則提示無(wú)旁路。（4）心房逆?zhèn)骷?dòng)順序的改變往往提示旁路的存在，將起搏電極移至最早心房激動(dòng)點(diǎn)對(duì)應(yīng)的心室側(cè)起搏，局部VA間期縮短或VA融合可進(jìn)一步予以證實(shí)。少數(shù)情況下，房室結(jié)快、慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷?dòng)順序的改變，此時(shí)心房逆?zhèn)骷?dòng)的順序改變?nèi)Q于起搏周長(zhǎng)和HH間期的變化。2心室心室RSRS2刺激刺激右圖為竇律，左圖第一個(gè)希氏束旁刺激同時(shí)奪獲心室和希氏束，SH10ms，希氏束近端SA80ms，冠狀竇近端SA95ms；第二個(gè)刺激