陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）,是泛指起源在心室以上或途徑不局限于心室的一切快速心律。包括房室、房室結(jié)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，加速性交界性心動(dòng)過(guò)速，及起源于新房的房顫、房撲、房性心動(dòng)過(guò)速等,分類,房室結(jié)參與的室上性心動(dòng)過(guò)速 （90％） 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 AVNRT房室折返性心動(dòng)過(guò)速 AVRT房性心動(dòng)過(guò)速 （10％） 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 IART竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 SART,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,分型 慢快型

2、S-F 90%:慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?快慢型 F-S 6%:快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?慢慢型 S-S 4%:慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)?慢快型AVNRT,雙徑路的電生理特點(diǎn)快徑路β：傳導(dǎo)速度快　不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑路α：傳導(dǎo)速度慢　不應(yīng)期短,慢快型AVNRT,慢快型AVNRT折返機(jī)制,發(fā)生機(jī)制,當(dāng)房性早搏發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，激動(dòng)下傳受阻于快徑，隨經(jīng)慢徑緩慢下傳到心室，由于傳導(dǎo)緩慢，使原先處于不應(yīng)期大快徑有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性，激動(dòng)經(jīng)快經(jīng)路返回心房，產(chǎn)生單次

3、心房回波，若反復(fù)折返，便產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速。,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn),逆行P’波常埋于QRS波群之間，可以出現(xiàn)在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’時(shí)間<70msⅡ、Ⅲ、 AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波AVR、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r ’波,慢快型AVNRT體表心電圖特點(diǎn),竇律時(shí)可出現(xiàn)下列情況提示雙徑路存在突然或持續(xù)的PR延長(zhǎng)，似Ⅰ度AVBPR交替現(xiàn)象單一的房早可經(jīng)快慢徑同時(shí)下傳致心室雙重反應(yīng)心動(dòng)過(guò)速時(shí)P與QRS幾乎重疊R

4、P/<70ms 體表心電圖無(wú)P/波 48％體表心電圖有假S波和r/波 46％ 體表心電圖可見(jiàn)假性q波2％刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速,慢快型AVNRT電生理特點(diǎn),心房刺激時(shí)房室前向傳導(dǎo)呈跳躍延長(zhǎng)，提示存在雙徑路S1S1 相鄰而S1R呈跳躍文氏S1S2每縮短10ms, S2R跳躍延長(zhǎng)>50ms 心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng),且有臨界值。,,,圖5　AVNRT假S波和r

5、/,快慢型AVNRT,雙徑路的電生理特點(diǎn) 快徑路：傳導(dǎo)快，前傳不應(yīng)期短逆?zhèn)鞑粦?yīng)期長(zhǎng) 慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳不應(yīng)期長(zhǎng)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期短,快慢型AVNRT,圖9　快慢型AVNRT折返機(jī)制,,快慢型AVNRT心電圖特點(diǎn),竇律時(shí)不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP/>P/R，P/多在下一個(gè)QRS波前形成假ｑ波常無(wú)休止發(fā)作刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速,快慢型AVNRT電生理特點(diǎn),心房刺激不表現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)逆向室房傳

6、導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速，但心室刺激更易誘發(fā)。,,快慢型AVNRT體表心電圖,心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，即旁路旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性一定條件下出現(xiàn)室上速，即房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,AVRT 概念,預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）,指心電圖上有預(yù)激，心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是除正常房室傳導(dǎo)以外，心房與心室間有異常通道即房室旁路存在

7、（Kent束），此外還有三種少見(jiàn)的旁路：房-希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維。,心電圖表現(xiàn),房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：竇性心搏的PR間期短于0.12s;部分導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部有δ波，QRS波增寬；ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波主波方向相反。,典型預(yù)激綜合征（WPW）,WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房室間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現(xiàn)稱為房室旁路。發(fā)病率為0.1－0.3％，男性多于女性。,WPW綜合征,房室旁路分類顯性

8、：旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，少數(shù)僅有前傳功能，竇律下顯示預(yù)激波。隱匿性：旁路沒(méi)有前向傳導(dǎo)功能，只能逆?zhèn)鳎]律下無(wú)預(yù)激波。潛在性： 旁路具有前向傳導(dǎo)功能，但竇律時(shí)不顯示旁路傳導(dǎo)，無(wú)預(yù)激波。,旁路定位 規(guī)律一,V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；,,旁路定位 規(guī)律一,V1分左右如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路,,旁路定位 規(guī)律二,

9、II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上，提示旁路位置靠前；如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下，提示旁路位置靠后。,旁路定位 規(guī)律三,I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部,圖17,,順向型AVRT（O-AVR

10、T）最為常見(jiàn)，占AVRT的95%AVN前傳，AP逆?zhèn)髂嫦蛐虯VRT（A-AVRT）較為少見(jiàn)，占AVRT的5%AP前傳，AVN或另一條AP逆?zhèn)鳎ǘ郃P折返）,AVRT 分類,O－AVRT,房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動(dòng)過(guò)速。 房室旁路的電生理特點(diǎn)旁路的傳導(dǎo)速度快于房室結(jié)旁路的有效不應(yīng)期多長(zhǎng)于房室結(jié)無(wú)遞減性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為“全和無(wú)”的傳導(dǎo)特性,O-AVRT,機(jī)制：折返　　　　　　　　　　　　　

11、 圖22,O-AVRT心電圖特點(diǎn),呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滯，若伴旁路同側(cè)束支阻滯，心動(dòng)過(guò)速的RR間期延長(zhǎng)>30ms，若伴旁路對(duì)側(cè)束支阻滯RR間期不變。心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS振幅出現(xiàn)交替現(xiàn)象，尤其頻率快時(shí)，V2－V4明顯。逆行P/形態(tài)：左側(cè) V1（＋）、Ⅰ（＋），右側(cè)V1（－）且下降支與QRS波終末相連心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP/70ms且較固定，食道導(dǎo)聯(lián)RP/E與V1導(dǎo)聯(lián)RP/V1差值有助于旁路定位RP/

12、E－RP/V1≥30ms左側(cè)，RP/V1－RP/E≥30ms右側(cè)，RP/E－RP/V1<30ms間隔ST段壓低，左側(cè)V3－V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明顯。,圖23　AVRT伴束支阻滯的機(jī)制圖,,左顯性旁路體表心電圖,右顯性旁路體表心電圖,A-AVRT,一條旁路前傳，房室結(jié)逆?zhèn)餍纬傻膶扱RS心動(dòng)過(guò)速。旁路的電生理特點(diǎn)旁路的傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短，房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長(zhǎng)。,A－AVRT,圖32 A-AVRT折返機(jī)制,A-AVRT心電

13、圖,頻率較快，多>200次/分。QRS寬大畸形0.14－0.16s常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨認(rèn)RP/＞P/R,A-AVRT電生理特點(diǎn),心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速。逆行心房激動(dòng)順序呈偏心分布（另一條旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y(jié)逆?zhèn)鳎?預(yù)激綜合征并發(fā)AVRT時(shí)房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)?；QRS波群形態(tài)時(shí)間正常；5%患者經(jīng)旁路前傳，房室結(jié)逆?zhèn)?；QRS波群寬大畸形，應(yīng)與室速鑒別。預(yù)激綜合征也可發(fā)生心房顫動(dòng)和撲動(dòng)