窄qrs波心動過速概述分類和鑒別診斷

1、窄QRS波心動過速概述、分類和鑒別診斷,北京大學人民醫(yī)院心內科張 萍,概述,窄QRS波心動過速 是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速 95％為室上速，起源于束支分叉以上 5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms,,分叉,概述,房速,房室結折返性心動過速,房撲,隱匿性房室折返性心動過速,前傳－經(jīng)房室結,窄QRS心動過速類型,房室折返性心動過速（AVRT) ： 60-70%房室結折

2、返性心動過速（AVNRT）： 30-40%房性心動過速（AT）： 5-10%,概述,概述,窄QRS波心動過速分類 根據(jù)房室結參與的程度： 房室結依賴性： AVRT、AVNRT、持續(xù)性交接區(qū)折返性心動過速(permanentjunctionalreciprocatingtachycardia,PJRT) 非房室結依賴性：A

3、T、ST、AF、VT 根據(jù)心電圖RP關系 短RP心動過速：AVRT、AVNRT（S-F） 長RP心動過速：AT、ST、PJRT、AF,幾種常見的窄QRS波心動過速的鑒別要點,幾種常見的窄QRS波心動過速,1.房室結折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AF）5.竇性心動過速（ST）6.竇房折返性心動過速（S

4、ART）,幾種常見的窄QRS波心動過速,1.房室結折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AF）5.竇性心動過速（ST）6.竇房折返性心動過速（SART）,房性心動過速,,房性心動過速,P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結傳導特性有關陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源 ——多數(shù)為折返機制 少數(shù)為觸發(fā)機制,無休止

5、性房速少見危害大，血流動力學障礙形成心動過速性心肌病——異常自律性,房性心動過速,起源位于心房，不依賴于房室結參與,房性心動過速。II、III、aVF導聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導聯(lián)直立，推測為右房下部,房性心動過速,應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動過速不終止,房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動過速未終止,房性心動過速,房速時容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻

6、滯時，心動過速不受影響。,房性心動過速,,房速心電圖上可見warming-up和 cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速。 -------非特異性心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-V激動順序心室起搏可能不奪獲心房,,房性心動過速,房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動順序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STI

7、M:刺激，RVA：右室心尖部,房性心動過速,,,房速時心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心動過速,,房性心動過速,根據(jù)P波形態(tài)定位,房性心動過速,根據(jù)P波形態(tài)定位,根據(jù)P波形態(tài)定位,房性心動過速,2:1房撲,,,2:1房撲的特點,Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP’間期”，實際上是

8、長RF間期。 ——Bix法則 (1957年由Bix描述),鑒別方法：比較多導聯(lián)心電圖采用產生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變。 靜脈注射ATP、Valsava動作等,2:1房撲的特點,房撲伴2：1傳導,2:1房撲的特點,房撲2:1傳導,屏氣后呈3:1和4:1傳導,可見F波,2:1房撲的特點,上圖:房撲呈2:1傳導下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導延遲,

9、可見F波,2:1房撲的特點,房室結折返性心動過速,,,房室結折返性心動過速1.最常見的室上性心動過速2.房室結內折返3.房室結內存在傳導速度和不應期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結雙徑路,,折返的三要素：存在傳導速度和不應期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動沿另一條傳導緩慢徑路傳導，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?,心房,房室結,希氏束,竇律,房早,房早誘發(fā)AVNRT,,一、慢-快型AVNRT,折返環(huán)路特點：慢

10、徑前傳快徑逆?zhèn)?心房,心室,,一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）,,快慢型房室結折返性心動過速的特點,二、快慢型AVNRT 少見，占AVNRT的4％，心動過速發(fā)作時，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路 —— 快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長

11、RP心動過速,,,,,,,二、快-慢型房室結折返性心動過速心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP>PR3.II、III、aVF導聯(lián)P波倒置,,三、慢-慢型房室結折返性心動過速 1.罕見 2.下壁導聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2,,(1) 患者年齡偏低，多見于兒童和青少年(2)心動過速的頻率相對比房速或PJRT慢 (3)常因房早或竇率增快而誘發(fā)，發(fā)作時有

12、房室結依賴性 (4)心動過速伴有房室阻滯時，心動過速可能不終止，這一現(xiàn)象說明心室不是該心動過速的必需成分 (5)心室刺激可見室房傳導有跳躍現(xiàn)象,快慢型房室結折返性心動過速的特點,房室折返性心動過速,,,預激綜合征 在房室之間存在不同的旁路1.左側游離壁：55%2.右側游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%,,1.順向型房室折返性心動過速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關,,慢旁

13、路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速（ PJRT），可能是最常見的長RP室上速。,(1)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早(2)反復發(fā)作,較快的竇性心律誘發(fā)PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,較晚的房早誘發(fā)PJRT,,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,(3) 靶點處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常>100ms(4) 旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕?/p>

14、動過速,,(5) 慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導，容易被藥物阻斷。 (6) 心動過速依賴心房、心室的參與。(7) 小劑量的ATP（0.1－0.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄?。,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,一名12歲女孩，反復發(fā)作心悸，經(jīng)心內電生理證實為PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,小結,窄QRS 波心動過速的鑒別 （1）P波位置 （2）P－QRS關系 （3）發(fā)作與終止形式 （4）

15、心內電生理檢查要細心 房室刺激、激動順序、 重整與拖帶、RS2刺激,心電圖的鑒別診斷作用,,心電圖的鑒別診斷作用,由于房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速的前傳支均沿房室結下傳，因此QRS波的形態(tài)及時限無鑒別價值心動過速的頻率、電交替現(xiàn)象的鑒別價值有限,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系根據(jù)

16、發(fā)作和終止的形式其他條件,對比竇律與心動過速時12導聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準確的鑒別。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST

17、 AF,根據(jù)P波的位置,伴I°房速,2. P波與QRS波重疊 假 S波 假r’波 假Q波,根據(jù)P波的位置,AVNRTAF AT（頻率、房室結前傳功能）,,,根據(jù)P波的位置,伴I°房速,3.前50%有2種心動過速，再根據(jù)RP間期 詳細分為： * RP間期70ms:房室折返性心動過速 （AVRT）,根據(jù)P

18、波的位置,應用對比的方法尋找P波,根據(jù)P波的位置,,,,,I,I,II,III,根據(jù)P波的位置,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,,,,,,室上速鑒別診斷的步驟,房室結折返性心動過速發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P。體表心電圖 （1）常無法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF導聯(lián)上的假性s波、V1導聯(lián)上的假性r波,

19、根據(jù)P波的位置,房室折返性心動過速發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結的共同參與。逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。 與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻 電信號左側旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓浚?逆行P波在I 、avL導聯(lián)倒置，V1導聯(lián)直立 （或表現(xiàn)高尖T波）。右側旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳浚?逆行P波在I 、avL導聯(lián)直立，V1導聯(lián)倒置。

20、,根據(jù)P波的位置,4.后50%（長RP）心動過速5種 ? 竇性心動過速 ? 竇房折返性心動過速 ? 房性心動過速 ? 快慢型房室結折返性心動過 ? 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRT） ? 2:1心房撲動,根據(jù)P波的位置,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,P:QRS=1 所有心動過速都有可能P:QRS1 AT、AV

21、NRT,根據(jù)P－QRS數(shù)量的關系,根據(jù)P－QRS數(shù)量的關系,1.P波形態(tài)： 心率快時P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。 Ⅱ Ⅲ aVF導聯(lián) 直立：右房上部房速、竇速、 竇房折返性心動過速 倒置：低位房速、 快慢型房室結折返性心動過速 后間隔旁道,根據(jù)P－QRS數(shù)量的關系,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P

22、-QRS數(shù)量的關系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)： AT、ANVNRT、AF、AVRT,根據(jù)發(fā)作和終止形式,心動過速被誘發(fā)的情況,心動過速終止的情況： 1. 終止在逆?zhèn)? AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 終止在前傳：

23、 AVRT、AVNRT,根據(jù)發(fā)作和終止形式,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導的動態(tài)變化 房速、不良竇速等,其他－動態(tài)心電圖,其他－食道調搏,1.有助于識別心動過速時P-QRS的關系，觀察心動過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化

24、的關系,典型房室結雙徑路診斷標準 程序刺激時房室結傳導時間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長>60msS1R跳躍延長 > 60ms；同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種S1R1之差>60ms。,其他－食道調搏,,,其他－食道調搏,隱匿性旁道,,,其他－食道調搏,心內電位圖： 觀察竇律或心動過速時激動順序心房、心室刺激: 分級遞增, 程

25、序刺激特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 藥物： ATP、心律平迷走神經(jīng)刺激: 刺激咽部 壓迫眼球 屏氣,心內電生理檢查,,窄QRS波心動過速的特點,,窄QRS波心動過速診斷步驟,病 例 分析,,病例一,患者，男，52歲，陣發(fā)心悸 8年，發(fā)作時心電圖－室上速每次發(fā)作異搏定有效,HR170bpm,病例一,,病例一,HR154bpm,病例一,AT？PJRT？AVNRT（F-S）?

26、,,,,EAA,,,,終止逆?zhèn)?,,,,心室刺激誘發(fā),PJRT？AVNRT？AT？,,,,室早終止,PJRT？AVNRT？,病例2,,,長RP心動過速,,,,,快速心室刺激未影響心房頻率,病例3,,PJRT？AT？AVNRT,,AT?AVNRT?,,,心室不能拖帶心動過速,,心房可拖帶心動過速,病例3,,,放電,心動過速終止,,病例4,患者，女，22歲，陣發(fā)性心悸3年，近日發(fā)作頻繁,,心房心室均可誘發(fā),診斷：PJRT,,室早