窄qrs心動(dòng)過速急診處理

1、窄QRS波心動(dòng)過速急診處理,,窄QRS波心動(dòng)過速定義（室上速 SVT）,心率大于100次/分QRS波時(shí)限小于0.12S{房室之間的傳導(dǎo)是通過房室結(jié)，但通過房室結(jié)的傳導(dǎo)不一定都是窄的QRS波},,患者表現(xiàn)的癥狀：心悸、氣短、焦慮、輕度頭暈,窄QRS波心動(dòng)過速的病因,竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速{非陣發(fā)性、陣發(fā)性}心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT順向型房室折返性心動(dòng)過速CMT、AVRT,系統(tǒng)分析方法,體格檢查

2、 脈搏、血壓、第一心音、頸靜脈、蛙征 蛙征：頸靜脈快速規(guī)律較大的搏動(dòng)，類似 青蛙身體的規(guī)律性喘鳴的樣子，是心房、心室同步收縮的結(jié)果。不同類型的機(jī)制，及心電圖的特點(diǎn)對比竇性心律時(shí)的心電圖，識別發(fā)作時(shí)P波查看按壓頸動(dòng)脈竇時(shí)心電圖的變化,竇性快速心律失常,生理性竇速不適當(dāng)竇速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速,房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn),

3、節(jié)律：陣發(fā)性或無休止心房節(jié)律：規(guī)律頻率：120~250次/分P波：極性和寬度由心房內(nèi)起源部位決定心室節(jié)律：規(guī)律性和頻率決定于房室結(jié)的傳導(dǎo),心房撲動(dòng),心房節(jié)律：規(guī)律頻率：250~350次/分心室節(jié)律：規(guī)律性和頻率決定于房室結(jié)的傳導(dǎo)規(guī)律{固定的房室傳導(dǎo)比率}成組搏動(dòng){文氏型傳導(dǎo)}不規(guī)則撲動(dòng)特點(diǎn)：由折返環(huán)的部位和方向決定,心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn),⒈各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；⒉f波的大小不一，形態(tài)不同，間隔不均勻，頻率350～6

4、00bpm；f波在V1或Ⅱ?qū)?lián)容易辯識。⒊RR間期絕對不整，這是最重要的診斷依據(jù)；,心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn),⒋若未經(jīng)藥物控制，心室率常快達(dá)100～160bpm。房顫并預(yù)激時(shí)，心室率可達(dá)200bpm以上（180bpm以上稱為極速房顫）。⒌長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細(xì)而不易辨認(rèn)。有時(shí)粗f波或U波會被誤為P波。,心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn),⒍房顫的QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。當(dāng)合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室速及／或室早、束支阻滯、預(yù)激等

5、時(shí)，QRS增寬畸形。⒎房顫可合并房室傳導(dǎo)阻滯。,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速/AVNRT{最常見},折返環(huán)包括兩條功能和解剖上獨(dú)立的2條房室結(jié)通路，一條通路不應(yīng)期長，但傳導(dǎo)速度快{快徑}，另一條不應(yīng)期短，但傳導(dǎo)速度慢{慢徑}。兩路徑首尾相連。心率：130~250次/分節(jié)律：規(guī)律、陣發(fā),目前已知的AVNRT分3型,慢—快型{最常見}快—慢型慢—慢型,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速/AVNRT 1. 慢—快型{最常見},機(jī)理：房性早搏

6、落入快徑不應(yīng)期，而只能通過不應(yīng)期短，但傳導(dǎo)速度慢的慢徑傳導(dǎo)，下傳激動(dòng)心室，并通過尾部連接處傳導(dǎo)到已從不應(yīng)期中恢復(fù)過來的快徑，沖動(dòng)順著快徑快速逆（上）傳激動(dòng)心房，并通過首部連接處把沖動(dòng)再次傳導(dǎo)到不應(yīng)期短，但傳導(dǎo)速度慢的慢徑。,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速/AVNRT 1. 慢—快型{最常見},心電圖特點(diǎn)：逆（上）傳心房的激動(dòng)是從房間隔下部開始，雙側(cè)心房同時(shí)激動(dòng)，p波窄{40~50ms}，逆行，常隱藏在QRS波中，時(shí)有使QRS波尾部變

7、形，V1出現(xiàn)假r波，Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)假s波，房室傳導(dǎo)常見為 1：1，時(shí)而出現(xiàn)2：1,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速/AVNRT 2. 快—慢型,機(jī)理：室性早搏落入快徑不應(yīng)期，而只能通過不應(yīng)期短，但傳導(dǎo)速度慢的慢徑傳導(dǎo)，上傳激動(dòng)心房，并通過首部連接處傳導(dǎo)到已從不應(yīng)期中恢復(fù)過來的快徑，沖動(dòng)順著快徑快速下傳激動(dòng)心室，并通過尾部連接處把沖動(dòng)再次傳導(dǎo)到不應(yīng)期短，但傳導(dǎo)速度慢的慢徑。,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速/AVNRT

8、 2. 快—慢型,心電圖特點(diǎn)：逆（上）傳心房的激動(dòng)是從房間隔下部開始，雙側(cè)心房同時(shí)激動(dòng)，p波窄{40~50ms}，逆行p波{Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相}常在QRS波前，因心室是由快徑所激動(dòng)，故p波與其后的QRS波接近。應(yīng)與低位房速、慢旁路AVRT鑒別。,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速/AVNRT 3. 慢—慢型,機(jī)理：參與AVNRT的兩條徑路均為慢傳導(dǎo)徑路，P波出現(xiàn)在兩個(gè)QRS波之間,預(yù)激綜合征與心動(dòng)過速,預(yù)激綜合征機(jī)制：房室結(jié)

9、是正常房室傳導(dǎo)的唯一途徑，除此之外還存在的房室傳導(dǎo)通道稱為房室旁道。其電生理特性一般表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度快，心房激動(dòng)因此預(yù)先激動(dòng)一部分心室肌，臨床上稱為預(yù)激綜合征。隱匿性旁路：有的旁道只有逆?zhèn)髂芰Γ瑹o前傳能力稱為隱匿性預(yù)激綜合征,預(yù)激綜合征與心動(dòng)過速,與房室旁道有關(guān)的心動(dòng)過速包括順向型房室折返性心動(dòng)過速逆向型房室折返性心動(dòng)過速顯性預(yù)激合并心房顫動(dòng)(房顫)、心房撲動(dòng)（房撲）慢旁道介導(dǎo)的持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速,預(yù)激綜合征（顯性旁道）

10、的定位,心電圖：PR間期縮短（<0.12秒），QRS波增寬，可見預(yù)激波一般分為A與B型兩種，心內(nèi)電生理分為左側(cè)與右側(cè)房室旁道,二、房室旁道介導(dǎo)的心動(dòng)過速,快傳導(dǎo)旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速逆向型房室折返性心動(dòng)過速顯性預(yù)激合并心房顫動(dòng)(房顫)、心房撲動(dòng)（房撲）慢旁道介導(dǎo)的順向型CMT （持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速）,快傳導(dǎo)旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)：,（1）大多數(shù)患者QRS波時(shí)限及形態(tài)正常，頻率

11、范圍為150~250次/min，節(jié)律均齊，約1/3的患者有QRS波電交替（2）少數(shù)患者發(fā)作時(shí)QRS波增寬，其中多數(shù)為功能性左、或右束支傳導(dǎo)阻滯所致（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），少數(shù)為竇性心律時(shí)即存在束支傳導(dǎo)阻滯,快傳導(dǎo)旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)：,（3）QRS波后可見逆行P＇波，R- P＇＞70ms，R- P＇/ R-R ＜0.5（4）竇性心律時(shí)，顯性房室旁道患者可見delta波，隱匿性旁道則表現(xiàn)為正常心電圖。,快傳導(dǎo)旁路參

12、與的順向型房室折返性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)：,排除房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（各導(dǎo)聯(lián)逆行P‘波不明顯，可見假性r 波與s波）排除房性心動(dòng)過速（可合并房室傳導(dǎo)阻滯）及心房撲動(dòng)呈2：1房室傳導(dǎo)伴有功能性束支傳導(dǎo)阻滯者要排除室性心動(dòng)過速 。,,,慢旁道介導(dǎo)的順向型CMT （持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速）,診斷要點(diǎn)1．多見于兒童和青年患者，心動(dòng)過速常呈持續(xù)性發(fā)作，病程達(dá)數(shù)月至數(shù)年，抗心律失常藥物一般無效?？砂l(fā)展為心動(dòng)過速性心肌病，有心臟擴(kuò)大，心功能不

13、全表現(xiàn)。,慢旁道介導(dǎo)的順向型CMT （持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速）,2．心電圖表現(xiàn)：（1）QRS波形態(tài)多正常，頻率100~200次/min；（2）逆行P波明顯，Ⅱ、Ⅲ 、avF導(dǎo)聯(lián)P′波常呈負(fù)向，R- P＇/R-R＞0.5（3）心動(dòng)過速時(shí)無房室傳導(dǎo)阻滯3．排除房性心動(dòng)過速、快-慢型與慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。,慢旁道介導(dǎo)的順向型CMT （持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速）,治療原則 盡早行射頻消融術(shù)，防止心動(dòng)過速性心肌病的發(fā)生，或逆

14、轉(zhuǎn)心衰。 處方用藥 1．心律平、胺碘酮等抗心律失常藥一般只起到減慢心率作用，很難終止心動(dòng)過速。2．行射頻消融根治術(shù)。,興奮迷走神經(jīng)：,1）按壓頸動(dòng)脈竇：病人取平臥位，先壓右側(cè)5s，無效時(shí)試壓左側(cè)，但不能兩側(cè)同時(shí)按壓（先聽診無雜音、無缺血卒中史、心電監(jiān)護(hù)、大于65歲患者可能出現(xiàn)竇停。2）屏氣法：Valsalva動(dòng)作為深吸氣后屏住氣，將聲門緊閉，做用力呼氣動(dòng)作。3）用壓舌板刺激舌根及咽后壁引起惡心嘔吐。,窄QRS波心動(dòng)過速定

15、義（室上速 SVT）的治療,1.如果患者血壓低，可選用升壓藥，引起頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器反射性興奮迷走神經(jīng)，終止心動(dòng)過速。可用苯福林（0.5~1.0mg）、甲氧胺（3~5mg）或間羥胺（0.5~2.0mg） 。,窄QRS波心動(dòng)過速定義（室上速 SVT）的治療,抗心律失常藥物：1）心律平（普羅帕酮）：5%GS20ml+心律平70mg靜脈注射，無效者20min后可重復(fù)上述劑量或5%GS250ml+心律平140~210mg靜脈滴注維持

16、（15滴/min），多數(shù)可轉(zhuǎn)為竇性心律。2）異搏定（維拉帕米）：5%GS20ml+異搏定5mg靜脈注射，無效者15min后重復(fù)上述劑量或5%GS250ml+異搏定10mg靜脈滴注。,窄QRS波心動(dòng)過速定義（室上速 SVT）的治療,3）三磷酸腺苷（ATP）：ATP5~10mg靜脈快速注射。由于其半衰期短，即使發(fā)生副作用亦很快消失，且無藥物累加作用，可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用。其他藥物無效時(shí)，仍可應(yīng)用ATP。4）洋地黃：西地蘭0.4~0.8m