寬qrs心動過速的心電圖鑒別診斷

1、,南開醫(yī)院心內科 曹振華,寬QRS波心動過速鑒別診斷,寬QRS波心動過速的定義,寬QRS波心動過速 （wide QRS complex tachycardia） 是指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速。,,室性心動過速 80％ 寬QRS波心動過速最常見的原因室上速伴異常心室內傳導： 15％～30％ a.室上速伴差傳：大多數(shù)是功能

2、性束支阻滯 頻率依賴性 b.室上速伴預激： c.竇性心律下已存在RBBB、LBBB：心動過速時圖形與竇性心律相同 d.因藥物或電解質導致的寬QRS波： 藥物：Ia、Ic、胺碘酮 電解質：高血鉀可引起QRS波增寬心室起搏律：植入史、LBBB伴電軸左偏,常見的幾種寬QRS波心動過速,寬QRS波心動過速的機制,導致QRS波增寬的共同機制：將正常的兩側心室同時除極改變?yōu)閱蝹?/p>

3、的心室順序除極,寬QRS診斷的常見誤區(qū),就圖論圖，忽略病史和體檢 了解各種診斷流程，但臨床應用能力差 過多診斷SVT伴差傳 Akhtar等報告 醫(yī)師在對寬QRS心動過速作出診斷時 VT的診斷率僅為32% VT在所有寬QRS心動過速中占80%以上 根據血流動力學情況做出臆測診斷,病史的價值,作用是提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VT MI+寬

4、QRS心動過速-------VT的可能性為98% MI在先，寬QRS心動過速在后--------100%VTAAD對QRS寬度的影響（心動過速頻率，AAD減慢傳導作用）病史愈長（>3yrs）------SVT可能性愈大,寬QRS波心動過速ECG的鑒別要點,1. 室房分離2. 室性融合波、竇性奪獲3. 額面電軸4. QRS波形態(tài)5. QRS波同向性6. QRS波時限7. RR間期規(guī)則性,是鑒別VT和S

5、VT的重要條件 室房分離：心室率快于心房率 50％ VT存在室房分離， 30％ VT存在1：1室房逆?zhèn)?20％ VT存在室房逆?zhèn)魑氖匣?:1傳導 室房分離診斷VT的特異性100%,室房分離,阮福祥，女，72歲，突發(fā)心悸24小時,,,,,,,室房分離,室房分離,識別室房分離的注意事項1.室房分離時的P波在R

6、波振幅較低的導聯(lián)最容易識別 ——風吹草低見牛羊,室房分離,aVF導聯(lián)可見清晰的P波，呈室房分離,,,,,,長II導聯(lián)可見室房分離,室房分離,識別房室分離的注意事項,2.體表心電圖具有一定的局限性 頻率快、QRS波過寬3.食道電圖有助于識別4.按壓頸動脈竇或應用腺苷時,室房分離,,心動過速發(fā)作時，室房逆?zhèn)?:1,,按壓頸動脈竇后室房呈文氏傳導心動過速未終止,,,,,,,,,,食道電圖顯示室房分離：P

7、波頻率50次/分,室房分離,發(fā)生條件： （1） 心室率<170bpm, （2） 無室房逆?zhèn)?（3） 房室結下傳功能正常,室性融和波和室上性奪獲,,,室性融和波和室上性奪獲,室上性奪獲和室性融合波,室性融和波和室上性奪獲,,單憑心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滯時，當出現(xiàn)與束支阻滯 同側的室性早搏時，QRS波可以變窄， 表現(xiàn)為心室融和波 2. 預激伴房

8、顫時，也可以發(fā)生融和波，但 RR間期不等 3. SVT伴束支阻滯時,房室傳導延遲時，束支阻滯有可能 改善,室性融和波和室上性奪獲,代表的額面上QRS波綜合向量的方向，正常是由右上至左下,額面電軸,額面電軸,無人區(qū)電軸（no man’s land） 當QRS波的額面平均電軸位于 -90 ° ～-180 °區(qū)域 （西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸）心室除

9、極的方向與正常心室除極的方向完全相反,額面電軸,無人區(qū)電軸的目測方法,當I、aVF導聯(lián)的主波均向下時，電軸處于無人區(qū)分為兩個區(qū)域： ① 電軸 ：-90 ° ? -150 ° ECG: SⅠSⅡSⅢ ② 電軸：-150 ° ? -180 ° ECG: SⅠRⅡSⅢ,,額面電軸,無人區(qū)電軸的意義,竇性心律: 95％

10、屬于病理性改變 5％ 屬于生理性變異 （又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征） 寬QRS波心動過速: 10％的室速具有無人區(qū)電軸 無人區(qū)電軸診斷VT 的特異性100%,額面電軸,既往有心肌梗死的患者發(fā)生室性心動過速時， 電軸常常為左偏或在“

11、無人區(qū)”額面電軸越左偏，室速可能性越大“V1的QRS波負向＋電軸右偏”是診斷 VT的聯(lián)合指標（1969 Rosenbaum）右側旁道或后間隔旁道，電軸可以左偏-30º；左側旁道時可見電軸顯著右偏。,額面電軸的其他意義,額面電軸,如QRS波呈RBBB圖型： V1導聯(lián) ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差傳 ②R, Rs”或R時限>30ms：VT

12、 “丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形態(tài),,如QRS波呈RBBB圖型： V6導聯(lián): ①R/S>1,呈“qRs、Rs、RS SVT伴差異性傳導 ②R/S<1 VT,SVT伴RBBB,VT,QRS波形態(tài),,,,QRS波形態(tài),,

13、室上速伴RBBB,類RBBB圖形室速,QRS波形態(tài),如QRS波呈LBBB圖型：V1導聯(lián) ① rS，QS, r波較窄，s波無頓挫 SVT伴差傳 ② r波時限>30ms, s波降支有頓挫 或QRS 波起始至“S”的最低點> 60ms V

14、T,QRS波形態(tài),如QRS波呈LBBB圖型： V6 導聯(lián) ①起始“q”波應消失,形成“RR’”或單形性R 波 SVT伴差傳 ②起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形態(tài)

15、 VT,QRS波形態(tài),,,,,,QRS波形態(tài),QRS波形態(tài)比預期RBBB或LBBB形態(tài)差別越大，則越可能是室速。QRS寬度在心動過速時，有寬有窄，幾乎排除VT,QRS波形態(tài),,患者，男，23歲，陣發(fā)性心悸3年，此為心動過速發(fā)作時記錄的V1、II導聯(lián)，可見呈RBBB的寬QRS波圖形與窄QRS波交替,V1,II,,當患者已有束支阻滯時，如果QRS波形態(tài)同竇性心律時相同，則可能是室上速。少見情況下，如果QRS波在心動過速時比在

16、竇性心律時窄，可能為室速。如果心動過速的QRS波形與竇律下室早的圖形一致，應考慮診斷室速。,QRS波形態(tài),,短陣室速伴室早,定義：是指QRS波極向均為正向或負向 分為正向同向性和負向同向性 胸導聯(lián)同向性和標準導聯(lián)同向性,QRS波的同向性,胸前導聯(lián)①正向同向性： VT：敏感性：60％～70％ SVT：A-WPW②負向同向性: VT診斷的特異性和敏感性均為100％,Q

17、RS波的同向性,胸前導聯(lián)負向同向性,胸前導聯(lián)正向同向性,,Brugada及其同事總結了一個室速診斷的程序其敏感性達99%，特異性達97%。按照這個程序，如果心室圖表現(xiàn)出下述4個室速標準的任何一個，即可診斷室速 1. 所有的胸前導聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負向同向性)。 2. 如果任一胸前導聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點 大于100ms。 3. 出現(xiàn)房室分離。 4. 在V

18、1或V2和V6導聯(lián)出現(xiàn)VT的形態(tài)標準。,QRS波的同向性,正常QRS波時限成人： 80～110ms,通過間隔的時間: 40～50ms,QRS波時限,QRS波時限≤140ms： ①室上速伴差異性傳導 ②左室特發(fā)性室速：QRS波時限>140ms ①室速 ②心肌內傳導障礙 的室上速,QRS波時限,寬QRS波呈RBBB圖形時,QRS波時限1

19、20~160ms之間 ①室上速伴差異性傳 ②特發(fā)性室速：RVOT當QRS波時限>160ms, 見于 ① 室速 ②室上速伴心肌嚴重 的室內傳導障礙,QRS波時限,寬QRS波呈LBBB圖形時,Akhtar提出具體診斷VT的標準： 右束支阻滯：QRS>140ms 左束支阻滯：QRS>160ms QRS波

20、時限大于200ms，絕大多數(shù)為VT 特發(fā)性室速QRS波時限：120～140ms,QRS波時限,左室特發(fā)性室速,QRS波時限,左室特發(fā)性室速時QRS波時限可以小于140ms,RR間期的規(guī)則性,RR間期絕對規(guī)則，相差小于10ms：室上速RR間期基本規(guī)則，相差小于40ms：室速RR間期絕對不等，相差大于40ms：預激綜合征

21、 并發(fā)房顫,RR間期規(guī)則性,RR間期規(guī)則性,當QRS波形態(tài)和RR間期均不規(guī)則 ——多形性室速,RR間期規(guī)則性,丁占民，男，53歲，心悸1.5年，7天前突發(fā)心悸伴發(fā)暈厥，直流電復律后轉為竇律。,圖例1,女，26歲，陣發(fā)性心悸1年，突發(fā)突止,圖例2,男，41歲，前壁心肌梗死史4天，突發(fā)心悸,圖例3,患者，男，72歲，心梗病史40年，心悸史2年,圖例3,,前圖患者的另一次發(fā)作，記錄的食道電圖

22、,其他,上述心電圖標準，可以診斷近90%的寬QRS波心動過速，但有兩種情況不適合 1.室上速伴預激與起源于基底部的室速難以鑒別 2.束支折返性室速與伴束支阻滯的室上速難以鑒別,室上速伴預激與起源基底部室速,1. 注意竇律時有無預激圖形；有無室早，以及室早的形態(tài)；2. LBBB伴電軸左偏，注意Mahaim束參與的房室折返性心動過速3. 發(fā)作時，靜脈給予腺苷, 腺苷能夠終止則提示為室上伴預激4. 發(fā)作時,記錄食道電圖，竇律時S

23、1S1遞增性刺激觀察QRS波形態(tài)的變化,其他,束支折返性室速：常見于有器質性心臟病史患者 由右束支傳出，表現(xiàn)LBBB，類 SVT伴差傳,束支折返性室速與伴束支阻滯的室上速,其他,小 結,寬QRS波心動過速的鑒別，要重視病史，重視對藥物治療的反應食道電圖有助于臨床診斷重視心電圖的幾項100％效應 房室分離： 100％室速