眩暈診治的有關(guān)問題

1、眩暈診治的有關(guān)問題,眩暈的概念,眩暈是因機(jī)體空間定向和平衡功能失調(diào)所產(chǎn)生的自我感覺，是一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺。,眩暈的機(jī)制,視覺系統(tǒng)、本體覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)，在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下協(xié)同完成機(jī)體空間定向和平衡功能，其皮質(zhì)感覺區(qū)位于顳上回及鄰近的頂葉。三者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，致三者的神經(jīng)沖動(dòng)不能在腦部協(xié)調(diào)一致時(shí)，或皮制裁感覺區(qū)發(fā)生病變時(shí)，即可發(fā)生眩暈，其中以前庭系統(tǒng)病變所致者最為常見和重要。,前庭神經(jīng)核的纖維聯(lián)系,前庭神經(jīng)核和內(nèi)側(cè)縱束的聯(lián)系：前庭神經(jīng)核

2、發(fā)出纖維至內(nèi)側(cè)縱束和前庭脊髓束再發(fā)出纖維至動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓前角細(xì)胞，借以維持和調(diào)節(jié)頭、眼、頸、軀干、肢體的運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)。前庭神經(jīng)核和脊髓的聯(lián)系：前庭神經(jīng)核發(fā)出纖維至前庭脊髓束，于前索下行，終止于同側(cè)脊髓前角細(xì)胞， 通過這種纖維聯(lián)系協(xié)助維持肌張力（特別伸肌張力）和軀體的姿勢(shì)。,,前庭神經(jīng)核和小腦的聯(lián)系；前庭神經(jīng)至腦干，一部分纖維直接進(jìn)入小腦，大部分至前庭神經(jīng)核再發(fā)出纖維至小腦，后至兩側(cè)頂核、絨球小結(jié)、小腦舌的皮層。小

3、腦頂核發(fā)出纖維到腦干再至雙側(cè)前庭神經(jīng)核。前庭丘腦皮層通路：前庭神經(jīng)核發(fā)出神經(jīng)纖維一部分同側(cè)上行，主要部分交叉到對(duì)側(cè)上行，至丘腦再到顳上回副聽皮層、前庭神經(jīng)的皮層投射是雙側(cè)性的，但以對(duì)側(cè)為主。,前庭神經(jīng)核和副神經(jīng)核的聯(lián)系；前庭神經(jīng)核發(fā)出纖維交叉到對(duì)側(cè)，經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束與副神經(jīng)聯(lián)系，將前庭神經(jīng)核發(fā)出的沖動(dòng)傳至副神經(jīng)核，再發(fā)出纖維支配頸部肌肉，反射性地支配頭位運(yùn)動(dòng)。前庭神經(jīng)核與自主神經(jīng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)系；前庭神經(jīng)核在發(fā)出纖維與眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、脊

4、髓、小腦和大腦聯(lián)系的同時(shí)發(fā)出側(cè)支與腦干網(wǎng)頭結(jié)構(gòu)聯(lián)系。兩側(cè)前庭神經(jīng)核之間的聯(lián)系：前庭神經(jīng)核發(fā)出纖維到另一側(cè)前庭神經(jīng)核，當(dāng)一側(cè)前庭器官受到刺激可興奮同側(cè)前庭神經(jīng)核而抑制對(duì)側(cè)前庭神經(jīng)核。,眩暈的幾大癥狀,１、眼球震顫：（１）自發(fā)眼震：當(dāng)一側(cè)前庭系統(tǒng)：如前庭器官、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核和內(nèi)側(cè)縱束任何一個(gè)結(jié)構(gòu)破壞或刺激性病損時(shí)，致使兩側(cè)前庭系統(tǒng)功能平衡失調(diào)，引起雙側(cè)眼球水平性震顫和軀體及頭部的偏斜?！∏巴ハ到y(tǒng)破壞性病損，雙眼震的慢時(shí)相和軀體及

5、頭部的偏斜的方向在同側(cè)。 前庭系統(tǒng)刺激性病損，雙眼震的慢時(shí)相和軀體及頭部的偏斜的方向在對(duì)側(cè)。　(如果一側(cè)慢時(shí)相向左側(cè)的眼震可以是左側(cè)前庭系統(tǒng)破壞性病損，也可是右側(cè)前庭系統(tǒng)刺激性病損引起),（2）腦干病損后的眼震：此處病變主要部位是前庭神經(jīng)核或其在腦干內(nèi)的聯(lián)系纖維。臨床表現(xiàn)眼震多種多樣，但仍以水平性和旋轉(zhuǎn)性眼震多見。常伴有眩暈和視物變形等錯(cuò)覺的表現(xiàn)。　　腦橋病損以水平性眼震為主。中腦病損多為垂直或退縮性眼震?！　?分離性

6、眼震是腦干病損后的一種表現(xiàn)，其特點(diǎn)是眼震慢時(shí)相方向與軀體偏斜的方向不一致。此種表現(xiàn)主要是由于前庭神經(jīng)核較大，在腦干內(nèi)的聯(lián)系纖維也較分散，因此，同一病損對(duì)某部可能為破壞性，而對(duì)另一部分可能為刺激性，故眼震不一致，呈分離狀。),（３）小腦病損后的眼震：前庭小腦單側(cè)病損，眼震的表現(xiàn)與腦干病損后的表現(xiàn)相同，多為水平性，也表現(xiàn)為注視時(shí)明顯或加重，閉目時(shí)減弱或消失。如小腦和小腦聯(lián)系纖維病損臨床表現(xiàn)為分離性眼震，與腦干病損不同，即一側(cè)為垂直性眼震，另

7、一側(cè)為旋轉(zhuǎn)性眼震，即使是眼震方向相同，其節(jié)律也不一致。,２、眩暈：,眩暈是前庭系統(tǒng)病損常見的表現(xiàn)與主訴。臨床依其病損部位的不同分為兩種：周圍性眩暈和中樞性眩暈。,3、平衡障礙,前庭系統(tǒng)有維持軀體平衡的功能，前庭系統(tǒng)功能病損致使迷路傳入沖動(dòng)減弱或消失，可引起軀體平衡障礙表現(xiàn)軀體偏斜或站立不穩(wěn)等。（１）內(nèi)耳性病變：亦稱周圍性前庭功能障礙。如一側(cè)急性病損可引起嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，并伴有惡心和嘔吐、水平性自發(fā)眼震，慢時(shí)相向病變側(cè)、Romberg

8、征（＋）。雙側(cè)內(nèi)耳病變時(shí)，眩暈呈漂浮感，或搖晃不穩(wěn)，雙足并攏時(shí)無論睜眼或閉眼均難站立。,（２）腦干病變：前庭神經(jīng)核及腦干內(nèi)其他神經(jīng)纖維病損，臨床表現(xiàn)除眩暈外同時(shí)伴有其他顱神經(jīng)和錐體系病損的體征。（3）小腦病變：除有眩暈的共同表現(xiàn)外，小腦不同部位的病變平衡障礙也不完全相同。一側(cè)小腦半球病損表現(xiàn)病側(cè)肢體不靈活，并有意向性震顫，行走時(shí)下肢向前外側(cè)方向偏斜。雙側(cè)小腦半球病損患者不能站立也不能行走，小腦蚓部病變時(shí)軀干共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)最明顯，坐、站立

9、 、行走都困難。還表現(xiàn)語(yǔ)言的障礙和眼震。（4）脊髓后索病變：主要因深感覺障礙。常于夜間或光線暗處行走困難，或是表現(xiàn)足抬高重落地，借以增加深感覺的體會(huì)。行走時(shí)步態(tài)蹣跚搖晃不穩(wěn)，不能直線行走．各種深感覺不同程度的障礙或消失。（５）大腦病變：病變多在額．顳．頂葉，常因偏癱將肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)掩蓋。,病因,一、前庭周圍性眩暈 均為真性眩暈，一般均有眼震和前庭功能改變。 1．內(nèi)耳病變（耳源性眩暈）：除眩暈、眼震和前庭功能改變外，伴有耳鳴和聽力

10、減退，多為單側(cè)性。無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。,（1）美尼爾?。河擅月贩e水引起。常因精神緊張、疲勞、受寒等誘發(fā)。病前耳內(nèi)有脹滿感，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，頭位改變或睜眼后加重。耳鳴和聽力減退呈波動(dòng)性，即間歇期可恢復(fù)，但發(fā)作愈多恢復(fù)愈差。多有復(fù)聽（患耳健耳對(duì)同一純音聲調(diào)不同）和響度重振（怕鬧聲）。耳蝸電圖負(fù)總和電位與動(dòng)作電位之比（-SP/AP）>0.4有助確診。聽力喪失后，眩暈常可終止，因迷路功能由于多次水腫、缺血、缺氧受到破壞之故

11、。,（2）急性迷路炎：見于中耳炎或迷路手術(shù)后。鼓膜穿孔后癥狀加重。 （3）內(nèi)耳損傷：①前庭震蕩：無顱底骨折或有巖骨縱形骨折，前庭功能正常。因損及中耳鼓膜，耳聾呈混合性。外耳道有出血。少數(shù)有面癱。3-6周后恢復(fù)，但遺有神經(jīng)性聾。②前庭出血：巖骨有橫形骨折，內(nèi)耳嚴(yán)重受損，聽力喪失，前庭功能異常。因出血至中耳，鼓膜呈蘭色。半數(shù)患者有面癱。3-8周后因?qū)?cè)前庭代償而眩暈緩解，遺有眼震和耳聾。③耳石損傷：表現(xiàn)為變位眩暈。④外淋巴瘺：外傷損及蹬骨

12、使卵園窗破裂，外淋巴液流到中耳引起，癥狀類似美尼爾病，手術(shù)后恢復(fù)。,（4）鼓膜內(nèi)陷或受壓：見于急性咽炎時(shí)因耳咽管阻塞使中耳引流不暢，或異物和泡脹了的耵聹阻塞外耳道等，均可使聽骨鏈壓向內(nèi)耳，導(dǎo)致內(nèi)耳充血、水腫、引起眩暈發(fā)作。（5）耳石和前庭終未感受器病變：見于顱腦外傷、噪音性損傷、藥物中毒以及老年或椎-基底動(dòng)脈缺血引起的半規(guī)管囊腹的退行性變等。有的病因不明，可自行緩解復(fù)發(fā)。偶亦見于四腦室底部腫瘤。表現(xiàn)為“變位性眩暈”（也稱良性陣發(fā)性位置

13、性眩暈），即在頭位突然變動(dòng)的過程中發(fā)生的為時(shí)數(shù)秒至1分鐘的短暫眩暈發(fā)作，頭位靜止后不再發(fā)作。　　此外，耳源性眩暈也見于動(dòng)暈病、耳硬化癥和非外傷性內(nèi)耳出血等。,2．前庭神經(jīng)病變：①藥物中毒：見于使用氨基糖甙類抗生素、苯妥英鈉、酒石酸水楊酸等時(shí)，因雙側(cè)受累，眩暈較輕而平衡失調(diào)較重。②小腦橋腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎：尚有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)和錐體束等癥狀。③前庭神經(jīng)外傷：顱底或巖骨橫行骨折引起。癥狀同前庭出血，但少見。3．前庭神經(jīng)元炎：無聽力改

14、變，僅有前庭神經(jīng)癥狀。常在上呼吸道或消化道感染后發(fā)病，或有頭部慢性感染灶。有時(shí)呈小流行，數(shù)目自愈，且少有復(fù)發(fā)。,二、前庭中樞性眩暈 為腦干、小腦或頂顳葉病變引起。與前庭外周性眩暈鑒別如下：,常見的病因有：,1．腦血管?。喝缒X動(dòng)脈硬化、小腦后下動(dòng)脈血栓、小腦出血、椎-基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作（VB-TIA）等。以VB-TIA常見，多因頭位改變誘發(fā)，眩暈同時(shí)伴有閃輝、復(fù)視、視物變形、顏面和肢體麻木感、頭痛、暈厥、猝倒等癥狀。間歇期常有角膜反射減

15、弱、短暫眼震、調(diào)節(jié)或（和）輻輳反射障礙等輕微腦干損害體征。腦干聽覺誘發(fā)電位可有腦干功能異常，或多次檢查變化不定。,2．占位性病變：腦干、小腦、頂顳葉的腫瘤、膿腫、結(jié)核瘤、寄生蟲等，以及其他部位的腫物引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致上述腦組織的移位、水腫等，也可引起眩暈。3．變性和脫髓鞘疾?。喝缪铀杩斩窗Y、多發(fā)性硬化、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。4．炎癥：如腦干腦炎等。 5．其他：如眩暈性癲癇、偏頭痛等?！。ㄑ炐园d癇系以眩暈為癥狀的癲癇發(fā)作，起止突然

16、，多為真性眩暈，為時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。眩暈發(fā)作時(shí)，可伴有其他癲癇癥狀，如意識(shí)喪失、精神運(yùn)動(dòng)性癲癇、癲癇大發(fā)作等，由頂顳葉前庭感覺區(qū)病變引起。腦電圖可有癇性放電表現(xiàn)?？汞d藥物可控制發(fā)作。）,三、眼源性眩暈,主要因雙眼在視網(wǎng)膜上成象不等干擾了視覺定位功能引起。一般為假性眩暈，在注視外物時(shí)加重，閉眼或閉一眼后癥狀消失（先天性眼震例外），無前庭型眼震。常見原因有：①屈光異常②眼肌病變③視網(wǎng)膜病變。,四、本體感覺性眩暈,因脊髓后索或腦干內(nèi)側(cè)丘

17、系病變致本體覺傳入中斷引起。為假性眩暈，伴有肢體深感覺減退，感覺性共濟(jì)失調(diào)和肌張力減退等。,五、全身疾患引起的眩暈,與影響了上述神經(jīng)徑路有關(guān)，常見疾病有：1．心血管疾患：高血壓、低血壓、體位性低血壓、嚴(yán)重心臟失律、心肌供血不足、頸動(dòng)脈竇過敏、主動(dòng)脈弓綜合征等。2．其他：感染、中毒、血液病、代謝障礙（糖尿病、低血糖癥、高血脂?。┑?。,六、精神性眩暈,見于神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥等。血管功能失調(diào)可能為某些患者眩暈的病理基礎(chǔ)。此外，精神因素

18、可誘發(fā)或影響前五種眩暈的發(fā)作和程度，精神性眩暈也可合并于器質(zhì)性眩暈中發(fā)生,診斷,診斷在于明確眩暈的原因。病中方面，應(yīng)著重了解眩暈的性質(zhì)、誘因和伴發(fā)癥狀如耳鳴、耳聾、腦干TIA癥狀和意識(shí)障礙等。間歇期癥狀應(yīng)注意聽力、第V到X對(duì)顱神經(jīng)及腦干癥狀等。尚需了解既往重要病史，如心血管病、服藥史、顱腦外傷史等。有了初步的病因判斷后，再進(jìn)行相應(yīng)的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。體檢重點(diǎn)為前庭功能、聽力、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心血管系統(tǒng)檢查。有時(shí)，發(fā)生眩暈的原因不只一個(gè)，應(yīng)

19、加注意。,治療,1、病因治療2、一般治療 靜臥，避免聲光刺激，解除精神緊張等。3、藥物對(duì)癥治療 （1）吩噻嗪類：氯丙嗪、甲哌氯丙嗪（10mg 2-3/d口服，或12.5mg肌注）或三氟丙嗪（1～2mg 2-3次/d，或1-2mg肌注）等。（2）抗組織胺類：非那根、美其敏（25mg 2次/d）等。（3）莨菪類：阿托品、氫嗅酸莨菪鹼、654-2（10mg肌注，2/d口服）等。（4）其他：眩暈停，合理補(bǔ)液基礎(chǔ)上短期少量脫水等。,3