耳源性眩暈診治

1、耳源性眩暈的診斷和治療,幾個概念,眩暈，運動性錯覺，表現(xiàn)為自覺周圍物體或自身旋轉、晃動、上升或下降的移動。天旋地轉；物體移動；墜落感；翻轉、坐船搖晃感； 頭暈，頭重腳輕、身體發(fā)飄、頭暈眼花、頭腦昏沉、頭腦不清醒、暈暈乎乎、頭悶等含糊不清的異常感覺。無旋轉、傾倒、翻滾、平衡等運動（一般不影響日常生活?。炟?，平衡障礙,平衡三聯(lián),前庭系統(tǒng)—耳，腦視覺系統(tǒng)—眼本體感覺系統(tǒng)—頸椎，脊椎能夠影響平衡三聯(lián)的疾病—內科，循環(huán)，呼吸，內分

2、泌，消化，血液,涉及8科室范圍,耳鼻喉—耳性神經(jīng)內科—腦性神經(jīng)外科—腦性心理科骨科—頸性眼科—眼性內科—血，血管，內分泌，代謝婦科,涉及檢查,生命體征：休克、腦疝、循環(huán)或呼 吸功能衰竭的應先予搶救以免耽誤救治時機。,涉及檢查,血常規(guī)，血糖，甲狀腺素，血脂，血流變，臥立位血壓影像檢查：腦MRI,CT,頸椎MRI。聽力學檢查：電測聽，耳聲發(fā)射，ABR，聲導抗前庭檢查：眼震電圖神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸部，眼部檢查各種血管檢查。

3、DSA、CTA、MRA和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內外大血管病變。TCD檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄和閉塞。,病史詢問,誘因：體位，運動，情緒等伴發(fā)癥狀 （1）自主神經(jīng)癥狀：血壓變化，出汗，面色蒼白，腹瀉；（2）耳部癥狀：耳聾， 耳鳴，耳悶；（3）眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復視，視物模糊；（4）頸部癥狀：頸項部或肩臂疼痛，上肢麻木，活動受限；5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，意識障礙，感覺運動障礙，語言或構音障礙等,眩暈性質：,陣發(fā)性位

4、置性：良性陣發(fā)性位置性眩暈，頸源性眩暈，椎基底動脈TIA陣發(fā)性非位置性：美尼爾病、偏頭痛、前庭神經(jīng)元炎、非陣發(fā)性非位置性：迷路炎、聽神經(jīng)瘤、腦梗塞、腦出血。,眩暈時間特征：,眩暈持續(xù)1天或1天以上：前庭神經(jīng)炎、迷路炎、腦干和小腦梗死或出血、 眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘： Menierer綜合征，椎基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒： 良性發(fā)作性位置性眩暈，頸性眩暈,耳性眩暈臨床特點,眩暈：突發(fā)性，性質劇烈；每次發(fā)作持續(xù)時間短，歷時數(shù)十

5、分鐘、數(shù)小時、數(shù)日而漸漸消退，少數(shù)可呈慢性經(jīng)過；性質為旋轉性，感覺外物或自身旋轉，或上下左右搖晃感；頭部或體位的改變可以使眩暈加劇。病因多見于中耳感染、迷路炎、內耳眩暈癥、前庭神經(jīng)元炎和急性前庭損傷等；,,眼球震顫：眼球震顫與眩暈發(fā)作平行存在，發(fā)作期明顯，間歇期消失；聽覺癥狀：常伴有明顯的耳鳴、聽力減退、耳聾前庭功能試驗：冷熱水試驗無反應或反應減弱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征：無腦干、小腦和大腦功能受損的表現(xiàn)。植物神經(jīng)癥狀：伴有嚴重的

6、惡心、嘔吐、出汗和面色蒼白。平衡障礙：多為旋轉性或上下左右搖擺性運動幻覺。,前庭 末梢性眩暈,前庭中樞性眩暈,1 Meniere’s disease2 突發(fā)性耳聾1/2病人伴眩暈3 急、慢性中耳炎（迷路炎）4 藥物中毒性眩暈5 良性陣發(fā)性位置性眩暈6 內耳及前庭神經(jīng)供血不足7 前庭神經(jīng)炎8 大前庭導水管綜合癥,1 VBI 50 ~80%病人以眩暈為 主訴2 頸性眩暈 肌肉、骨質壓迫

7、 血管, 刺激交感神經(jīng)內耳 血管收縮3 橋小腦角腫瘤 -聽神經(jīng)瘤4 顱底畸形-顱底凹陷等5 顱腦外傷性眩暈6 眩暈性癲癇,臨床常用眩暈癥分類,1、美尼爾病---四聯(lián)癥,眩暈：突然發(fā)生，頭動、聲光刺激使眩暈明顯加重。持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。常反復發(fā)作、發(fā)作無定時。間歇期無癥狀，也可長時間感覺頭內不適或行動不穩(wěn)、耳鳴：發(fā)病前常有低頻耳鳴，頭或耳內漲滿感：與該側內淋巴壓力的增高有關。耳聾：多為一側性，

8、至眩暈緩解后方訴聽力減退。間歇期可完全或部分恢復，隨著發(fā)作次數(shù)的增多，晚期聽力可無波動而呈不同程度的神經(jīng)性聾或完全性聾。耳脹滿感。,1995年CHE第三次討論診斷標準，保留前兩次討論的合理部分，按多發(fā)硬化癥分類法分為： 肯定診斷梅尼埃病(Certain MD） 確定診斷梅尼埃病(definite MD) 可能診斷梅尼埃病(probable MD) 可疑梅尼埃病

9、 (possible MD)肯定診斷必須臨床有典型三征，而且死后有病理證實，按此內涵生前不可能肯定診斷；只能確定診斷。關于該病的分期已趨向一致,,診斷四要素眩暈2次以上，每次大于20分鐘，無神智問題，伴惡心嘔吐。波動性聽力下降耳鳴，耳脹排除疾病。,可疑診斷,一次發(fā)作四聯(lián)癥發(fā)作2次以上，每次大于20分，但聽力正常，無耳鳴耳悶。波動性低頻神經(jīng)性耳聾對符合以上任何一條為可疑診斷。進一步可行耳聲發(fā)射，前庭功能，甘油實驗檢查。,

10、因機制不清，治療目的是消除眩暈，保存聽力。急性發(fā)作期主要痛苦為眩暈及惡心、嘔吐，緩解期以耳聾、耳鳴為主，故MD治療分急性期及間歇期闡述,治 療,1. 急性發(fā)作期治療 (1) 一般治療 絕對臥床休息，說明本病為內耳疾病，并非腦血管意外無生命危險，通過治療可緩解、消除恐懼及焦慮心里。控制食鹽和水分的攝取，水分控制在每日1000~1500ml以下，食鹽控制在1.5g/d左右,(2) 前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑 ①安定 可抑制前庭神經(jīng)核的活

11、性，有抗焦慮及肌肉松馳作用，5~10mg 口服，1~2次/d，若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴 ②利多卡因靜滴 能阻滯各種神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器，可按1~2mg/kg體重加入5%葡萄糖100~200ml靜滴或緩推，既可減輕眩暈使病人安靜入睡，也可減輕耳鳴，有效率可達80%,(3)抗組胺藥及其各種合成劑①非那根，成人每次25mg口服1日2次；針劑 25mg加入100 ml生理鹽水中靜滴②眩暈停（戴芬逸多diphenid

12、ol），作用在前庭神經(jīng)核，阻斷來自前庭終器的刺激，有抗膽堿作用，減輕眩暈及惡嘔,(4) 血管擴張劑 ①敏使郎，改善腦及內耳循環(huán)，控制內耳性眩暈效果較好。6-12 mg口服，3/日； ②氟桂嗪(西比靈)是新型選擇性Ca2+通道阻滯劑，可抑制血管收縮降低血管阻力，增加蝸內輻射小動脈血流量，10mg 口服 1/d，持續(xù)服藥一月,③碳酸氫鈉：中和病變區(qū)的酸性代謝產(chǎn)物，增加局部Co2分壓，擴張毛細血管，改善微循環(huán) ④5% CO2混合氧吸

13、入：CO2吸入使內耳微循環(huán)改善，降低內淋巴pH值，可減輕癥狀，每次吸入15min 3/日 ⑤銀杏葉制劑 有改善微循環(huán)、抗氧化清除自由基，調節(jié)神經(jīng)遞質的釋放。金鈉多、銀可絡、達納康 口服 3次/日,(5) 降低血液粘稠度 ① 川芎嗪 有抗血小板聚集作用，改善微循環(huán)，能通過血腦屏障?？诜?00mg，3/次靜滴40~80mg加入5~10% 葡萄糖250~500ml 中，1/日×7天② 復方丹參制劑 口服3片

14、3/日，8~16ml加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖液100~ 500ml靜滴,(6) 利尿劑 MD病理改變?yōu)槟っ月贩e水，故可采用利尿劑，常用之利尿劑：① 乙酰唑胺（Diamox） 250 mg 口服，每日1~2次② 雙氫克尿塞 抑制Na+的再吸收，促進氯化鈉和水分排泄，25mg 3/日，長服此藥可引起低血鉀故應補鉀③ 50%甘油溶液 口服50~60ml 每日2次，能增加外淋巴滲透壓，以減輕膜迷路積水,2. 間歇期的

15、治療 (1) 防止眩暈急性發(fā)作 減少精神、情緒刺激，低鹽飲食，建議患者避免CATS（咖啡、酒、煙和緊張） (2) 常服用血管擴張劑，改善內耳微循環(huán)，也可加服利尿劑及類固醇,3. 外科治療 保守治療6~12月無效可行外科治療 (1) 保守性手術-各種內淋巴囊減壓術 - 耳蝸球囊造瘺術 (2) 破壞性手術- 迷路破壞術

16、 - 前庭神經(jīng)切斷術 (3) 化學性迷路切除術,2 聽神經(jīng)瘤早期癥狀,單側耳聾單側耳鳴單側頭暈單側其他神經(jīng)受壓癥狀：三叉，面，外展，后顱組神經(jīng)。影像檢查,3 前庭神經(jīng)元炎,多發(fā)于中青年；病前多有病毒感染史。通常剛蘇醒時發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)眩暈，頭部轉動時眩暈加劇，眩暈于數(shù)小時或數(shù)日內達高峰，病初有明顯的眼震。無耳聾、耳鳴；嚴重者伴有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白；病程持續(xù)數(shù)天、數(shù)周至一個月，然后

17、逐漸恢復。前庭功能檢查顯示單側或雙側功能低下。,4 缺血性迷路卒中—迷路動脈栓塞,突聾型：病發(fā)后，突發(fā)耳聾、耳鳴等癥狀，呈進行性加重，多在數(shù)小時或2天內達高峰。突聾伴眩暈型：發(fā)病后，突發(fā)耳聾、耳鳴等癥狀，伴發(fā)眩暈，呈進行性加重，多在數(shù)小時或2天內達高峰。數(shù)日后前庭功能代償癥狀逐漸緩解，而聽力改善一般較慢，多數(shù)病人遺留前庭和耳蝸受損的后遺癥。,5 迷路炎,化膿性中耳炎病史眩暈聽力下降CT,6 良性陣發(fā)性位置性眩暈,,定義,良性陣

18、發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV）是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種具有自限性的常見的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。 2006 (貴陽會議后草案）,病因,病因仍不明確，可為特發(fā)的孤立的癥狀，或繼發(fā)于下列疾?。?  耳石病：耳石膜脫落后進入并沉積于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管中。2  外傷：導致耳石脫落而

19、進入半規(guī)管。3  耳部疾?。褐卸叭橥桓腥?，迷路炎，梅尼埃病緩解期，前庭神經(jīng)炎，突聾，外淋巴瘺以及單側性急性前庭功能減退后。,發(fā)病機制,1  耳石脫落學說 主要有嵴頂結石癥學說和半規(guī)管結石癥學說。,發(fā)病機制,嵴頂結石癥學說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內淋巴液嵴頂對重力牽引

20、及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導致位置反應增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震,發(fā)病機制,管石癥學說（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗 Hall于1979年根據(jù)重復刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內淋巴液中碎片移動時推動內淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。,發(fā)病機制,2  

21、;雙側前庭功能不對稱 由于某些疾病導致內耳血循環(huán)障礙，致一側前庭功能減退，故向中樞發(fā)出的神經(jīng)沖動不對稱，從而導致位置性眩暈。,臨床表現(xiàn),1、發(fā)病突然，典型的病例，激發(fā)頭位（患耳向下）時出現(xiàn)眩暈癥狀，眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒 后（潛伏期），持續(xù)數(shù)秒，一般為30秒內，眩暈則常持續(xù)于60秒 之內，可伴惡心及嘔吐。,,2、眼震十分特殊，在坐位迅速改變至激發(fā)頭位時出現(xiàn)一種旋轉性的短暫的易疲勞的眼球震

22、動，左耳向下時眼震為順時針方向，右耳向下時為逆 時針方向，眼震持續(xù)過程中，先是逐漸增強，其后逐漸減弱，當從臥位回至坐位時，出現(xiàn)一種方向相反的短暫低速度眼震。,,3、病程可為數(shù)小時至數(shù)周，個別可達數(shù)月或 數(shù)年，眩暈可周期性加重或緩解。眩暈的程度變化較大，嚴重者于頭輕微活動時即出現(xiàn)眩暈，間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間頭重腳輕及 飄浮感。癥狀的發(fā)生常與一些頭位活動有關，如在床上低頭或抬頭，頭轉動，乘車時突然加速或減速時。

23、間歇期長短不一，有時可1年或數(shù)年不發(fā)病。,診斷依據(jù),1、頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈 的病史 2、變位性眼震試驗顯示上述眼震特點,應與中樞性位置性眼震、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、腦血流疾病致眩暈相鑒別。,后半規(guī)管BPPV      水平半規(guī)管BPPV  上半規(guī)管BPPV      混合型 

24、;      以上四種類型可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病,BPPV的臨床類型,,診斷BPPV的變位試驗,Dix-Hallpike試驗： 是確定后半規(guī)管BPPV常用的方法?；颊咦跈z查臺上,檢查者位于患者之后方，雙手持頭，快速將患者推扶為不同體位，注意速度要快，不能長于1秒。,Dix – Hallpike 變位性眼震試驗,A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉45

25、°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。,位置誘發(fā)試驗,滾轉試驗(roll maneuver ) 是確定HC-BPPV最常用的檢查 取平臥位→頭部及身體向左側做90度桶狀滾動→平臥位→ 頭部及身體向右側做90度桶狀滾動→ 平臥,A,B,2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學專題學術會議討論2006 (貴陽會議),后半規(guī)管BPPV的眼震特點

26、 ：受試耳向下時出現(xiàn)背地性扭轉性眼震（以眼球上極為標志），回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震，持續(xù)時間1min； 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點 ：雙側變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側明顯（管結石）；雙側變位檢查均可誘發(fā)向對側耳的水平眼震，以向患側明顯（嵴帽結石），眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉性眼震，回到坐位眼震逆轉。管結石癥眼震，持續(xù)時間1min。,治 療

27、,隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關的治療亦有了長足的進步，治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術治療。,(一) 保守治療,BPPV 雖屬自愈類疾病，但病程長短不一 ；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預有助于早日康復。,（二）藥物治療有學者提出，BPPV治療時藥物治療不應作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達到盡快減

28、輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物： ①靜脈注射碳酸氫鈉； ②鈣離子拮抗劑：如西比靈等; ③苯二氮卓類藥物：敏使朗； ④中藥：,（三）位置訓練（position exercises） 1. Brandt-Daroff習服練習 本訓練方法較為簡單易學，

29、示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結果證實，持續(xù)訓練效果顯著。,Brandt-Daroff習服練習,操作方法：首先讓患者迅速向患側側臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞蛳驅戎貜鸵陨线\動，停留30秒，坐起 (圖)。整個治療練習重復10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。,耳石復位治療,1. Epley手法

30、 患者取坐位，向患側轉頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側轉頭45度, 使健耳向下；患者身體由仰臥位轉換為向健側臥位；緩慢向健側轉頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉向正中同時頭前傾30度。,Epley耳石復位法,A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸出做懸垂位，向患側轉頭45度C: 頭轉回中線位，頭向健側轉 45度D: 身體轉動至健側臥位同時頭向下轉與水平面呈45度E: 保

31、持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失,Epley管結石復位法,,,,Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degrees,Head and body rotated to 135 degrees from supine,Rotate 45 degrees contralateral,Reclined head hanging 4

32、5 degree turn,耳石復位治療,3. Lempert翻滾復位法 （本復位方法適用于HC-BPPV） 患者從仰臥位向健側連續(xù)翻轉3個90º(見 圖)，頭位轉換過程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失后30s~60s。 全部復位過程反復進行多次，任意頭位均無眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認為耳石顆粒自水平半規(guī)管內完全排出，其后再重復上述復位程序1~2次。,Lempert翻滾復位法,Lempert翻滾復位法

33、（“ ╳ ”表示患耳）每次均迅速將頭位轉動90º，每種體位保持30s~60s 直至眼震消失。A 起始位：仰臥；B 頭向健耳側轉90º；C 保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D 頭向健耳側 轉90º，面朝下；E 頭向健耳側轉90º；F 端坐位,,一次有效率86%再次復發(fā)治療仍然有效,其他治療方法,半規(guī)管阻塞術單孔神經(jīng)切斷 術選擇性前庭神經(jīng)切斷術,療效評估,痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失