最新眩暈診治策略

1、眩暈診斷思路,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,眩暈的概念,基本概念：眩暈是人體對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺(jué)障礙或平衡感覺(jué)障礙而引起的一種主觀癥狀，病人自覺(jué)周?chē)矬w或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)、搖晃或上下浮動(dòng)。伴隨特征：眩暈常伴有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、眼球震顫、指物偏向、傾倒、惡心、嘔吐、便意、面色蒼白、出汗、脈搏及血壓改變等癥狀 。眩暈多由前庭系統(tǒng)病變所引起。,空間定向和平衡的維持,視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)是人體感受外界物體的方位、自身的位置

2、、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)方向等的基本器官，是維持正?？臻g定向和平衡這一復(fù)雜反射過(guò)程的傳入經(jīng)路，合稱(chēng)為“平衡三聯(lián)”。來(lái)自視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及小腦進(jìn)行整合、調(diào)節(jié)。前庭神經(jīng)系統(tǒng)是人體辨向的主要結(jié)構(gòu)，其病變是產(chǎn)生眩暈的主要原因。,前庭的位置—內(nèi)耳,前庭的結(jié)構(gòu)—骨迷路,前庭的結(jié)構(gòu)—膜迷路,前庭的血液供應(yīng),前庭纖維聯(lián)系,前庭反射徑路,眩暈及其伴隨癥狀的機(jī)理,眩暈及其伴隨癥狀的機(jī)理,眩暈：前庭與本體覺(jué)、視覺(jué)感受的空間定向沖動(dòng)不一致

3、，或兩側(cè)前庭受到的刺激不一致引起。 眼震：兩側(cè)前庭受到的刺激不平衡所致。慢相由前庭—?jiǎng)友鄯瓷渫瓿桑蚯巴ヅd奮性較低側(cè)；而快相則為皮層下中樞、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向相反方向調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。 傾倒和指物偏向：與內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭→小腦→紅核→脊髓等通路有關(guān)；植物神經(jīng)癥狀：與前庭核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的血管運(yùn)動(dòng)中樞、迷走神經(jīng)核等聯(lián)系有關(guān)。,眩暈的原因,眩暈的病變部位分類(lèi),眩暈,,前庭性眩暈,非前庭性眩暈,,前庭周?chē)匝?前庭中樞性眩

4、暈,,眼源性眩暈,本體感覺(jué)性眩暈,全身疾病性眩暈,眩暈的病因分類(lèi),周?chē)匝灒ǘ匝灒?耳源性病變：內(nèi)耳耵聹、Meniere病、中耳炎、迷路炎、迷路卒中、良性發(fā)作性 位置性眩暈、內(nèi)耳藥物中毒、運(yùn)動(dòng)病等,神經(jīng)源性病變：前庭神經(jīng)元炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤等,中樞性眩暈（腦性眩暈）,腦干病變：血管疾病、腦干腫瘤、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、第四腦室腫瘤等,小腦病變：腫瘤、膿腫、出血、損傷

5、等,大腦病變：顳葉腫瘤、血管性病變、顳葉癲癇等,頸椎病變：頸椎肥大性改變、頸椎間盤(pán)突出等,非前庭系統(tǒng)性眩暈,心血管疾?。旱脱獕?、高血壓、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等,血液?。褐囟蓉氀?、真性紅細(xì)胞增多癥等,中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、糖尿病、嚴(yán)重肝病等,眼性眩暈：眼肌麻痹、屈光不正、視網(wǎng)膜病變等,頭部或頸椎損傷后,神經(jīng)官能癥,眩暈的癥狀學(xué)分類(lèi),單次持續(xù)性眩暈,常見(jiàn)病因：迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、腦血管病、多發(fā)性硬化等,少見(jiàn)病因：迷路卒中

6、、聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅毒性迷路炎等,反復(fù)發(fā)作性眩暈,常見(jiàn)病因：Meniere病、偏頭痛、椎-基底動(dòng)脈供血不足等,少見(jiàn)病因：外淋巴瘺、耳硬化癥、前庭發(fā)育不全等,常見(jiàn)病因：良性發(fā)作性位置性眩暈（后半規(guī)管）、中樞性位置性眩暈等,少見(jiàn)病因：良性發(fā)作性位置性眩暈（前、水平半規(guī)管）、酒精中毒等,位置性眩暈,伴有頭痛的眩暈,小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,偏頭痛性眩暈,伴有聽(tīng)覺(jué)癥狀的眩暈,突發(fā)性耳聾,Meniere病,神經(jīng)血管壓迫綜合征,單獨(dú)眩暈,誘發(fā)性眩暈,特發(fā)

7、性眩暈,動(dòng)頭時(shí)：良性位置性眩暈,轉(zhuǎn)頸時(shí)：頸性眩暈,上肢活動(dòng)時(shí)：鎖骨下動(dòng)脈盜血,根據(jù)伴隨癥狀分類(lèi),,,遷延性眩暈：前庭神經(jīng)炎、腦干梗塞,發(fā)作性眩暈：癲癇性眩暈、TIA,前庭周?chē)匝?有耳蝸癥狀,迷路內(nèi)病變：Meniere病、遲發(fā)性迷路積水、突發(fā)性耳聾,迷路外病變：橋小腦角腫瘤、Rasmay-Hunt綜合征、顳骨骨折,無(wú)耳蝸癥狀,前庭神經(jīng)病變：前庭神經(jīng)元炎、,良性陣發(fā)性位置性眩暈：嵴頂結(jié)石癥、半規(guī)管結(jié)石癥,運(yùn)動(dòng)病,前庭中樞性眩暈,血管性：

8、 Wallenberg綜合征、椎-基底動(dòng)脈供血不足、小腦出血,非血管性： 腦干腫瘤、顱頸畸形、腦干腦炎、,非前庭性眩暈,眩暈的定位、定性分類(lèi),,,眼疾?。貉奂÷楸?、屈光不正、,本體感覺(jué)疾?。?亞急性聯(lián)合變性、慢性酒精中毒、,全身疾?。?亞急性聯(lián)合變性、慢性酒精中毒、,頸部疾病,眩暈診斷方法,病史：是診斷的重要依據(jù)，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)以下兩點(diǎn)： —眩暈發(fā)作情況：起病情況、眩暈性質(zhì)、程度、與體位的關(guān)系、誘發(fā)和加重的因素等； —伴隨癥狀

9、：自主神經(jīng)癥狀、耳部癥狀、眼部癥狀、頸部癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查、內(nèi)科檢查、耳科及眼科檢查；前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、傾倒、指物偏向、變溫試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、直流電試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、姿勢(shì)圖、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)、眼震電圖檢查等。輔助檢查：頸椎片、TCD、頭顱CT或MRI、腦電圖等。,眩暈診斷程序,是否眩暈？ —真性眩暈和假性眩暈的鑒別 確定引起眩暈的病變部位 —前庭中樞性眩暈和周?chē)匝灥蔫b別 —確定前庭中

10、樞通路的損害部位判斷引起眩暈的原因 —主要根據(jù)病變部位、起病形式、病程經(jīng)過(guò)、伴隨癥狀，結(jié)合各種疾病的特點(diǎn)和輔助檢查。,真性眩暈和假性眩暈的鑒別,真性眩暈：主要由前庭系統(tǒng)、眼和本體感覺(jué)疾病引起，有四大臨床表現(xiàn)：主觀運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)（動(dòng)）、平衡障礙（倒）、惡心嘔吐（吐）、眼球震顫（震）等；假性眩暈：多由全身系統(tǒng)性疾病和神經(jīng)官能癥引起，無(wú)明確轉(zhuǎn)動(dòng)感，僅為頭昏腦脹，或頭重腳輕感。,周?chē)匝?中樞性眩暈,眩暈性質(zhì),突發(fā)、陣發(fā)性,主觀癥狀,起病特

11、點(diǎn),逐漸，持續(xù)性,持續(xù)時(shí)間,短，數(shù)分鐘—-數(shù)小時(shí),久，數(shù)天—數(shù)月、年,旋轉(zhuǎn)性，或自身運(yùn)動(dòng)感,多向一側(cè)移動(dòng),眩暈程度,較重,較輕,耳鳴耳聾,常有,不明顯,體位改變,眩暈加重,眩暈無(wú)明顯變化,植物神經(jīng)癥狀,明顯,不明顯,客觀體征,自發(fā)眼震,水平或水平旋轉(zhuǎn)性,水平、旋轉(zhuǎn)或垂直,水平或水平旋轉(zhuǎn)性，慢相向患側(cè)，節(jié)律細(xì)小持續(xù)時(shí)間短，不超過(guò)1分鐘 ，有2-20秒誘發(fā)潛伏期,形式隨病變部位不同而異，慢相向健側(cè)，節(jié)律粗大持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常超過(guò)1分鐘 ，但無(wú)誘

12、發(fā)潛伏期,,肢體偏斜傾倒,誘發(fā)眼震,與眼震慢相方向一致,與眼震慢相方向不一致,Bárány試驗(yàn),與眼震慢相方向一致,與眼震慢相方向不一致,前庭功能試驗(yàn),無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱,常呈正常反應(yīng),,腦干征候,無(wú),可有,前庭中樞性和周?chē)匝灥蔫b別,病變部位,刺激部位,眼震,眩暈、過(guò)指、傾倒,內(nèi)耳或腦底第8顱神經(jīng),全部,無(wú),無(wú),其它,多伴耳聾,延髓外側(cè)核與內(nèi)側(cè)縱束間,水平,無(wú),有,小腦下腳,有,無(wú),腦橋后部鄰近內(nèi)側(cè)縱束間,垂直,

13、無(wú),有,小腦中腳,垂直,無(wú),無(wú),內(nèi)側(cè)縱束,垂直+水平,有,有,小腦前庭核,無(wú),有,小腦上腳交叉處,小腦橋腦角,眩暈的定位診斷,側(cè)別,半規(guī)管,囊斑,患側(cè),全部,患側(cè),患側(cè),患側(cè),球囊,水平,球囊,橢圓囊,患側(cè),橢圓囊,有,無(wú),患側(cè),球囊+橢圓囊,患側(cè),雙側(cè),垂直+水平,球囊+橢圓囊,垂直+水平,球囊+橢圓囊,垂直+水平,球囊+橢圓囊,患側(cè),無(wú),無(wú),顳葉前庭投射區(qū),對(duì)側(cè),全部,全部,無(wú),有,顳葉前庭投射區(qū)刺激病變,對(duì)側(cè),全部,全部,亢進(jìn),亢

14、進(jìn),額下回后部毀損,雙側(cè),水平,球囊,有,有,額下回刺激病變,雙側(cè),水平,球囊,有,有,向病側(cè)眼震明顯而持久,向?qū)?cè)眼震明顯而持久,眩暈的病因診斷,以引起眩暈的病變部位為基礎(chǔ)；根據(jù)各種疾病的臨床特點(diǎn)；結(jié)合輔助檢查。,不同性質(zhì)疾病的病程特點(diǎn),感染：急性或亞急性起病，病期多有感染史。血管性疾?。浩鸩〖本郏嘤行难芟到y(tǒng)疾病。外傷：有明顯外傷史，外傷后立即或稍后很快出現(xiàn)眩暈。中毒：有明確毒物接觸史，慢性中毒多起病隱匿，多與職業(yè)或

15、環(huán)境有關(guān)；急性中毒中毒癥狀明顯。腫瘤：起病緩慢，進(jìn)行性加重，聽(tīng)神經(jīng)瘤最常見(jiàn)，多伴耳蝸神經(jīng)及鄰近顱神經(jīng)損傷。代謝障礙：大多起病緩慢，有相應(yīng)病史及實(shí)驗(yàn)室改變。先天性疾病：多幼年發(fā)病，可伴有某些畸形。其它：Meniere病、位置性眩暈、癲癇等，多呈發(fā)作性。,不同性質(zhì)疾病病程經(jīng)過(guò)模式,位置性、旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)5-20秒可伴有植物神經(jīng)癥狀,無(wú)聽(tīng)覺(jué)癥狀，無(wú)頭痛,良性位置性眩暈,小腦小腫瘤,有聽(tīng)覺(jué)癥狀，有頭痛——椎-基底動(dòng)脈供血不足,眩暈癥

16、狀診斷（一）,有聽(tīng)覺(jué)癥狀，無(wú)頭痛——迷路瘺,無(wú)聽(tīng)覺(jué)癥狀，有頭痛,小腦腫瘤,顱后窩缺血性腦血管病,,,小腦延髓下疝,不是真性眩暈，只是頭暈感 伴眼前發(fā)黑、雙側(cè)耳鳴,直立性低血壓,,嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)5分鐘-5小時(shí)多伴有植物神經(jīng)癥狀,眩暈癥狀診斷（二）,無(wú)聽(tīng)覺(jué)癥狀，有頭痛,有聽(tīng)覺(jué)癥狀，無(wú)頭痛,聽(tīng)神經(jīng)瘤,無(wú)聽(tīng)覺(jué)癥狀，無(wú)頭痛,慢性耳炎,可逆性前庭炎,偏頭痛,Meniere病,,耳硬化癥,兒童特發(fā)性、陣發(fā)性眩暈,,,眩暈癥狀診斷（三）

17、,嚴(yán)重的、持續(xù)幾天的旋轉(zhuǎn)性眩暈，明顯的植物神經(jīng)癥狀,無(wú)聽(tīng)覺(jué)癥狀，無(wú)頭痛,有聽(tīng)覺(jué)癥狀，無(wú)頭痛,迷路骨折,無(wú)聽(tīng)覺(jué)癥狀，有頭痛,Wallenberg綜合征,前庭神經(jīng)元炎,帶狀皰疹神經(jīng)炎,,耳氣壓傷,小腦血管病變,長(zhǎng)期線性運(yùn)動(dòng)感—— 耳石器綜合征,,,眩暈癥狀診斷（四）,不是眩暈，是身體的不穩(wěn)定,伴有聽(tīng)覺(jué)癥狀,聽(tīng)神經(jīng)瘤,老年性前庭疾病,無(wú)聽(tīng)覺(jué)癥狀,老年性共濟(jì)失調(diào),耳石器功能減退,雙側(cè)前庭疾病,氨基糖甙類(lèi)藥物耳毒性,偏頭痛,退行性神經(jīng)系統(tǒng)綜合

18、征,顱腦外傷,本體感覺(jué)紊亂,長(zhǎng)期身體不穩(wěn)定感——廣場(chǎng)恐怖或其它恐怖,,,持續(xù)性自發(fā)性眩暈的常見(jiàn)病因,常見(jiàn)眩暈臨床特點(diǎn),神經(jīng)官能癥,多為頭昏腦脹，或昏沉沉感覺(jué)； 常伴有失眠、頭痛、乏力、注意力不集中、記憶力下降、焦慮、抑郁等；頭昏癥狀與睡眠情況密切相關(guān)；抗抑郁、抗焦慮治療有效。,眼源性眩暈,由嚴(yán)重的屈光不正、眼肌麻痹等引起；眩暈常為外界來(lái)回?fù)u晃不定，為了尋找最敏銳影象，兩眼發(fā)生“尋找運(yùn)動(dòng)”，形成幅度較大、鐘擺樣、無(wú)快慢相的眼震；

19、閉目后眩暈消失，Romberg征陰性。,深感覺(jué)障礙性眩暈,無(wú)旋轉(zhuǎn)感，多為頭重腳輕、站立不穩(wěn)；閉眼后及夜間明顯，睜眼后減輕或消失；下肢深感覺(jué)障礙明顯；Romberg征睜眼穩(wěn)，而閉目后明顯傾倒。,Meniere氏綜合癥,為內(nèi)耳膜迷路積水所致；以發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性、漸進(jìn)性、感音性聽(tīng)力減退和耳鳴三大癥狀為主要表現(xiàn)；耳鳴、耳聾多為單側(cè)性，甘油試驗(yàn)陽(yáng)性；無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。,前庭神經(jīng)元炎,可能為病毒感染引起； 青年多見(jiàn)，多在上呼吸

20、道感染后發(fā)??； 突發(fā)起病，劇烈眩暈，伴有眼球震顫；無(wú)耳鳴、耳聾及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常；持續(xù)數(shù)周、數(shù)月可自行緩解。,良性陣發(fā)性位置性眩暈,為耳石器病變引起；后半規(guī)管損傷最常見(jiàn)；眩暈特點(diǎn)：發(fā)作性、前庭周?chē)?、位置性、眼震易疲勞性。不伴耳鳴、耳聾及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常；緩解期無(wú)任何不適；預(yù)后良好，體位治療有效。,良性陣發(fā)性位置性眩暈手法治療,藥物中毒,系藥物引起第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)毒性損害，以鏈霉素最常見(jiàn)；眩暈常于治療后第4周出現(xiàn)；感外界

21、左右或上下晃動(dòng)，活動(dòng)時(shí)明顯，似覺(jué)原來(lái)的動(dòng)作在繼續(xù)，靜止時(shí)明顯好轉(zhuǎn)或消失。伴有感音性耳聾。,Dandy氏綜合癥,又稱(chēng)前庭性視覺(jué)障礙性或視覺(jué)識(shí)別障礙性頭暈綜合征；系多種病因引起的內(nèi)耳迷路耳石平衡功能障礙；以頭位和體位變動(dòng)中突然出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)和視力模糊為主要癥狀；一旦活動(dòng)停止，上述癥狀消失；可反復(fù)出現(xiàn)。,椎-基底動(dòng)脈血液循環(huán)障礙,椎-基底動(dòng)脈TIA：發(fā)作性眩暈，可伴有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)；迷路卒中：老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化，急驟起病，劇

22、烈眩暈，伴惡心、嘔吐及耳鳴、耳聾；小腦后下動(dòng)脈血栓形成：表現(xiàn)為Wallenberg綜合癥。頸椎?。河捎陬i椎增生，壓迫椎動(dòng)脈引起。發(fā)作性眩暈與頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)有密切關(guān)系，伴有枕部頭痛、視覺(jué)癥狀、猝倒及上肢麻痛、頸項(xiàng)不適。,椎-基底動(dòng)脈供血不足,眩暈：旋轉(zhuǎn)感、視物晃動(dòng)或不穩(wěn)感，頭部和體位變動(dòng)時(shí)加重。至少伴有另一種椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀：視覺(jué)癥狀、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木、無(wú)力、猝倒或昏厥等。輕微的腦干損害體征：角膜反射減退、調(diào)節(jié)或輻輳障礙、病理反射

23、病因明確：頸椎病、動(dòng)脈粥樣硬化、低血壓等。,中華神經(jīng)精神雜志，1988年,小腦出血,突發(fā)劇烈頭痛、眩暈，惡心、嘔吐嚴(yán)重；共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯；多有高血壓、動(dòng)脈硬化史。,癲癇性眩暈,發(fā)作性眩暈；可繼發(fā)幻聽(tīng)、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作；EEG異常。,聽(tīng)神經(jīng)瘤,隱襲起病，緩慢進(jìn)行性加重；早期表現(xiàn)為一側(cè)耳鳴、耳聾；眩暈較輕，很少呈旋轉(zhuǎn)性，患側(cè)前庭功能減退；隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)周?chē)Y(jié)構(gòu)損害癥狀，如面神經(jīng)麻痹、面部感覺(jué)減退、外展神經(jīng)麻痹、小腦性共