igt的診治策略

1、IGT的診治策略,,提 要,IGT的定義IGT診斷IGT的流行病學(xué)IGT的病理生理IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT的危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT的臨床研究,IGT 定義,1、是發(fā)展為2型糖尿病的一個(gè)重要階段;2、IGT是介于正常與糖尿病之間的中間狀態(tài);3、是代謝綜合征的必備成份之一;4、是心血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,血糖調(diào)節(jié)受損,血糖調(diào)節(jié)受損 (IGT 和 IFG) 是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。

2、 IFG 與 IGT 不能相互轉(zhuǎn)換，代表了不同的血糖調(diào)節(jié)異常，前者是空腹，后者是餐后。 IGT and IFG本身不是臨床的癥候，但對(duì)將來(lái)的糖尿病和/或心血管疾病是極大的 危險(xiǎn)因素。,WHO 1999,提 要,IGT的定義IGT診斷 IGT的流行病學(xué)IGT病理生理IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT的危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT的臨床研究,根據(jù)靜脈血漿的初步診斷,糖尿病及其他類型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn)mmol/L(mg/

3、dl),,,,,糖尿病:空腹或葡萄糖負(fù)荷后2h/或隨機(jī)**,糖耐量低減(IGT):空腹(如果測(cè)定)和葡萄糖負(fù)荷后2h,空腹血糖受損(IFG):空腹2h(如果測(cè)定),≥7.0(≥126)≥11.1(≥200),＜7.0(＜126)≥7.8(≥140)且＜11.1(＜200),≥6.1(≥110)且＜7.0(＜126)＜7.8(＜140),WHO血糖指標(biāo)圖示,IGT,75gOGTT 2小時(shí)血糖值(mg/dl),140

4、 199,IGT,WHO 代謝綜合征的條件,高胰島素血癥高血壓高尿酸血癥血脂異常血糖升高心血管疾病,提 要,IGT的定義IGT診斷 IGT的流行病學(xué)IGT的病理生理IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT的危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT的臨床研究,顯性糖尿病、未被確診的糖尿病和IGT發(fā)病率的評(píng)估 (US, 1996),King H et al Diabetes Care 1993;16:157-177,

5、不同國(guó)家和地區(qū)糖尿病及IGT流行病學(xué) (%),中國(guó)糖尿病和IGT流行病學(xué),作者 年 年齡 樣本 糖尿病 IGT潘孝仁 (大慶) 1981 30-64 90187 0.86 0.62潘長(zhǎng)玉 (首鋼) 1994 30-64 29859 3.63 4.19潘孝仁 (全國(guó))

6、 1995 25-64 224251 2.51 3.30向紅丁 (全國(guó)) 1996 30-64 38216 2.45 3.64賈偉平 (上海) 2000 15-94 2978 9.70 10.50,,,,提 要,IGT的定義IGT的流行病學(xué)IGT診斷IGT的病理生理IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT的

7、危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT的臨床研究,IGT的病理生理,胰島素抵抗輕度胰島素分泌缺陷胰島素分泌第一時(shí)相降低或消失葡萄糖誘導(dǎo)的胰島素分泌反應(yīng)輕度延遲,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,IGT,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,,,

8、提 要,IGT的定義IGT的流行病學(xué)IGT診斷IGT的病理生理IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT的危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT的臨床研究,,IGT → 糖尿病 ( % / 年),IGT者 每年糖尿病轉(zhuǎn)換率,,Da Qing Study: Diabetes Care 1997,中國(guó)大慶IGT 6年糖尿病轉(zhuǎn)化率,,Chinese J of Endo, 1997.13（2）.86,(n=62)

9、 ( n=136 ) (n=148),IGT ( n=340 )診斷后2年的轉(zhuǎn)化 ( 中國(guó)首鋼 ),,空腹血漿胰島素(pmol/L),糖尿病累積發(fā)病率 (%),負(fù)荷后2 h血漿胰島素 (pmol/L),IGT者5年糖尿病累積發(fā)病率（ 血糖及胰島素的影響）,Postprandial hyperglycaemia and the development of di

10、abetes,Cumulative incidence DM (%),2-hour plasma glucose (nmol/L),Adapted from: Heine, R.J. et al. Diabeitc Med. 13:S12-S14, 1996,IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化的影響因素,體重空腹血糖2h 血糖 (OGTT)空腹血漿胰島素2h 血漿胰島素 (OGTT),提 要,IGT的定義IGT的流行病學(xué)IGT診斷IG

11、T病理生理IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT對(duì)心血管的危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT的臨床研究,IGT相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因子,高胰島素血癥血脂異常高血壓中心性肥胖高尿酸血癥微量白蛋白尿微血管病變: 視網(wǎng)膜病變, 腎病等。,IGT對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害的機(jī)理,內(nèi)皮細(xì)胞層通透性增高，蛋白質(zhì)漏出，間質(zhì)水腫，基質(zhì)增多。血管舒縮不平衡：血管收縮。 舒血管的一氧化氮（NO）生成減少 縮血管的內(nèi)皮素增多纖溶

12、作用減弱，抗血栓形成能力減弱。內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附物質(zhì)增多，促使單核細(xì)胞粘附于血管壁。,IGT大血管的患病率明顯增高,Fujimoto: 1987年男性(229例)CHD（%）HT（%）LE（%） NGT（79） 6.3 29.1 8.9 IGT （72） 26.3 51.4 16.7 NIDDM （78） 29.5 53.8 24.4,*,*,* *,

13、*,( ) 校正年齡、性別， ( ? )校正收縮壓、體重指數(shù)、異常心電圖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙及飲酒等因素后，*p<0.05 ** p<0.01 與正常人群相比。,NGT、IGT及糖尿病患者發(fā)生冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)率,,Fujishima Diabetes 1996; 45(suppl 3): 514-516,冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)率,其它有關(guān)研究正在繼續(xù)進(jìn)行中來(lái)自中國(guó)的臨床試驗(yàn)(大慶IGT與糖尿病的

14、研究) 577例IGT 519例對(duì)照 4% IGT 0.4% NGT,,心電圖呈冠心病的異常表現(xiàn),IGT與心血管疾病發(fā)生的關(guān)系,Diabetes Care 1993:16.150-156,與血糖正常者相比，IGT組24小時(shí)ABPM的變化具有夜間血壓增高和晝夜血壓差值減小的趨勢(shì)，表示IGT患者已開始出現(xiàn)早期高血壓改變,結(jié)果：,*,*,* *,*,( ) 校正年齡、性別， ( ? )校正收縮壓、體重指數(shù)、異

15、常心電圖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙及飲酒等因素后，*p<0.05 ** p<0.01 與正常人群相比。,NGT、IGT及糖尿病患者發(fā)生冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)率,,Fujishima Diabetes 1996; 45(suppl 3): 514-516,冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)率,提 要,IGT的定義IGT的流行病學(xué)IGT的診斷IGT的病理生理IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT的危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT

16、的臨床研究,干預(yù)治療的目的,防止或延遲IGT進(jìn)展為DM。預(yù)防心血管并發(fā)癥。促使IGT逆轉(zhuǎn)為NGT。,糖尿病基因或基因群組+環(huán)境因素,,胰島素抵抗,葡萄糖耐量正常IGT2型糖尿病,胰島素缺乏,,,,,,,,,,,(-),IGT干預(yù)治療的可行性,,(+),(-),IGT干預(yù)治療,生活方式改變 飲食 運(yùn)動(dòng)藥物干預(yù),飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)IGT長(zhǎng)期干預(yù)治療的影響,作者 年份

17、 WHO 隨訪時(shí)間 干預(yù) 改善情況 定義的(年數(shù)) 葡萄糖耐量 IGT 異常的措施 Sartir et al1980-10D +Ericss

18、on et al1991+ 5D+E +Page et al1993+ 6D+E +Ramalya et al1992- 2D+E -Bowrn et al1994+ 2D+E +Dyson et al1995- 1D+

19、E -* Pan XR et al1997+ 6D+E +,,,,D: diet; E: exercise,大慶 IGT 干預(yù)試驗(yàn) （557 例 IGT 隨訪6年）,DM DM相對(duì)危險(xiǎn)率 轉(zhuǎn)換率 的降低,對(duì)照組飲食組運(yùn)動(dòng)組飲食 + 運(yùn)動(dòng)組,67.7

20、%43.8%41.1%46.0%,-35%-46%-41%,,,,X.R. Pan et al. Diabetes Care, 1997,用于IGT 干預(yù)治療的藥物應(yīng)符合以下條件:,有效地減輕餐后高血糖，不引起低血糖; 減輕餐后高胰島素血癥，改善胰島素抵抗; 減輕β細(xì)胞負(fù)荷，改善β細(xì)胞功能; 改善血脂異常，減少心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素; 不增加體重; 長(zhǎng)期應(yīng)用的安全、無(wú)嚴(yán)重副作用; 經(jīng)過(guò)預(yù)初試驗(yàn)確實(shí)有效。,IGT

21、干預(yù)試驗(yàn),試驗(yàn) 例數(shù) 干預(yù)方式 試驗(yàn)時(shí)間 (年),EDITSTOP-NIDDMDAISIDPP,64012001504000,Acarbose, MetforminAcarbose+MetforminAcarboseAcarboseDiet, ExerciseMetformin,3336,,,,DM 每年轉(zhuǎn)化率,例數(shù)

22、 NGT IGT DM DM 轉(zhuǎn)化率 脫落,（%） （%） （%） （%）,NGT, DM, IGT：根據(jù) 1985 WHO 75g OGGT標(biāo)準(zhǔn)確定,W.Y. Yang, et al. Publication in Preparation,2型糖尿病轉(zhuǎn)化率,(%),C.Y. Pan, et al. Pub

23、lication in Preparation,,The STOP-NIDDM Trial實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),,,安慰劑TID (n = 700),阿卡波糖 100 mg TID (n = 700),-1,0,36,6,12,18,24,30,39,,,,,,月,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,隨訪,,安慰劑n = 1400,安慰劑,,Chiasson, J.-L. et al.

24、 Diabetes Care 21: 1720-1725, 1998,The Stop-NIDDM Trial,IGT 隨機(jī)例數(shù): 1409 100 提前終止試驗(yàn)： 272 18.8糖尿病轉(zhuǎn)化率: 343 28.9心血管事件:

25、 34 2.4,N,,%,截止2000年小結(jié),Chiasson, J.-L， et al.,流 程 圖,建議步驟 - 有許多危險(xiǎn)因素時(shí) + 對(duì)飲食+運(yùn)動(dòng)干預(yù)反應(yīng)差 考慮藥物干預(yù)。,,藥物干預(yù)IGT尚須解決的問(wèn)題,什么人用？如何篩選病人？用多長(zhǎng)時(shí)間？什么時(shí)候可以停藥？是長(zhǎng)期用還是間歇用？隨訪間

26、期多長(zhǎng)？,哪些人需要篩查,肥胖超重者年齡>45歲者有家族史者(DM)原發(fā)高血壓病人血脂異常者出生時(shí)體重過(guò)重或過(guò)輕者妊娠期DM多囊卵巢綜合征,結(jié) 論,流行病學(xué)調(diào)查顯示，在世界范圍內(nèi)IGT的患病率呈上升趨勢(shì)。IGT的危險(xiǎn)性 - CVD的危險(xiǎn)因素 - DM與代謝綜合征干預(yù)性治療已取得初步的效果存在的問(wèn)題尚有待解決,提 要,IGT的定義IGT的流行病學(xué)IGT診斷IGT的病理生理IGT

27、向糖尿病的轉(zhuǎn)化IGT的危害IGT的干預(yù)治療中國(guó)關(guān)于IGT的臨床研究,中國(guó)關(guān)于拜唐蘋與IGT的臨床試驗(yàn),安全性評(píng)價(jià)： - 副作用 - 體檢 - 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)分析 - 尿液分析和心電圖檢查,,,五個(gè)中心: 解放軍總醫(yī)院（潘長(zhǎng)玉） 北京大學(xué)第一臨床醫(yī)院（高妍） 上海瑞金醫(yī)院（羅邦堯） 南京醫(yī)科大學(xué)附屬一院（陳家偉）

28、 中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙醫(yī)院（傅祖植、 程樺）,,入 選 情 況,入選時(shí)一般情況,安慰劑 拜唐蘋 P值性別(男/女) 52/75 49/76 0.875年齡(平均歲) 55.6±8.31

29、 53.4±8.63 0.011 BMI(kg/m 2) 25.8±3.29 25.7± 2.97 0.624,,,,SBP(mmHg) 129.2±14.80 126.6&#

30、177;13.78 0.102 DBP(mmHg) 79.7±8.55 79.5±7.52 0.836,試驗(yàn)前后血糖動(dòng)態(tài)改變(mg/dl),,,,,,,#為兩組間治療前后差值均數(shù)的顯著性檢驗(yàn),

31、試驗(yàn)前后胰島素動(dòng)態(tài)改變(pmol/L),,,,,,,#為兩組間治療前后差值均數(shù)的顯著性檢驗(yàn),試驗(yàn)前后血脂譜動(dòng)態(tài)改變(mg/dl),,,,,,,#為兩組間治療前后差值均數(shù)的顯著性檢驗(yàn),DM發(fā)生率和體重變化,,,,,,#兩組間比較P>0.05，*兩組間治療前后差值均數(shù)的顯著性檢驗(yàn)P=0.0001。,兩組嚴(yán)重不良事件,30045 腱鞘炎 29

32、 57 重度 無(wú)關(guān) 痊愈,,組別/隨機(jī)號(hào) 事件 開始天數(shù) 持續(xù)天數(shù) 嚴(yán)重程度 與藥物關(guān)系 轉(zhuǎn)歸,,安慰劑組,拜唐蘋組,20041 腦梗塞 51 —

33、 中度 無(wú)關(guān) 緩解,40050 肝炎 99 — 重度 可能無(wú)關(guān) 緩解,50042 青光眼 28 1

34、1 重度 可能無(wú)關(guān) 痊愈,,兩組與藥物有關(guān)的不良事件發(fā)生率,,安慰劑組（n=132),拜唐蘋組(n=126),,,N (m) %,N (m) %,,低血糖、頭暈味覺(jué)倒錯(cuò)、胃炎乙肝表面抗原陽(yáng)性肝功能異常無(wú)力便秘、口干腹脹、腹瀉、腹痛噯氣、惡心、消化不良

35、心悸瘙癢高脂血癥體重下降,2010011933120,2010012133120,1.60.00.80.00.00.814.52.42.30.81.50.0,0210115251312,0201116451312,0.01.60.00.80.80.841.34.00.82.40.81.6,,小 結(jié),

36、拜唐蘋治療3個(gè)月對(duì)IGT患者的餐后最高血糖和胰島素、餐后血糖和胰島素曲線下面積、血甘油三酯以及體重等明顯較安慰劑有效。 除拜唐蘋已知的胃腸道不良反應(yīng)外，其它安全性參數(shù)（包括血尿生化及心電圖）在兩組間無(wú)顯著差異。 本試驗(yàn)所使用拜唐蘋（50mg，3/日）的劑量對(duì)中國(guó)IGT患者是有效安全的。,IGT干預(yù)治療的必要性,根據(jù)大組的流行病學(xué)資料顯示，中國(guó)IGT患病率高，多高于糖尿病每年有3-8%的IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病，其累積患病率可