困難ercp的診治策略

1、困難ERCP的診治策略,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科中心秦運(yùn)升docqysh@hotmail.com2014-09-26,插管困難治療困難診斷困難個(gè)人病例小結(jié),概 述,插管困難的ERCP,國內(nèi)外ERCP成功率 六十年代 40%七十年代 84%八十年代 93.5%九十年代 96.1%5-10%插管失敗率,ERCP成功的關(guān)鍵插管,插管困難的ERCP,困難插管：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)8次嘗試插管 胰管顯影4次

2、>8-10分鐘術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率20%,原 因,乳頭周圍結(jié)構(gòu)異常乳頭位置異常乳頭部病變 乳頭癌 十二指腸周圍病變 組織水腫無病理原因,乳頭周圍憩室,,肝癌術(shù)后,十二指腸乳頭癌,,粘液腺瘤-產(chǎn)粘蛋白的腫瘤,應(yīng)對(duì)策略,細(xì)心調(diào)整乳頭位置耐心調(diào)整方向和角度變心求安慰悉心嘗試各種插管方法雙導(dǎo)絲法胰管支架小心嘗試預(yù)切開拉式切開刀切開針狀刀切開,,,,,因人而異,策略,應(yīng)對(duì)策略,胰管占據(jù)胰管導(dǎo)絲放置胰管內(nèi)放

3、置支架內(nèi)鏡下預(yù)切開術(shù)針狀刀犁狀刀弓狀刀,,,,胰管占據(jù),優(yōu)點(diǎn)固定乳頭上提膽管，共同通道直線化避免胰管反復(fù)顯影作為膽管開口位置的引導(dǎo)缺點(diǎn)增加對(duì)主乳頭的刺激增加對(duì)胰管的刺激,預(yù)切開是一把雙刃劍,,,,提高成功率 77~91%提升手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 12~29%,預(yù)切開的時(shí)機(jī),8-10嘗試插管3次以上的胰管顯影8-10分鐘選擇性插管不成功,,,,預(yù)切開的方式,拉式切開刀切開操控性強(qiáng) 相對(duì)安全進(jìn)入胰管或深插管針狀刀切

4、開深淺度胰管支架 嵌頓結(jié)石世界屋脊走鋼絲,預(yù)切開的設(shè)備,針狀乳頭切開刀 拉式乳頭切開刀,乳頭部結(jié)石嵌頓,針狀切開刀→precut ─乳頭部結(jié)石嵌頓,the needle –knife乳頭切開,,針狀刀預(yù)切開指征,結(jié)石嵌頓乳頭口壺腹部膨出膽總管下段擴(kuò)張膽道梗阻引起的AOSC膽道梗阻引起的胰腺炎畢II術(shù)后,,,,針狀刀預(yù)切開并發(fā)癥,不易控制切口長度、軸向和深度穿孔、出血、PEP、膽管炎,,,,治療困難的ERCP,治療

5、困難的ERCP,膽管結(jié)石 取石困難管道狹窄 越過困難高位梗阻 超選困難乳頭狹窄 附件進(jìn)出困難,取石困難方形、錐形、硬幣狀結(jié)石膽管下端狹窄或形長錐形結(jié)石> 2.5 cm肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石肝門部鑄型結(jié)石胰腺段結(jié)石嵌頓,膽總管結(jié)石,取石困難肝門部鑄型結(jié)石胰腺段結(jié)石嵌頓,膽總管結(jié)石,可試取的結(jié)石≤3.0 cm下段無狹窄圓形、單個(gè)膽管擴(kuò)張需備碎石器,膽總管結(jié)石,ERCP取石困難，而又無手術(shù)條件,膽總

6、管結(jié)石,能否ERCP取石梗阻下方膽管有無梗阻結(jié)石的質(zhì)地結(jié)石的位置結(jié)石的大小有無膽管擴(kuò)張,膽道結(jié)石,,放棄有時(shí)也是最好的選擇,ERCP,手 術(shù),胰膽管良惡性狹窄,插管成功后的第二次考驗(yàn)鼻膽管內(nèi)支架射頻消融困難能否通過狹窄超選膽管能否實(shí)現(xiàn)支架能否通過狹窄,肝移植術(shù)后吻合口狹窄,肝門部膽管癌射頻消融,男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院,膽囊癌術(shù)后,肝門部惡性梗阻多支架引流,,,,置入支架姑息治療,肝癌右半肝TACE術(shù)后

7、,肝癌右半肝術(shù)后,診斷困難的ERCP,無創(chuàng)或微創(chuàng)診斷技術(shù),,MRCP,薄層增強(qiáng)CT,EUS,ERCP診斷,,膽道積氣膽管狹窄充滿性結(jié)石肝移植術(shù)后膽管狹窄活體供體評(píng)估，了解空間結(jié)構(gòu),MRCP的局限性,ERCP的診斷價(jià)值,可直接觀察，取活檢避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察收集膽汁、胰液做細(xì)胞學(xué)等檢查輔助診斷技術(shù)，通過活檢孔道置入膽管 鏡、胰管鏡、超聲探頭等進(jìn)一步檢查,診斷困難的ERCP,壺腹周圍病變的定

8、性診斷胰膽管狹窄的良惡性定性,輔助診斷技術(shù),活檢、刷檢IDUS胰膽管子母鏡經(jīng)口胰膽管鏡檢查,個(gè)人病例總結(jié),完成ERCP診療 3103例2947例（95%）治療性ERCP近3年 500例次/年穿孔 乳頭周圍穿孔1例 十二指腸穿孔1例 支架移位穿孔1例胰腺炎 109例(3.5%)出血 61例（2%）ENBD后膽管炎鼻膽管斷裂 誤吸,5年來個(gè)人ERCP小結(jié),如何避免治療困境,嚴(yán)格指征病人選擇術(shù)前準(zhǔn)備,Thanks