ERCP困難膽管插管的處理策略分析.pdf

1、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前發(fā)展較為成熟并且應(yīng)用相當(dāng)廣泛的一種內(nèi)窺鏡（十二指腸鏡）與介入放射學(xué)技術(shù)相結(jié)合的技術(shù)。隨著幾十年不斷的技術(shù)開發(fā)及創(chuàng)新，內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopicnasobiliary drainage，ENBD)、內(nèi)鏡下支架引流

2、術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）等技術(shù)相繼出現(xiàn)，廣泛應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石及其復(fù)發(fā)、梗阻性黃疸等膽胰疾病。同時膽道內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography, IDUS)技術(shù)的出現(xiàn)有助于膽管良惡性狹窄的鑒別診斷，尤其是膽道直視下活檢（如Spyglass等）對于明確膽管良惡性狹窄具有確診意義，又將ERCP的診斷價值提高到嶄新的階段。ERCP檢查以及相關(guān)治療技術(shù)的

3、施展無不需要準(zhǔn)確、快速的選插進(jìn)入膽管或胰管。選擇性插管技術(shù)是ERCP成功的關(guān)鍵，并且精準(zhǔn)的經(jīng)十二指腸主乳頭選擇性插管技術(shù)，往往能避免或減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（如胰腺炎、消化道出血、穿孔等）。然而在一些先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、憩室旁乳頭、憩室內(nèi)乳頭、膽總管下段結(jié)石嵌頓、壺腹部腫瘤、胰頭占位擠壓或侵及十二指腸降段等特殊情況下，由于乳頭大小、位置、開口方向異常及十二指腸腔操作空間受限，存在困難膽管插管的情況，標(biāo)準(zhǔn)的選擇性插管技術(shù)已經(jīng)不能滿足

4、治療的需要。約有5％-15％左右的病例常規(guī)膽管插管技術(shù)不能成功，并且長時間的重復(fù)操作會導(dǎo)致ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率增加，甚至診斷、治療失敗。
　　目的:在收集ERCP操作過程中困難膽管插管（difficult biliary cannulation，DBC）病例的基礎(chǔ)上，分析、總結(jié)困難膽管插管的發(fā)生概率、常用操作技術(shù)與技巧，比較不同操作技巧的安全性、有效性，指導(dǎo)臨床治療的開展。
　　方法:回顧性分析2010年1月-201

5、6年1月，在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科行ERCP治療的病例資料，篩選出困難膽管插管的病例。將困難膽管插管定義為:應(yīng)用常規(guī)方法（導(dǎo)絲引導(dǎo)下三腔切開刀插管）經(jīng)十二指腸乳頭選插膽管時，因乳頭位置偏斜，乳頭膨大或水腫，乳頭偏小，乳頭開口不明確，憩室旁乳頭/憩室內(nèi)乳頭，腫瘤侵犯乳頭或者膽胰手術(shù)等因素，操作者插管10分鐘內(nèi)無法進(jìn)入膽管或反復(fù)進(jìn)入胰管，并且觸碰乳頭5次以上的插管?？偨Y(jié)困難膽管插管時的常用操作技術(shù)，主要為(1)預(yù)切開法;(2)雙導(dǎo)絲法

6、;(3)長鏡身法（需結(jié)合造影導(dǎo)管輔助插管）。比較不同操作技術(shù)的插管成功率，術(shù)后的并發(fā)癥等;并將預(yù)切開法分針狀刀乳頭肌預(yù)切開法、經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開法兩個亞組進(jìn)行分析。另外將困難膽管插管病例按乳頭大小、形態(tài)、開口角度等分為:乳頭偏斜組（乳頭開口偏斜）、乳頭膨大組、乳頭偏小組、正常乳頭組，比較各組中三種困難膽管插管技術(shù)的成功率的差異。統(tǒng)計分析每組困難膽管插管技術(shù)病例的成功率與ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　結(jié)果:6年內(nèi)收治的1

7、859例行ERCP治療病例中，篩選出符合入組條件的困難膽管插管病例106例，成功98例，失敗8例，困難膽管插管總成功率為92.45％。
　　一、三種插管技術(shù)中，預(yù)切開法(per-cut)成功率86.11％，雙導(dǎo)絲法(doubleguidewire technique，DGT)成功率55.17％，長鏡身法（造影導(dǎo)管輔助插管）成功率57.14％，三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。為減小Ⅰ類誤差的概率，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)后進(jìn)行組間比較

8、顯示:(1)預(yù)切開組成功率大于雙導(dǎo)絲組成功率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.0167(0.05/3);(2)預(yù)切開組成功率大于長鏡身法組成功率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.0167;(3)雙導(dǎo)絲法組與長鏡身法組比較，成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.0167。亞組分析中預(yù)切開組分為:(1)針狀刀乳頭肌預(yù)切開術(shù)(needle knife precut spincterotomy，NKPS)組成功率84.62％;(2)經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)(trans

9、pancreatic sphincterotomy, TPS)組成功率80.49％，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　二、乳頭偏斜組（乳頭開口偏斜）、乳頭偏小組、乳頭膨大組、正常乳頭組四個分組中，將預(yù)切開技術(shù)、雙導(dǎo)絲技術(shù)、長鏡身技術(shù)列為三個亞組進(jìn)行分析。乳頭偏斜組中，三個亞組成功率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);為減?、耦愓`差的概率，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)后進(jìn)行組間比較顯示:預(yù)切開亞組（成功率91.67％）比雙導(dǎo)絲亞組（成

10、功率50.00％）成功率高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.167(0.05/3));預(yù)切開亞組（成功率91.67％）比長鏡身法亞組(成功率53.33％)成功率高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.167);雙導(dǎo)絲亞組(成功率50.00％)與長鏡身法亞組(成功率53.33％)相當(dāng)，(P＞0.05，N＜40 Fisher精確概率法)。預(yù)切開亞組分析中:針狀刀預(yù)切開法（成功率100％）與經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開法（成功率85.17％）之間差距無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05

11、，N＜40 Fieher精確概率法）。
　　其他乳頭情況下，三個亞組成功率之間無顯著性差異，其中乳頭膨大組組間差異P＞0.05;乳頭偏小組組間差異P＞0.05;正常乳頭組組間差異P＞0.05，均無統(tǒng)計學(xué)意義;
　　三、ERCP術(shù)后并發(fā)癥包括:(1)一過性高淀粉酶血癥共33例，總發(fā)病率為34.25％，三種操作技術(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);(2) ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, P

12、EP)共8例，總發(fā)病率為7.50％，均為輕癥胰腺炎。三種操作技術(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);(3)感染共18例，總發(fā)病率16.67％，三種操作技術(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);(4)無并發(fā)癥組共49例，占41.67％，三種操作技術(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。另外所有困難插管的病例中，無消化道出血、消化道穿孔等其它嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。
　　結(jié)論:預(yù)切開技術(shù)（包括針狀刀預(yù)切開術(shù)和經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)）、雙

13、導(dǎo)絲技術(shù)、長鏡身技術(shù)（造影導(dǎo)管輔助插管）都是安全有效的困難膽管插管技術(shù)，能顯著提高困難膽管插管的成功率，尤其是在乳頭有預(yù)切開空間的情況下，預(yù)切開技術(shù)優(yōu)于另外兩種技術(shù)（雙導(dǎo)絲法、長鏡身法）;另外根據(jù)乳頭大小、形態(tài)、位置分組進(jìn)行三種插管方式的比較時也提示:預(yù)切開技術(shù)在乳頭偏斜（開口偏斜）組中，比另外兩種技術(shù)具有更高的成功率。針狀刀預(yù)切開術(shù)和經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)這兩類預(yù)切開技術(shù)，成功率相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥之間也無統(tǒng)計學(xué)差異。三種不同困難膽管插