2015年困難氣道協(xié)會(huì)關(guān)于成人預(yù)期外的困難氣管插管管理的指南

1、2015年困難氣道協(xié)會(huì)關(guān)于成人預(yù)期外的困難氣管插管管理的指南,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院麻醉科主任浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科援疆專家張德林,The Royal Free Hospital-180 Years,,Barnet Hospital-170 Years,,Chase Farm Hospital-130 Years,,DAS 困難氣道插管指南,,人為因素,2015年的指南認(rèn)為:困難氣道管理的復(fù)雜性不能被提煉成一個(gè)簡(jiǎn)單的方案

2、如果團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)有缺陷，最好的指南指導(dǎo)最好的麻醉團(tuán)隊(duì)，仍然需要努力做到最好。 演練任何方案要在緊急情況下高效執(zhí)行，所有成員須參與演練并熟練撐握流程。演練培養(yǎng)非技術(shù)能力，提高重癥監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)效率領(lǐng)導(dǎo)力團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)溝通了解各自作用,人為因素,在麻醉師和麻醉助手之間的結(jié)構(gòu)化交流可以幫助麻醉準(zhǔn)備和處理困難氣道。在每個(gè)病人麻醉前，討論如何制定處理困難氣道的計(jì)劃，并檢查可能獲得的適當(dāng)?shù)墓ぞ?。每個(gè)計(jì)劃結(jié)束時(shí)報(bào)告失敗，有利于采用更好氣道策

3、略。,術(shù)前評(píng)估和計(jì)劃,明確了術(shù)前潛在的問題，氣道管理才是最安全的。常規(guī)術(shù)前評(píng)估：A.識(shí)別可能導(dǎo)致困難面罩通氣、聲門上工具放置置入、氣管插管或經(jīng)頸前徑路急救過程出理困難的因素。困難氣道的預(yù)測(cè)不是完全可靠的，應(yīng)在team brief 和sign-in階段討論。B. 誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估計(jì)劃是氣道管理一個(gè)關(guān)鍵的內(nèi)容。禁食：減少胃內(nèi)容物的容積。藥物：減少胃內(nèi)容物的pH值。鼻胃管：減少嚴(yán)重的胃排空延遲或腸梗阻的患者胃內(nèi)容物。,A計(jì)劃：面罩

4、通氣和氣管內(nèi)插管,體位及預(yù)給氧,體位： 頸部屈曲、頭部寰椎關(guān)節(jié)伸展,即“嗅物”位。預(yù)給氧和呼吸暫停技術(shù)維持氧供所有的病人都應(yīng)該在誘導(dǎo)前先給氧去氮最后的呼氣未氧濃度達(dá)到0.87-0.9沒有缺氧的呼吸暫停時(shí)間（desaturation）呼吸暫停開始到外周毛細(xì)血管氧飽和度〈=90%的值。在健康成人，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)1-2分鐘，預(yù)給氧時(shí)可延長(zhǎng)至8分鐘,誘導(dǎo)劑,反復(fù)插管時(shí)確保病人的足夠的麻醉濃度很重要根據(jù)病人的臨床條件選擇誘導(dǎo)劑丙泊

5、酚比其他的誘導(dǎo)藥能更好的抑制喉反射,神經(jīng)肌肉阻滯劑：,如果插管是困難的，沒有充分的神經(jīng)肌肉松弛劑，不要做進(jìn)一步的嘗試。司可林：優(yōu)點(diǎn)：快速起效。缺點(diǎn)： 肌顫增加氧耗，縮短呼吸暫停時(shí)間 羅庫(kù)溴銨：1.2毫克/Kg，起效速度和插管的條件是相當(dāng)?shù)?。sugammadex（環(huán)糊精）對(duì)羅庫(kù)溴銨作用的快速拮抗(16mg/kg ),面罩通氣,麻醉誘導(dǎo)后面罩給100%純氧。 如果遇到困難,調(diào)整氣道位置并行開放氣道操作 托下頜，提頦口和

6、鼻咽通氣道四手的技術(shù)(應(yīng)該使用兩個(gè)人或壓控機(jī)械通氣)“嗅物位”的增加咽部空間，改善面罩通氣麻醉深度不夠或神經(jīng)肌肉松弛不完全增加面罩通氣困難。,環(huán)狀軟骨按壓及選擇喉鏡,環(huán)狀軟骨按壓： 保護(hù)呼吸道免受污染 延長(zhǎng)脫氧時(shí)間 返流時(shí)，立即應(yīng)用環(huán)狀軟骨按壓喉鏡的選擇影響了氣管插管成功的機(jī)會(huì)可視喉鏡可以提供更良好的視野，是目前臨床實(shí)踐的首選。,氣管導(dǎo)管的選擇,根據(jù)其外科手術(shù)性質(zhì)選擇氣管導(dǎo)管更小的管子更容易插入。在灼狀軟上的“受阻”

7、是導(dǎo)管斜面面向左時(shí)容易發(fā)生的事件。通過反時(shí)針旋轉(zhuǎn)改變斜面的方向來克服,喉鏡檢查,每次操作都應(yīng)該在最優(yōu)的條件下進(jìn)行，因反復(fù)的喉鏡檢查和插管與不良事件發(fā)生有關(guān)和發(fā)展CICO的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。遇到困難，不管麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平，應(yīng)及早呼叫幫助。如果插管困難，重復(fù)同樣的操作沒有什么意義，除非有什么條件可以改變成功的機(jī)會(huì)。病人的體位，插管裝置或喉鏡片，管芯，神經(jīng)肌肉松弛劑的深度，以及麻醉醫(yī)師的調(diào)整。喉鏡檢查的數(shù)量應(yīng)該限制在3次。第四次操作應(yīng)該由

8、有經(jīng)驗(yàn)的同事來承擔(dān)。,喉外操縱、使用探條或管芯,按壓環(huán)狀軟骨麻醉醫(yī)師：右手麻醉助手：向后，向上和向右的壓力（backward, upward, and rightward pressure,BURP）探條：當(dāng)直接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)Cormack-Lehane 分級(jí)2 以下應(yīng)用。盲目插入與創(chuàng)傷相關(guān)，不推薦Cormack-Lehane 分級(jí)3 以上應(yīng)用。受阻信號(hào)提示探條遇到小支氣管，注意呼吸道穿孔和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。0.8N的力量就會(huì)導(dǎo)致氣

9、道損傷。,氣管插管確認(rèn),一旦氣管插管成功，必須確認(rèn)導(dǎo)管的位置。視覺確認(rèn)：管子在聲帶之間，雙側(cè)胸部膨張。聽診：雙上肺，呼末CO2金標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)的呼末CO2波形呼出CO2缺失提示肺通氣失敗：食道插管;完全氣道堵塞(完全的支氣管痙攣)。纖維鏡檢查B超檢查。,B計(jì)劃：維持氧合作用與SAD插入,聲門上工具的選擇和放置,插管的困難并不總是可以預(yù)測(cè)的，麻醉之前應(yīng)該有一個(gè)備用計(jì)劃。麻醉誘導(dǎo)之前決定是否應(yīng)用SAD急救患者臨床狀況裝置性

10、能操作者的經(jīng)驗(yàn)NAP4確定了第二代SAD在氣道急救中的潛在優(yōu)勢(shì)，建議所有醫(yī)院SAD應(yīng)當(dāng)配備：常規(guī)使用和氣道急救應(yīng)用。所有的麻醉師應(yīng)該接受培訓(xùn)并能立即得到第二代SAD,環(huán)狀軟骨按壓和SAD置入,環(huán)狀軟骨按壓減少咽下空間，但防礙的SAD置入，如果喉鏡檢查困難，在執(zhí)行A計(jì)劃時(shí)不應(yīng)按壓環(huán)狀軟骨在沒有反流情況下，在插入SAD時(shí)不應(yīng)按壓。,第二代SAD,用于氣道急救的SAD的理想特性：首次放置可靠高密封壓力胃腸與呼吸道隔離與纖維

11、光鏡引導(dǎo)氣管插管的相容性好目前應(yīng)用較多的型號(hào)：i-gel? (Intersurgical, Wokingham, UK), TheProseal?LMA® (PLMA; Teleflex Medical Europe Ltd, Athlone, Ireland),the LMA Supreme? (SLMA; Teleflex Medical Ltd) 。,限制置入嘗試的次數(shù),反復(fù)嘗試插入SAD可能增加氣道創(chuàng)傷可能

12、會(huì)延遲麻醉醫(yī)師宣告失敗延遲采用另一種技術(shù)來維持氧供成功的放置多發(fā)生在第一次嘗試Cook TM 報(bào)告第一次嘗試插入PLMA的成功是84.5%，在第四次嘗試中下降到36%。Theiler LG 報(bào)告第三次插入嘗試總體成功率達(dá)到5%。Goldmann等報(bào)道 僅4 .2%的工具可用第三、第四次。推薦最多嘗試插入SAD三次;前兩次優(yōu)先選擇第二代SAD，另一次嘗試選擇另一種型號(hào)。嘗試包括改變SAD的大小。如果三次嘗試后仍沒有建立

13、有效的氧供，實(shí)施C計(jì)劃。,成功的SAD置入裝置和有效的氧供建立,停下來思考：?jiǎn)拘巡∪?嘗試用光纖維光鏡通過SAD來插管;應(yīng)用SAD繼續(xù)進(jìn)行手術(shù);氣管造口術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù)影響決策因素：病人的因素，手術(shù)的緊急性，操作者的技術(shù)基本原則：維持氧供盡量減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn),蘇醒病人,如果手術(shù)不緊急，考慮最安全的選擇，就是喚醒病人。手術(shù)可能會(huì)被推遲，清醒插管繼續(xù)手術(shù)區(qū)域麻醉下繼續(xù)手術(shù)。將病人喚醒是不合適的，此時(shí)應(yīng)考慮其他方案

14、？重癥急診,通過SAD氣管插管,通過SAD氣管插管條件：病情穩(wěn)定可以通過SAD供氧麻醉醫(yī)生進(jìn)行過技術(shù)培訓(xùn)限制呼吸道的干預(yù)次數(shù)是安全氣道管理的核心原則不易反復(fù)通過SAD進(jìn)行插管盲探法與潛在的嚴(yán)重不良后果有關(guān)需要反復(fù)插入才能成功，第一次成功的成功率低(即使是SAD)證明使用光纖引導(dǎo)技術(shù)在氣道困難的病人中是有益的,應(yīng)用聲門上設(shè)備進(jìn)行手術(shù),高風(fēng)險(xiǎn)選擇為特殊的臨床情況或有危及病人生命的情況應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生在場(chǎng)指導(dǎo)。已經(jīng)幾次

15、不成功的插管嘗試已造成氣道損傷情況惡化：手術(shù)過程中SAD可能會(huì)移位，反流，氣道腫脹。知道氣管插管失敗了，救援的手段是有限的。,進(jìn)行氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù),少數(shù)情況下，即使有可能通過SAD通氣，氣管造口術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù)保護(hù)氣道可能是適當(dāng)?shù)摹?C計(jì)劃：面罩通氣的最后嘗試,,CICO, can’t intubate can’t oxygenate; SAD, supraglottic airwaydevice,C方案 面罩通氣的最后嘗

16、試,如果在通過SAD插管三次嘗試之后還沒成功，直接進(jìn)行C計(jì)劃。在計(jì)劃A和B期間，已經(jīng)確定進(jìn)行面罩通氣難易，但在插管和置入SAD后有氣道創(chuàng)傷，情況會(huì)有所改變。如果面罩通氣能夠給予足夠的氧供，完全拮抗肌松，蘇醒病人。如果面罩通氣不能維持氧供，在缺氧發(fā)展之前確保完全肌松，提供一個(gè)不進(jìn)行D計(jì)劃的最后一次機(jī)會(huì)。在CICO的情況下，sugammadex用于拮抗神經(jīng)肌肉劑,D計(jì)劃的關(guān)鍵點(diǎn),CICO, can’t intubate can’t

17、oxygenate,方案D:緊急頸前通道建立,當(dāng)用氣管插管，面罩通氣，SAD控制氣道都失敗后，應(yīng)采用CICO如果不迅速處理，大腦缺氧和死亡就會(huì)發(fā)生NAP4報(bào)告緊急CICO問題：決策延遲：在環(huán)甲膜切開進(jìn)展延遲，知識(shí)差距：不了解如何使用工具系統(tǒng)故障：特殊裝置不能使用還有技術(shù)上的失?。涸跉獾乐蟹胖锰坠苁?CICO技能培訓(xùn),定期訓(xùn)練包括技術(shù)層面和非技術(shù)層面加強(qiáng)技能的掌握和熟悉程度，包括決策制定、具體方案、準(zhǔn)備和實(shí)際操作等。在緊

18、急時(shí)認(rèn)知能力和動(dòng)作技能下降，反復(fù)的練習(xí)和預(yù)演可提高成功率、改善患者轉(zhuǎn)歸。環(huán)甲膜切開術(shù)可以用手術(shù)刀來進(jìn)行或穿刺技術(shù)。麻醉師必須掌握并定期訓(xùn)練手術(shù)刀技術(shù)以避免技能消退。,手術(shù)刀環(huán)甲膜切開術(shù)優(yōu)點(diǎn),在緊急情況下保護(hù)氣道最快速和最可靠的方法。帶袖狀套囊的氣管導(dǎo)管保護(hù)呼吸道防止誤吸呼氣提供安全的通路允許較低壓力通氣允許呼未二氧化碳監(jiān)測(cè)。,手術(shù)刀環(huán)甲膜切開術(shù)步驟,頭部后仰識(shí)別環(huán)甲膜切開皮膚和環(huán)甲膜，插入套囊的氣管導(dǎo)管。要求：完

19、善的肌松使用SAD、緊密的面罩，或者鼻塞通過上呼吸道給氧,“與喉握手”,喉握手是用非慣用手進(jìn)行的，識(shí)別舌骨和甲狀椎板拇指和中指穩(wěn)定喉結(jié)，從頸部向下移動(dòng)到用食指觸摸的環(huán)甲膜。,“喉部握手”,由Levitan公司所描述的被推薦為第一步。,操作成功的關(guān)鍵,標(biāo)準(zhǔn)化的操作步驟工具的正確并迅速使用。手術(shù)體位手的穩(wěn)定性,工具,10號(hào)手術(shù)刀片：寬度與氣管導(dǎo)管相同。探條。氣管導(dǎo)管：帶袖狀套囊，大小為6.0毫米,手術(shù)刀環(huán)甲膜切開步驟,,環(huán)甲膜

20、穿刺技術(shù),2004年的指南推薦插管技術(shù)的理由：麻醉醫(yī)師插管徒手操作比手術(shù)刀更熟悉。認(rèn)為使用手術(shù)刀可能會(huì)延遲決策，選擇插管技術(shù)可以加快早期干預(yù)。窄孔插管技術(shù)的局限性只有通過高壓氣源才能通氣，但這會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷。高壓通氣設(shè)備可能不會(huì)在所有的地方都可以得到，大多數(shù)麻醉師都不經(jīng)常使用。導(dǎo)管容易扭曲、位置不當(dāng)或?qū)Ч芤莆欢峦馐?術(shù)后管理和隨訪,應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行討論困難氣道的相關(guān)問題以及術(shù)后管理口頭交接并記錄氣道管理計(jì)劃

21、盡早識(shí)別相關(guān)并發(fā)癥并進(jìn)行及時(shí)處理困難插管和氣道損傷之間關(guān)系密切困難插管時(shí)咽和食道是最易部位，但診斷很困難。50%的患者發(fā)生氣胸，縱膈氣腫，或手術(shù)引起的肺氣腫氣道貫通傷后的縱隔炎死亡率很高三重疼痛(嚴(yán)重的喉嚨痛，深部頸痛，胸痛），吞咽困難，吞咽疼痛，發(fā)燒,和捻發(fā)音。臨床交流也十分重要，包括麻醉醫(yī)師和患者的交流、麻醉醫(yī)師和臨床醫(yī)師的交流等，可改善患者轉(zhuǎn)歸。,建議,標(biāo)準(zhǔn)化管理計(jì)劃可以應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)院，不同搶救團(tuán)隊(duì)不太可能遇到不熟悉的

22、技術(shù)和設(shè)備。指南是針對(duì)意料之外的困難氣道，不能立即找到有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，因此，所有的麻醉師都必須有能力進(jìn)行環(huán)甲膜切開術(shù)。執(zhí)行該指南并不排除根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定計(jì)劃。需要培訓(xùn)并保持不同氣道管理的技能，如可視喉鏡與環(huán)甲膜切開術(shù)。,總結(jié),強(qiáng)調(diào)困難氣道的判斷和報(bào)告氣管插管失敗的計(jì)劃應(yīng)誘導(dǎo)前的Briefing討論，特別是緊急手術(shù)。強(qiáng)調(diào)評(píng)估、準(zhǔn)備、體位，預(yù)充氧，維持氧合。盡量減少呼吸道介入的創(chuàng)傷，建議限制氣道干預(yù)次數(shù)。使用探條或通過S