困難氣道的管理趙兵

1、困難氣道的管理,,,,趙 兵,慨 述,☆困難氣道定義（difficult airway） 困難氣道是指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和(或)氣管插管困難。,慨 述,☆困難面罩通氣（difficult face mask ventilation） 面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中由于以下一種或多種原因：不嚴(yán)密的面罩接觸、過多的氣體泄漏、吸氣或呼氣時(shí)過高

2、的阻力，而出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2大于90％的患者無法維持在90％以上。,慨 述,☆喉鏡暴露困難（difficult laryngoscopy） 喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。,慨 述,☆困難氣管插管（difficult tracheal intubation） 是指氣道解剖異?；虿±砀淖兌鴮?dǎo)致經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10 min或

3、嘗試3次以上插管失敗。,困難氣道的評(píng)估,☆病史 了解有無喉鳴、打鼾、鼻血史，有無麻醉后發(fā)生氣道困難史等,困難氣道的評(píng)估,☆一般體檢（1）有無氣道附近手術(shù)外傷史（2）檢查有無肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門 齒前突或松動(dòng)、頸短粗（3）檢查有無口腔、頒面及頸部病變，氣管是否 移位等,困難氣道的評(píng)估,☆張口度 是指最大張口時(shí)上下門齒間的距離。正常值應(yīng)大于或等于3cm(二

4、指)；小于3cm，有插管困難的可能。不能張口或張口受限的患者，置人喉鏡困難，即使能夠置人喉鏡，聲門暴露也不佳，因此可造成插管困難。,正常值>=3厘米（二指） <3厘米,有插管困難可能,困難氣道的評(píng)估,☆甲頦間距 ▲ 是指患者頭部后仰至最大限度時(shí)，甲狀軟骨切跡至下頜 骨頦突間的距離。 ▲ 甲頦間距：≥6.5cm 插管無困難 6~6.5cm 間，插管

5、有困難，但可在喉鏡 暴露下插管; ＜6cm (三指)，則無法用法用喉鏡 ▲ 甲頦間距過短時(shí)，患者喉頭位置高，下頜骨間隙相對(duì)較 小，直接喉鏡下舌體易遮擋視線而造成聲門暴露困難。,甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管<6厘米(三指),無法用喉鏡插

6、管,困難氣道的評(píng)估,☆ 頸部活動(dòng)度 ▲ 頸部屈伸度:頸部屈伸度是指患者作最大限度地 屈頸 到伸頸的活動(dòng)范圍。 正常值大于90°，從中立位到最大后仰位 可達(dá)35°；小于80°，插管有困難?！?和頸部關(guān)節(jié)伸展度:可通過拍攝X射線側(cè)位片、 CT和磁共振檢查來進(jìn)行測(cè)量。,困難氣道的評(píng)估,▲寰枕關(guān)節(jié)伸展度達(dá)35度,困難氣道的評(píng)估,☆ 手術(shù)麻醉史,兩種常

7、用的評(píng)估方法,☆Mallampati scale,I級(jí):可見軟腭、咽腭 弓、懸雍垂Ⅱ級(jí):可見軟腭、咽腭 弓、懇雍垂部分 被舌根遮蓋Ⅲ級(jí):僅見軟腭Ⅳ級(jí):未見軟腭,兩種常用的評(píng)估方法,☆Comack–Legane,根據(jù)直接喉鏡暴露下喉 頭結(jié)構(gòu)的可見度進(jìn)行分級(jí) I 級(jí):聲門完全顯露Ⅱ級(jí):僅見聲門的后半部Ⅲ級(jí):僅見會(huì)厭Ⅳ級(jí):未見會(huì)厭,困難氣道的管理,☆ 一般準(zhǔn)備 ▲

8、 告知病人或監(jiān)護(hù)人 ▲ 準(zhǔn)備氣管插管器械 ● 各種規(guī)格喉鏡和氣管導(dǎo)管 ● 光導(dǎo)纖維喉鏡 ● 纖維支氣管鏡 ● 面罩 ● 喉罩,困難氣道的管理,☆特殊技術(shù)應(yīng)用 ▲ 尋找各種機(jī)會(huì)增加氧合 ▲ 保留自主呼吸的氣管插管 ▲ 清醒氣管插管 ▲ 喉罩置入 ▲ 有創(chuàng)通氣,困難氣道的管理,,,Macintosh,Magill,Belscope,,McCoy,Double angle,

9、Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡,困難氣道管理法則,☆ 評(píng)估困難氣道可能性和對(duì)臨床氣道管理的影響 A 困難通氣 B 困難插管 C 與病人合作困難或較難同意 D 困難氣管切開,困難氣道管理法則,☆在氣道管理過程中積極尋找機(jī)會(huì)增加氧供,,,,,,,困難氣道管理法則,☆考慮進(jìn)行各種氣道管理方法的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)和易行性 A 清醒氣管插管 全麻誘導(dǎo)后氣管插管 B 首選非創(chuàng)傷性

10、 首選創(chuàng)傷性 氣管插管技術(shù) 氣管插管技術(shù) C 保留自主通氣 消除自主通氣,,,,困難氣道管理法則,☆制訂基本和可的氣道管理策略,困難氣道管理法則,,B,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,☆經(jīng)鼻腔盲探插管 經(jīng)口腔不能顯露喉頭的插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。如應(yīng)用特別塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。,幾種

11、困難氣管內(nèi)插管的方法,☆喉罩置入,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,☆應(yīng)用頂端帶活葉的喉鏡片 當(dāng)放置會(huì)厭下時(shí)，可由鏡 柄處將頂端翹起，易于 顯露聲門。利用附有導(dǎo)向 裝置的氣管導(dǎo)管，可在插 入過程中調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端位 置，提高插管成功率。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,☆借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管： 將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲

12、門，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,☆經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法：（1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（CVP導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆 行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端夾出。（2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo) 管沿導(dǎo)線送過聲門至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線（拔出 時(shí)注意固定好氣管導(dǎo)管），再將氣管導(dǎo)管向前推進(jìn)2～ 3cm即可。（3）此方法

13、理論上是完全可行的，但臨床上沿導(dǎo)線放置氣 管導(dǎo)管時(shí)很易在會(huì)厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)，始能成功。 操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免組織損傷。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,☆清醒氣管內(nèi)插管 常因口腔內(nèi)積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門不易顯露。這時(shí)只能根據(jù)呼氣時(shí)出現(xiàn)的氣泡或破碎組織的擺動(dòng)，來判斷聲門的方向進(jìn)行試插。嚴(yán)重時(shí)需作好氣管切開的準(zhǔn)備。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,☆應(yīng)用頂端帶光源可塑性

14、導(dǎo)管管芯插管 將管芯 插入并越過氣管導(dǎo)管， 在插管過程中，利用管 芯的可塑性和從頸部看 到的光點(diǎn)來指導(dǎo)插管方 向。,,光束,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,☆聯(lián)合食導(dǎo)氣管（Esophageal tracheal combitube，ETC） 聯(lián)合導(dǎo)氣管既可插入食管 也可插入氣管內(nèi)，它是雙 腔導(dǎo)管，在咽喉水平位有 數(shù)個(gè)側(cè)孔。“氣管型”的管 腔遠(yuǎn)端有開口，兩管腔間

15、 有隔板。每根管腔都有短 管與接頭相連結(jié)。在鄰近 咽部側(cè)孔處有一口咽氣囊，充氣后可以封閉口和鼻腔，在下方末端常規(guī)有一套囊，可同時(shí)封閉食管或氣管.,,,氣管拔管過程的管理,☆ 嚴(yán)格氣管拔管適應(yīng)證▲ 病人應(yīng)完全清醒，呼之能應(yīng)；▲ 咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢復(fù)；▲ 潮氣量和每分鐘通氣且恢復(fù)正常；▲ 必要時(shí)，讓病人呼吸空氣20min后，測(cè)定血 氣指標(biāo)達(dá)正常值；▲ 估計(jì)拔管后無引起呼吸道梗阻的因素存在。,

16、氣管拔管過程的管理,☆理想的撥管方法應(yīng)當(dāng)是逐步、漸進(jìn)和可控的， 在任何時(shí)候都可以恢復(fù)對(duì)氣道的控制▲經(jīng)噴射導(dǎo)芯拔管方法接近于這種理想方法。經(jīng) 氣管內(nèi)置入噴射導(dǎo)芯?！灾骱粑陆?jīng)噴射導(dǎo)芯吸氧，一旦病人出現(xiàn)呼 吸困難即可經(jīng)噴射導(dǎo)芯進(jìn)行高頻噴射通氣， 或再次可經(jīng)噴射導(dǎo)芯導(dǎo)引插入氣管導(dǎo)管。,氣管拔管過程的管理,☆權(quán)衡清醒氣管拔管和鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)氣管拔管的利 弊▲清醒氣管拔管▲