急診氣道管理

1、急診氣道管理共識(shí),中國急診氣道管理協(xié)作組亳州市人民醫(yī)院急診內(nèi)科 張傳峰2017/11/15,氣道管理的目的,保證氣道的通暢保證病人的氧合,氣道的解剖及生理功能,上呼吸道解剖結(jié)構(gòu),,下呼吸道,,正常氣道的功能（一）,正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。,正常氣道的功能（二）,排出痰性分泌物 氣管與支氣管粘膜

2、由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成,中間夾有雜杯狀細(xì)胞與漿液細(xì)胞等多種分泌性上皮細(xì)胞。纖毛的作用是將來自呼吸道遠(yuǎn)端各種微粒緩慢推出，然后通過咳嗽反射后將粘液性物質(zhì)咳出。氣管支氣管分泌物的濕潤作用 迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)刺激引起的腺體分泌及局部刺激杯狀細(xì)胞產(chǎn)生分泌物進(jìn)而形成氣管支氣管分泌物。一般情況下，氣管支氣管分泌物總量每天約 10～100ml。粘液于氣管支氣管表面形成一層覆蓋，可濕化空氣，還限制氣管支氣管水分蒸發(fā)，并能攜帶細(xì)小異物微粒排出氣道。

3、免疫功能 氣管、支氣管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌殺菌成分。當(dāng)患者的氣道解剖功能被破壞，輕則導(dǎo)致肺部感染重者危及生命。,,氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急重癥患者生命體征的重要手段。急診氣道管理的基本原則：優(yōu)先維持通氣與氧合 快速評(píng)估再干預(yù) 強(qiáng)化降階梯預(yù)案

4、 簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷,急診氣道管理特點(diǎn),病情緊急不可預(yù)見性氧儲(chǔ)備能力差氣道管理工具相對(duì)單一和陳舊氣道管理經(jīng)驗(yàn)參差不齊,基本概念,1、急診困難氣道——接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況。2、困難氣管插管 （1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過2次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)）。

5、 （2）困難氣管插管：無論存在或不存在氣道病理改變，需要2次以上嘗試氣管插管。3、緊急氣道——只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣道插管，均屬緊急氣道。患者極易陷入缺氧狀態(tài)。,兩個(gè)步驟步驟一：確保通氣與氧合，同時(shí)按“CHANNEL原則”初步評(píng)估氣道情況。 保證患者生命安全為首要目標(biāo)。步驟二：明確氣道情況，建立人工氣道。 遇到困難氣道時(shí)，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“

6、簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。,急診氣道管理的臨床決策流程,,是,是,步驟一,,,插管后管理,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,失敗,成功,失敗,成功,雙人加壓通氣,成功,失敗,步驟二,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其中一項(xiàng)陽性,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性

7、,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,成功,失敗,均陰性,其中一項(xiàng)陽性,評(píng)估是否為困難氣道,插管后管理,有創(chuàng)氣道：環(huán)甲膜穿刺/切開，快速經(jīng)皮氣切,可視化設(shè)備,聲門上氣道（喉罩等）,1.雙人加壓通氣2.請(qǐng)求幫助3.氣道車準(zhǔn)備,緊急氣道,困難氣道,有豐富插管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嘗試直接喉鏡

8、插管,成功,失敗,氣管插管（≤2次）,喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),喉鏡評(píng)估,喉鏡顯露Ⅲ~Ⅳ級(jí),均陰性,其中一項(xiàng)陽性,CHANNEL原則,C：崩潰氣道（crash airway）H：低氧血癥（hypoxia）A：人工氣道（artificial airway）N：頸部活動(dòng)度（neck mobility）N：狹窄（narrow）E：評(píng)估（evaluation）L：外觀（look externally）,CHANNEL流程,第一步：

9、確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情況,CHANNEL流程,C（crash airway，崩潰氣道）指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時(shí)，不能保證基本的通氣氧合。需緊急氣道處置,CHANNEL流程,H（hypoxia，低氧血癥）：首先糾正低氧血癥 （1）自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定者——鼻導(dǎo)管或面罩吸氧； （2）自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正?！蚰颐嬲滞?； （注意氣道開放，避免二氧化碳潴留）以上方

10、法不能糾正低氧血癥時(shí)，可判斷為緊急氣道緊急氣道重點(diǎn)：盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時(shí)直接選有創(chuàng)氣道技術(shù),氧 療,氣道開放,人工氣道的種類,臨床常用:—手法開放氣道—咽部氣道 口咽通氣道 鼻咽通氣道—面罩加氣囊輔助通氣 —?dú)夤懿骞軐?dǎo)管—?dú)夤芮虚_套管,壓頭舉頦法壓頭抬頸法雙手抬頜法（頸部損傷）： 第一步：雙手大魚際放置于患者的面頰兩側(cè)，保持患者頭部固定；

11、 第二步：雙手指放在病人下頜角，向上推舉下頜，頭保持正中位。注意不能使頭后仰，不可左右扭動(dòng)。 主要用手指力量將下頜提起，而不是靠手腕的力量。,手法開放氣道,,口咽通氣道,一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道.放于舌底后方且恰位于會(huì)厭上方順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下將口咽通 氣道放入口腔。反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道德咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180度成正位，并用雙手拇指向下推送至合適位置。,口咽通

12、氣道,口咽通氣道,適應(yīng)癥：舌后墜等原因?qū)е律虾粑拦Ｗ瑁?需要引流呼吸道分泌物。禁忌癥：呼吸肌麻痹或中樞性呼吸衰竭； 下呼吸道梗阻； 患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣。注意事項(xiàng)：選擇大小合適 清醒患者避免使用； 存在咽反射導(dǎo)致誤吸 注意固定！

13、?。?咽部氣道：鼻咽通氣道,鼻咽通氣道(NPA),由鼻孔置入而達(dá)到咽部的人工氣道長度的選擇:鼻尖到耳垂的距離 絕對(duì)避免過長導(dǎo)管頭應(yīng)在會(huì)厭水平之上主要作用:預(yù)防舌跟后墜 減少吸痰對(duì)鼻黏膜的損傷 可用于清醒患者,顱底骨折禁用合并癥:局部黏膜的損傷;鼻竇炎;中耳炎;鼻粘膜壓迫性壞死等,鼻咽通氣道的放置,給氧方式,鼻導(dǎo)管：面罩：普通面罩、文丘里面罩、帶儲(chǔ)氣囊面罩、球

14、囊面罩高流量氧療氧帳、頭套或孵箱呼吸機(jī),區(qū)分：高濃度吸氧？高流量吸氧？,低流量：1-2L/min 高流量：6-8L/min低濃度：50%,鼻導(dǎo)管,面罩,球囊面罩,球囊面罩通氣,◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切 刺激小，易耐受 不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸 占用人力資源，難以長時(shí)間進(jìn)行,面罩通氣適應(yīng)癥,◆無

15、胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸,面罩通氣操作技術(shù),面罩通氣操作技術(shù),◆效果判斷：氣道阻力 胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)◆輔助措施：口咽或鼻咽通氣道◆TV 6～8 ml/kg f 12～20bmp◆并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重） 眼、口、鼻周軟組織壓傷 喉痙攣（少見）,球囊面罩通氣,技術(shù)關(guān)

16、鍵：密閉和開放氣道 （ EC手法，球囊面罩的使用？雙人加壓輔助通氣？）,通氣比插管重要,球囊面罩通氣,儲(chǔ)氣囊和輸氧管可以不用？壓力閥常規(guī)開啟？ 頻率與擠壓幅度頻率：6秒鐘1次（每分鐘10次）球囊大?。撼扇?1800ml （1/3） 兒童 500ml 新生兒 250ml,哮喘、COPD等需要關(guān)閉,吸入氧濃度100%，實(shí)

17、際95%,球囊面罩通氣,球囊面罩通氣分級(jí),*良好通氣：指排除面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則；**雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜口面罩并加壓通氣,球囊面罩通氣,球囊面罩通氣分為4級(jí)： 1~2級(jí)：可獲得良好通氣 3~4級(jí)：困難面罩通氣,球囊面罩通氣,困難面罩通氣評(píng)估——BOOT

18、SBeard：絡(luò)腮胡Obese：肥胖Older：老年人（55歲以上者）Toothless：無牙Snores：鼾癥者,球囊面罩通氣,Slellick手法：使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟骨，封閉食道防止返流。對(duì)于氣道自我保護(hù)能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，建議人手充足時(shí)，使用Slellick手法壓迫環(huán)狀軟骨來防止反流誤吸。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。部分患者使用該手法可能影響插管或球囊面罩通氣，暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可

19、。,CHANNEL流程,A（artificial airway，人工氣道）判斷是否建立人工氣道：經(jīng)努力氧合不能改善需要?dú)獾辣Ｗo(hù)預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)上述問題人工氣道分類： （1）無創(chuàng)氣道：經(jīng)口/鼻氣管插管、聲門上技術(shù)（喉罩等）等； （2）有創(chuàng)氣道：氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。 氣管插管是主要方法,氣道評(píng)估,CHANNEL流程,N（neck mobility，頸部活動(dòng)

20、度）有頸部疾患，包括頸部活動(dòng)受限、頸部損傷、頸部制動(dòng)、體位配合困難等，不能調(diào)整體位，無法充分暴露聲門者，建議用可視喉鏡等可視化插管技術(shù)。N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е碌臍夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞（氣管外組織壓迫，氣管內(nèi)異物，氣管本身病變）,CHANNEL流程,E（evaluation，評(píng)估） （1）3-3-2法則：張口大于3指；頦至下頜舌骨處大于3指；甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處大于2指。 不能達(dá)到該法則的，則聲門

21、暴露困難 （2）改良Mallampati分級(jí)： Ⅰ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓； Ⅱ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂； Ⅲ級(jí)：僅見軟腭、懸雍垂基底部； Ⅳ級(jí)：看不見軟腭。 Ⅲ~ Ⅳ級(jí)提示困難氣道。,CHANNEL流程,CHANNEL流程,L（look externally，外觀）頸部粗短過度肥胖下頜短小尖牙過長外傷畸形等

22、 插管困難?。?！,CHANNEL流程,第二步：明確氣道情況，建立人工氣道,氣管插管是主要方法,氣管插管適,氣管插管適應(yīng)癥： （1）不能保護(hù)或維持氣道； （2）不能有效通氣或不能維持基本氧合； （3）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者可能出現(xiàn)上述情況氣管插管禁忌癥： （1）在致命行呼吸衰竭的情況下，無絕對(duì)禁忌癥； （2）相對(duì)禁忌癥：喉頭水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴(yán)重凝血功能障礙。,氣管插管,

23、經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管快速誘導(dǎo)插管清醒插管,RSI（快速誘導(dǎo)插管Rapid sequence intubation）,7P原則準(zhǔn)備Preparation預(yù)氧合Preoxygenation預(yù)治療Pretreatment誘導(dǎo)肌松Paralysis with induction體位及保護(hù)Position with protection插管placement with proof插管后管理Postintubation manag

24、ement,Preparation(準(zhǔn)備)（STOP IC BARS）,S staff，suction 人員、吸引器T tube 氣管插管O oxygen 氧氣P pharmacology 藥品準(zhǔn)備I intravenous lines 開通靜脈通

25、路C connect monitors 連接監(jiān)護(hù)儀B blades，bougies 葉片，探條A alternate 替代措施(光棒)R rescue 補(bǔ)救措施（喉罩、聯(lián)合導(dǎo)管）S surgical 外科氣道準(zhǔn)備,Preparation(準(zhǔn)備),氣管

26、插管,導(dǎo)管的選擇 男性 7.5～8.5 mm 女性 7.0～8.0 mm,藥品準(zhǔn)備,藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥選用起效快、代謝快的藥物，比如：芬太尼、嗎啡，丙泊酚、咪達(dá)唑侖，氯化琥珀膽堿、羅庫溴銨等。,插管,氣管導(dǎo)管插管深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：距雙唇12cm +

27、 (年齡/2),導(dǎo)管位置確認(rèn),直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診胃部無氣過水聲，雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音（先聽胃泡區(qū)，再是雙肺）如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮金標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)連續(xù)4個(gè)以上的二氧化碳波形,喉鏡下操作,喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ~ Ⅳ級(jí)提示困難氣道,喉鏡下操作,初次插管：喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，

28、可直接氣管插管，如遇困難切忌反復(fù)嘗試，最多2次。若再次失敗，按困難氣道處理。困難氣道處理：首先球囊面罩保證患者通氣氧合良好，再進(jìn)入困難氣道流程。（氧合下降至90%以下要及時(shí)通氣給氧）。,通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管重要?。?！,急診醫(yī)師應(yīng)該掌握的備選困難氣道技術(shù),無創(chuàng)氣道技術(shù)可視化技術(shù)：可視喉鏡、可視管芯、電子軟鏡、光棒聲門上氣道技術(shù)：當(dāng)喉及喉下氣道非痙攣性梗阻時(shí)，可以采用聲門上氣道技術(shù)，特別是在患者氣道插

29、管失敗或以球囊面罩無法通氣的時(shí)候。 喉罩：清醒患者有強(qiáng)烈不適。 置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管 外科有創(chuàng)氣道技術(shù),氣道管理車,“一個(gè)適應(yīng)所有”的原則主要裝置： （1）不同型號(hào)的硬式喉鏡及葉片 （2）可視喉鏡 （3）多個(gè)型號(hào)的氣管內(nèi)導(dǎo)管 （4）氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)物：硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等,可視化技術(shù),置入喉罩通氣

30、,是處理困難氣道的推薦 方法之一不需暴露，盲探置入用于困難氣道作用更佳安全時(shí)限 2小時(shí) 即使位置不佳，多數(shù)情況也 可保持良好的通氣效果,置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管,食管封閉式導(dǎo)管和常規(guī)氣管導(dǎo)管功能端孔與側(cè)孔均可分別通氣 置入食管或氣管均可通氣,外科有創(chuàng)氣道技術(shù),有創(chuàng)氣道技術(shù) （1）環(huán)甲膜穿刺/切開： （2）經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),插管后管理,氣管插管位置確定：體格檢查、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)