緊急氣道開(kāi)放及人工氣道管理

1、四川省人民醫(yī)院EICU 鄧 磊,緊急氣道開(kāi)放與人工氣道管理,,內(nèi)容,,,,緊急氣道開(kāi)放,道開(kāi),緊急氣道開(kāi)放,緊急氣道開(kāi)放,緊急氣道開(kāi)放意義 氣道阻塞是急診患者早期死亡的主要原因之一。 盡早的使用氣道開(kāi)放技術(shù)，解除因?yàn)樯喔髩?、嘔吐物、血塊或異物等導(dǎo)致的氣道阻塞就顯得 尤為重要。 緊急氣道開(kāi)放在臨床工作中應(yīng)用廣泛， 在急診醫(yī)學(xué)范疇中更是占到很重要的位置!,緊急氣道開(kāi)放,緊

2、急氣道開(kāi)放內(nèi)容 抬頦推額等手法開(kāi)放氣道基本技術(shù)； 喉罩通氣管等過(guò)渡開(kāi)放氣道技術(shù)； 氣管插管技術(shù)； 氣管切開(kāi)術(shù)等外科技術(shù)。 以上技術(shù)即通常所談到的人工氣道建立。,緊急氣道開(kāi)放,人工氣道定義 它是指將導(dǎo)管直接插入氣管或 經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。,緊急氣道開(kāi)放,人工氣道建立的指征 （1）上呼吸道梗阻：包括口鼻腔及喉部的軟組織損傷、異物或分

3、泌物潴留等； （2）氣道保護(hù)性機(jī)制受損：患者意識(shí)改變以及麻醉時(shí)，正常的生理反射受到抑制，導(dǎo)致的氣道保護(hù)性機(jī)制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染；,緊急氣道開(kāi)放,（3）氣道分泌物潴留：正?？人苑瓷涫軗p時(shí)，會(huì)使分泌物在大氣道潴留，易導(dǎo)致肺部感染和呼吸道梗阻； （4）實(shí)施機(jī)械通氣：需要建立機(jī)械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道。,緊急氣道開(kāi)放,氣道開(kāi)放的基本技術(shù) 抬頦推額法 抬頦推額法是氣道開(kāi)放的

4、最基本操作， 在實(shí)際操作中非常重要， 是其它人工氣道建立的基礎(chǔ)。,緊急氣道開(kāi)放,操作流程：患者取平臥位，站于患者頭位，以左手拇指、示指、中指提住患者下頦，右手扶于患者額部，予上抬下頦、前推額部?；蛘?，站于患者右側(cè)，以左手小魚(yú)際肌側(cè)扶于患者額部，右手示指、中指抬住下頦，予上抬下頦、前推額部?；颊哳^部盡量后伸，充分開(kāi)放氣道，為進(jìn)一步人工氣道的建立做好準(zhǔn)備。需要注意的是，若有頸椎損傷的

5、病人，不能采取以上２種方法，僅站于患者頭部，給予雙手托住下頜上抬，盡早安置頸托固定。,緊急氣道開(kāi)放,緊急氣道開(kāi)放,置口咽通氣管 口咽通氣管是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物， 易于插入， 它可限制舌后墜，維持開(kāi)放氣道。,緊急氣道開(kāi)放,操作流程：口咽通氣管通常呈“Ｓ”型，站于患者頭部，以通氣管反面從患者口右側(cè)進(jìn)入，低端至患者咽部，后旋轉(zhuǎn)回正，固定良

6、好。,緊急氣道開(kāi)放,喉罩通氣管 安置喉罩通氣管主要是適用于沒(méi)有氣管插管 經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道， 特別是由于解剖原因使插管困難， 或因搬動(dòng)頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷的情況。,緊急氣道開(kāi)放,操作流程：患者張口，喉罩遠(yuǎn)端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進(jìn)，直至感到有特征性的阻力，提示達(dá)上食管括約肌，松手，用10—30ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾端軸線位于患者上唇正中。,緊急氣道開(kāi)放,面罩加簡(jiǎn)易呼吸器

7、 面罩加簡(jiǎn)易呼吸器優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)。 每一位急救人員均應(yīng)熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)。,緊急氣道開(kāi)放,擦作流程： 患者平臥位，站于患者頭位，面罩至于患者口鼻部位，尖端朝上，左手拇指、示指扣住面罩根部，并略用力下壓，中指、無(wú)名指、小指三指扣住患者左下頜，略用力扶住面罩，右手可給予擠壓簡(jiǎn)易呼吸器球囊，達(dá)到通氣目的。,緊急氣道開(kāi)放,環(huán)甲膜穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 急性喉阻塞， 尤其是聲

8、門(mén)區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難， 來(lái)不及行氣管切開(kāi)術(shù)的時(shí)候。,緊急氣道開(kāi)放,操作流程：患者取平臥位，頭部后伸，在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。給予常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)者左手手指消毒后，以示指、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺入，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。注射器固定于垂直位置可注入少量表

9、面麻醉劑，然后根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作。,緊急氣道開(kāi)放,經(jīng)口氣管插管術(shù) 適應(yīng)癥 （1）嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其它原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)； （2）不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)； （3）下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；,緊急氣道開(kāi)放,（4）存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸； （5）患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。

10、,緊急氣道開(kāi)放,禁忌癥 （1）張口困難或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管； （2）頸部無(wú)法后仰，如考慮頸椎損傷等情況。,緊急氣道開(kāi)放,操作流程：患者取平臥位，站于患者頭位予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，同時(shí)，立即予氣管插管物品準(zhǔn)備。首先選擇氣管插管，一般成年人選擇7—8號(hào)導(dǎo)管為宜，予空針氣囊充氣，檢查有無(wú)漏氣，再予導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，尖端略彎曲70°塑型，需要注意的是導(dǎo)絲一般選擇銅絲，韌性及硬度均較合適，另外，塑型時(shí)，導(dǎo)絲尖端不能超出導(dǎo)管頭部

11、，以免插管時(shí)損傷氣管，然后再予石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管頭部，方便插入氣管；隨后選擇喉鏡，一般成年人選擇中號(hào)，安置后檢查喉鏡光源是否良好，給予備用；最后準(zhǔn)備牙墊、聽(tīng)診器、膠布2根。,緊急氣道開(kāi)放,插管時(shí)，讓患者頭部后伸，保護(hù)好患者口唇，左手拿喉鏡，將喉鏡打開(kāi)，從患者右側(cè)口置入，將舌推向左側(cè)，盡量上提喉鏡，切忌損傷牙齒、牙齦，充分暴露患者會(huì)厭部，見(jiàn)到聲門(mén)后，右手拿氣管導(dǎo)管，立即置入氣管導(dǎo)管，并同時(shí)讓助手拔出導(dǎo)絲，進(jìn)一步置入導(dǎo)管，導(dǎo)管深度為距門(mén)齒21—

12、23cm為宜，過(guò)深可能置入單側(cè)主支氣管。然后，立即給予氣囊充氣，導(dǎo)管外接簡(jiǎn)易呼吸器通氣，用聽(tīng)診器檢查患者雙肺呼吸音是否對(duì)稱，從而判斷導(dǎo)管是否安置在位。,緊急氣道開(kāi)放,隨后給予安置牙墊，取出喉鏡，頭法部緩慢復(fù)位，最后給予膠布以“8”字法固定導(dǎo)管及牙墊穩(wěn)定。整個(gè)氣管插管過(guò)程中，需要保證動(dòng)作的流暢迅速，盡量節(jié)省時(shí)間，為患者進(jìn)一步的復(fù)蘇做好準(zhǔn)備。 另外， 若患者出現(xiàn)有煩躁、自主呼吸強(qiáng)等情況，

13、插管時(shí)可給予鎮(zhèn)靜催眠藥物或肌松劑對(duì)癥處理。,緊急氣道開(kāi)放,緊急氣道開(kāi)放,氣管切開(kāi)術(shù) 適應(yīng)癥 （1）預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療； （2）上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、頸部手術(shù)史等； （3）反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物較多，患者氣道清除能力差；,緊急氣道開(kāi)放,（4）為減少死腔，利于機(jī)械通氣支持； （5）因喉部疾病致狹窄或阻塞無(wú)法氣管插管； （6）頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢。,緊急

14、氣道開(kāi)放,禁忌癥 （1）兒童； （2）頸部粗短肥胖，頸部腫塊或解剖畸形； （3）頸部創(chuàng)傷或手術(shù)史； （4）甲狀腺?gòu)浡阅[大； （5）局部軟組織感染或惡性腫瘤浸潤(rùn)； （6）難以糾正的嚴(yán)重凝血障礙； （7）需緊急建立人工氣道。,人工氣道管理,人工氣道管理,人工氣道管理,固定導(dǎo)管確保正確的位置 1．氣管插管插入氣管的深度，一般以氣管插管尖端到達(dá)氣管中部，即位于聲門(mén)下4—5cm較為合適。 2．一般成年人氣管導(dǎo)管尖端距門(mén)齒距

15、離以21—23cm為宜。過(guò)深可能導(dǎo)致插入單側(cè)主支氣管，直接影響通氣。 3．氣管導(dǎo)管與牙墊共同予膠布纏繞固定，并予“8”字法固定穩(wěn)定。,人工氣道管理,保證足夠的濕化 氣道濕化定義 它是指應(yīng)用濕化器及其他裝置將溶液或水分分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣中的濕度，使氣道和肺部能吸入含足夠水分的氣體，濕化氣道粘膜，稀釋痰液、保持粘液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能。,人工氣道管理,適應(yīng)癥 （1）未建立人工氣道而使用干燥的醫(yī)療氣體者； （2

16、）建立人工氣道者； （3）高熱、脫水； （4）呼吸急促或過(guò)渡通氣； （5）痰液粘稠或咯痰困難； （6）氣道高反應(yīng)； （7）低體溫。,人工氣道管理,禁忌癥 氣道濕化沒(méi)有明確的禁忌癥， 若本身存在嚴(yán)重的氣道梗阻病人， 慎用氣道濕化，以免導(dǎo)致梗阻的加重。,人工氣道管理,氣道濕化的常用方法 （1）保證充足的液體量。一般來(lái)講，機(jī)械通氣的病人，每日液體量計(jì)劃250

17、0—3000ml為宜。若病人存在自身的嚴(yán)重脫水狀態(tài)，即便是進(jìn)行氣道濕化，也會(huì)導(dǎo)致水分進(jìn)入脫水的組織，從而氣道仍然是失水的狀態(tài)。 （2）加溫濕化器。它是以物理加熱的方法為干燥的氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸龋瑥亩節(jié)窕臍怏w達(dá)到100%的濕度。這里需要注意冷凝水的處理，及時(shí)給予清除，防止返流導(dǎo)致患者院內(nèi)感染的發(fā)生，或返流回濕化器。,人工氣道管理,（3）濕熱交換器。即人工鼻。它可以隨溫度的變化，攜水能力發(fā)生變化。它能夠保證粘液纖毛系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)

18、正常,減少熱量丟失，保證管路干燥，防止細(xì)菌生長(zhǎng)，另外，它的操作很簡(jiǎn)單，可以不需要每日更換，減少交叉感染的發(fā)生。 （4）霧化器。它可以將濕化液激發(fā)為微粒或霧粒，懸浮于吸入氣流一起進(jìn)入氣道而達(dá)到濕化的目的。 （5）氣道沖洗。常用生理鹽水進(jìn)行。,人工氣道管理,減少院內(nèi)感染的發(fā)生 醫(yī)院感染定義 它是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染， 包括在住院期間發(fā)生的感染 和在醫(yī)院內(nèi)

19、獲得出院后發(fā)生的感染， 但不包括入院前已開(kāi)始 或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。,人工氣道管理,醫(yī)務(wù)工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 也屬于醫(yī)院感染。 這里談到的人工氣道院內(nèi)感染， 即是與人工氣道相關(guān)性的院內(nèi)感染。,人工氣道管理,減少人工氣道相關(guān)性院內(nèi)感染需要采取的措施 （1）建立一套完整科學(xué)的目標(biāo)監(jiān)測(cè)方案，及時(shí)總結(jié)反饋； （

20、2）若無(wú)禁忌癥，將患者床頭抬高45°； （3）簡(jiǎn)易給予醋酸氯己定每6小時(shí)漱口或口腔沖洗； （4）指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)翻身、拍背，以利于痰液引流；,人工氣道管理,（5）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)的適應(yīng)癥，需要使用呼吸機(jī)的病人首先考慮無(wú)創(chuàng)； （6）吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生原則； （7）建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期作聲門(mén)下吸引； （8）呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯污染時(shí)則應(yīng)立即更換，冷凝水不能直

21、接傾倒于地面；,人工氣道管理,（9）正確進(jìn)行管道的消毒處理； （10）盡量減少或停止使用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物； （11）對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制的患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離； （12）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。,人工氣道管理,人工氣道管理,人工氣道其它相關(guān)管理措施 （1）促進(jìn)呼吸道分泌物的清除 主要方法是 加強(qiáng)體位引流、 加強(qiáng)翻身拍背咳痰、 鼓勵(lì)病人