氣道管理新觀點(diǎn)

1、氣道管理新觀點(diǎn),此PPT僅供參考,,,,,人工氣道的類型,,02,人工氣道的管理,,03,緊急情況的處理,,04,,目 錄 / contents,概述,自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤(rùn)、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。人工氣道對(duì)患者有多種不良影響,自然氣道,正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過(guò)生理反射（主要為迷走神經(jīng)反射）對(duì)呼吸道發(fā)揮保護(hù)作用。依次存在咽反

2、射（惡心和吞咽反射）、喉反射（聲門(mén)關(guān)閉及會(huì)厭覆蓋聲門(mén)）、氣管反射（異物或分泌物刺激氣道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引發(fā)的強(qiáng)烈咳嗽）。,什么是人工氣道,人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。,人工氣道對(duì)患者不良影響,破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制正常情況下，機(jī)體通過(guò)上呼吸道的防御機(jī)制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)及殺菌等），防止細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，使下呼吸道保持無(wú)菌狀態(tài)。人工氣道的建立，跨過(guò)了上呼吸道，

3、使下呼吸道直接與外界相通，結(jié)果使氣管支氣管樹(shù)易受細(xì)菌感染，易患肺部感染。,人工氣道對(duì)患者不良影響,抑制正?？人苑瓷錃夤懿骞軐?dǎo)管經(jīng)過(guò)聲門(mén)，使聲帶不能有效關(guān)閉，而氣管切開(kāi)套管的氣體通道又不經(jīng)過(guò)聲門(mén)，結(jié)果使機(jī)體咳嗽反射受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效排除，極易發(fā)生肺部感染和呼吸道梗阻。,人工氣道對(duì)患者不良影響,影響患者的語(yǔ)言交流帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管的患者均不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使

4、患者感到孤獨(dú)和恐懼。在ICU的特殊環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意?？刹捎脤?xiě)字板等方式讓患者進(jìn)行有效交流。,人工氣道對(duì)患者不良影響,患者的自尊受到影響對(duì)于神志清醒的患者，人工氣道的建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過(guò)“管子”呼吸、大量分泌物從“管子”直接排除、不能說(shuō)話等均使患者感到難堪。幫助患者建立自信是很必要的。,人工氣道應(yīng)用過(guò)程中存在各種問(wèn)題,人工氣道建立的適應(yīng)癥,上呼吸道梗阻保護(hù)呼吸道以防誤吸作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通

5、道呼吸功能不全或衰竭需要機(jī)械通氣者創(chuàng)傷性脊髓高位截癱手術(shù)麻醉,人工氣道建立的適應(yīng)癥,建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,,,人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理,,人工氣道氣囊的管理,,氣道內(nèi)分泌物的吸引,,人工氣道的濕化,,人工氣道管

6、理（維護(hù)）內(nèi)容,院內(nèi)感染的預(yù)防,,,,,,人工氣道的類型,,02,人工氣道的管理,,03,緊急情況的處理,,04,,目 錄 / contents,氣道類型,根據(jù)患者選擇合適的類型,人工氣道分類,人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見(jiàn)的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道。下人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)等。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥

7、醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,人工氣道分類,口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩雙腔通氣道氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣切套管,口咽通氣道,口咽通氣道（oropharyngeal airway） 是經(jīng)口腔放置的通氣道，適用于咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人。,鼻咽通氣道,鼻咽通氣道（nasopharyngeal airway）是經(jīng)鼻腔安置的通氣道，適用范圍同口咽通氣道，但刺激小，惡心反應(yīng)情，容易固定，病人端可有側(cè)口，氣路端加粗，可防止滑

8、入鼻腔。,喉罩,喉罩（laryngeal tube）是經(jīng)口腔插到食管入口的通氣道。雙套囊充氣后分別封閉口咽腔和食管，通氣口正對(duì)喉咽腔?？梢詫?shí)施正壓通氣，用于臨床急救。,雙腔通氣道,雙腔通氣道（combitube） 有兩個(gè)同軸的通氣腔和兩個(gè)套囊。使用時(shí)經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下前端進(jìn)入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。如果前端進(jìn)入氣管，則可以經(jīng)內(nèi)管通氣。,經(jīng)口氣管插管,操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但影響會(huì)厭的功能

9、，患者耐受性也較差。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于暴露聲門(mén)，在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。禁忌征或相對(duì)禁忌征包

10、括：①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管；②無(wú)法后仰（如疑有頸椎骨折）。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,經(jīng)鼻氣管插管,較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對(duì)禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、

11、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,經(jīng)鼻氣管插管,與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有密切關(guān)系。因此，若短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分

12、會(huì)（2006年）,氣管切開(kāi),對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者，氣管切開(kāi)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過(guò)21天者則優(yōu)先選擇氣管切開(kāi)術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)

13、果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,氣管切開(kāi),之后，有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開(kāi)，探討“最佳”氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)[1]，早期選擇氣管切開(kāi)術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對(duì)于“早期”的確切定義尚未統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)

14、。目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向無(wú)需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi)。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,氣管切開(kāi),氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多，患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞無(wú)法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開(kāi)，以保證呼吸道

15、通暢。⑦高位頸椎損傷。氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。以下情況氣管切開(kāi)應(yīng)慎重：①切開(kāi)部位的感染或化膿；②切開(kāi)部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開(kāi)術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。推薦意見(jiàn)2：短期內(nèi)不能

16、撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開(kāi)（推薦級(jí)別：C級(jí)）,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,,,,,人工氣道的類型,,02,人工氣道的管理,,03,緊急情況的處理,,04,,目 錄 / contents,,氣囊壓的監(jiān)測(cè)持續(xù)聲門(mén)下吸引氣道濕化霧化吸入呼吸機(jī)管路的更換吸痰普通吸痰管吸痰纖支鏡吸痰排痰方法膨肺吸痰,氣囊壓的監(jiān)測(cè),高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉

17、氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力（推薦級(jí)別：C級(jí)）,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,持續(xù)聲門(mén)下吸引,在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引（推薦級(jí)別B級(jí)）。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（

18、2006年）,呼吸機(jī)管路的更換,呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。（推薦級(jí)別 B級(jí)）,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,氣道濕化,氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕；被動(dòng)濕化指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%，以維持氣道粘膜

19、完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化(推薦級(jí)別: C級(jí)),機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,理想的濕度下，經(jīng)由健康的黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng)移除細(xì)菌.,濕度嚴(yán)重不足下，細(xì)菌陷入已受損黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng).,氣道濕化,有創(chuàng)通氣

20、患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化。主動(dòng)濕化可以增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平在33~44mg H2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34~41℃之間，相對(duì)濕度達(dá)100％。有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30mg H2O/L。不主張無(wú)創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化。,美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南——有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化：2012AARC Clin

21、ical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788.,氣道濕化,主動(dòng)加熱濕化器通過(guò)對(duì)吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量來(lái)進(jìn)行加溫、加濕。被動(dòng)加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過(guò)儲(chǔ)存患者呼出氣體中的熱量和水分來(lái)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化。,間斷濕化法,間斷氣管內(nèi)滴注法霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動(dòng)力，將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于

22、氣流中進(jìn)入呼吸道。氣道沖洗,持續(xù)濕化法,持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量注射泵法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化電熱恒溫濕化法：呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使使用中吸入氣體溫度維持在32-37℃.熱量和溫度交換器（HME）：即人工鼻，由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)合化學(xué)水和儲(chǔ)熱作用,空氣的濕化,在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室。將浸水毛巾掛在暖氣片上，讓其自然烘烤。采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤(rùn)地面，維持室

23、內(nèi)溫度22℃，相對(duì)濕度60%。加濕器。,濕化液選擇,無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國(guó)外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25％碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時(shí)痰液變稀薄，濕化效果可靠,濕

24、化 效 果 的 判 斷,項(xiàng)目,判斷,吸痰,正確評(píng)估,,有效的氣道濕化,,適當(dāng)?shù)难鮾?chǔ)備與體位,,有效的吸引,,吸痰后評(píng)估,吸痰注意事項(xiàng),吸痰注意事項(xiàng),防止缺氧,吸痰管選擇,吸痰負(fù)壓,氣道濕化,無(wú)菌操作,纖維支氣管鏡吸痰,纖維支氣管鏡吸痰,黏膜出血的處理：NS 100ml+去甲腎上腺素 2mg（或4mg），每次5ml沖洗。注意氧合、心率，如果波動(dòng)明顯，終止操作。避免暴力操作。注意無(wú)菌操作。,排痰吸痰,有效咳嗽叩擊法（拍背吸痰）

25、震動(dòng)排痰儀體位引流藥物：氨溴索、溴已新,膨肺吸痰,氣囊膨肺吸痰呼吸機(jī)膨肺吸痰（肺復(fù)張）注意：肺大泡、肺氣腫、氣胸、顱高壓患者慎用肺復(fù)張過(guò)程中的循環(huán)功能改變,,,,,人工氣道的類型,,02,人工氣道的管理,,03,緊急情況的處理,,04,,目 錄 / contents,氧合下降的處理,機(jī)械因素呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)參數(shù)不合適患者因素疾病或病理狀態(tài)導(dǎo)致呼吸頻率增快、人機(jī)對(duì)抗患者無(wú)咳痰反射、痰液聚集：鎮(zhèn)靜過(guò)深？原發(fā)??？長(zhǎng)時(shí)間

26、未吸痰，或每次吸痰不充分，痰液堵塞氣道濕化不到位，痰痂堵塞。。。。,氣道高壓報(bào)警的處理,機(jī)械因素機(jī)械通氣參數(shù)不正確？吸氣時(shí)間過(guò)短？潮氣量過(guò)大？壓力報(bào)警限值過(guò)低？導(dǎo)管打折？患者因素患者咳嗽？吸痰操作？患者煩躁？人機(jī)對(duì)抗？痰液堵塞？（氣道峰壓與平臺(tái)壓壓差增大）肺水腫？（氣道峰壓與平臺(tái)壓均增高，氣道阻力增大，氣道順應(yīng)性降低）,氣管插管、氣切套管堵塞,吸痰管不能順利進(jìn)入人工氣道導(dǎo)管打折：調(diào)整人工氣道位置痰液或血痂堵塞：濕