2016急診氣道管理共識

1、急診氣道管理共識,中國急診氣道管理協(xié)作組,氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急危重癥患者生命體征的重要手段。雖然中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會在２０１３年推出了我國的 《困難氣道管理指南》 ，但對于急診患者，存在病種、病情、治療環(huán)境等多方面的差別，無法有效指導(dǎo)急診臨床實踐。中國急診氣道管理協(xié)作組結(jié)合急診氣道管理的特點，提出 “優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評估再干預(yù)，強化降階梯預(yù)案，簡便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專家共識。協(xié)助急診醫(yī)師及相

2、關(guān)從業(yè)人員掌握規(guī)范、高效的氣道管理流程，提高急診氣道管理的質(zhì)量。,１. 急診氣道特點,急診氣道最主要的特點是緊急和不可預(yù)見性。下列因素均增加了急診人工氣道建立的難度：①在緊急情況下，沒有足夠的時間進行詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來評估患者。②病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計劃性緊急建立人工氣道。③急診患者病情危重，氧儲備能力差，對人工氣道建立時限要求高，且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。④目前

3、國內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對單一和陳舊，遇到困難氣道時手段有限。⑤急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗參差不齊。因此，急診醫(yī)學(xué)科必須結(jié)合自身的特點來制定標準化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護人員的氣道管理水平。,２. 基本概念,２.１ 急診困難氣道接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。２.２ 困難氣管插管２.２.１ 困難喉鏡顯露 直接喉鏡經(jīng)過 ２次努力后仍不能看聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級Ⅲ

4、 ～Ⅳ級）。２.２.２ 困難氣管插管 無論存在或不存在氣道病理改變，需要２次以上嘗試氣管插管 。２.３ 緊急氣道只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài) 。,３. 急診氣道管理的臨床決策流程,急診氣道管理可分為兩個步驟。第一步：確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標。同時按 “ＣＨＡＮＮＥＬ原則”初步評估患者氣道情況。第二步：明確氣道情況，建立人工氣道。這一

5、階段明確患者氣道情況，按照 “降階梯”的思路進行準備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設(shè)備，迅速建立人工氣道。有條件的患者可選擇快速誘導(dǎo)插管程序。遇到困難氣道時，遵循 “優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循 “簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。詳見急診氣道管理臨床決策流程圖。,圖１ 急診氣道管理臨床決策流程,３.１ ＣＨＡＮＮＥＬ原則,３.１.１ Ｃ（ｃｒａｓｈａｉｒｗａｙ，崩潰氣道）

6、 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處置。３.１.２ Ｈ（ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血癥） 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。所有通氣均應(yīng)注意氣道開放，避免ＣＯ２潴留。以上方法不能糾正低氧血癥時，可判斷為緊急氣道。緊急氣道重點在于盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處

7、理，必要時直接選用有創(chuàng)氣道技術(shù)。,球囊面罩通氣：該技術(shù)的操作關(guān)鍵是密閉和開放氣道。若單人操作時通氣不滿意，則考慮雙人加壓輔助通氣，配合手法開放氣道、口咽或鼻咽通氣道同時使用，當患者存在誤吸和反流風(fēng)險時應(yīng)給予環(huán)狀軟骨壓迫。當患者５５歲以上、肥胖 （ＢＭＩ＞２６ｋｇ／ｍ）、絡(luò)腮胡、無牙、鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣 。球囊面罩通氣分為四級，１～２級可獲得良好通氣，３～４級為困難面罩通氣（見表１）。,表１. 面罩通氣分級,注：ａ良好通氣是指排除面

8、罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當 （氣道阻力≤２０ｃｍＨ２Ｏ）（１ｃｍＨ２Ｏ＝００９８ｋＰａ）、胸腹起伏良好、呼氣末 ＣＯ２分壓波形規(guī)則；ｂ雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽／鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。,Ｓｅｌｉｃｋ手法：對于氣道自我保護能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，建議人手充足時，使用Ｓｅｌｉｃｋ手法壓迫環(huán)狀軟骨來防止反流誤吸。使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟骨，封閉食道防止反流。需

9、要注意正確動作。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約２０～４０Ｎ（１０Ｎ≈１ｋｇ）的力量將其壓向椎體即可產(chǎn)生足夠的壓力封閉食道防止反流。部分患者使用Ｓｅｌｉｃｋ手法時可能影響插管或球囊面罩通氣，暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可。,３.１.３ Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｉｒｗａｙ，人工氣道） 對于尚能維持通氣氧合的患者，仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無創(chuàng)氣道包括經(jīng)口／經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技

10、術(shù) （喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺／切開等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。氣管插管的適應(yīng)證：不能保護或維持氣道；不能有效通氣或不能維持基本氧合；根據(jù)經(jīng)驗判斷患者可能出現(xiàn)上述情況。氣管插管的禁忌證：在致命性呼吸衰竭的情況下，無絕對禁忌證。相對禁忌證有喉水腫、急性咽峽 （喉）炎、氣管黏膜下血腫、氣管離斷、嚴重凝血功能障礙。,3.１.４ Ｎ（ｎｅｃｋｍｏｂｉｌｉｔｙ，頸部活動度） 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以

11、便于增加插管成功率。但需要關(guān)注患者有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制動，體位配合困難等，此時應(yīng)用直接喉鏡插管難以充分暴露視野，增加氣管插管難度 。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術(shù)。３.１.５ Ｎ（ｎａｒｏｗ，狹窄） 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫 （如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變 （如局部放療、瘢痕攣縮），這類情況會增加氣管插管的難度。,３.１.６ Ｅ

12、（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，評估） 經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上， “３３２”法則 （圖２）就是用于評估這三軸線的相關(guān)性。對于不能達到３３２原則的患者，提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門困難。 如條件允許，可評估咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Ｍａｌａｍｐａｔｉ分級 （圖 ３），咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ ～Ⅳ級提示困難氣道 。３.１.７ Ｌ（ｌｏｏｋｅｘｔｅｒｎａｌｙ，外觀） 快速的觀察患者有無

13、特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。,,Ａ：張口大于3指 Ｂ：頦至下頜舌骨處大于３指 Ｃ：甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處大于２指Ａ：如果能達到張口大于患者本人的３橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達到氣道。Ｂ：如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于患者本人的３橫指，提示下頜下有足夠的空間進行插管操作。Ｃ：提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨

14、處小于患者本人２橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應(yīng)用喉鏡暴露視野有困難。 圖２ ３３２法則,,Ⅰ級：可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓；Ⅱ級：可見軟腭、咽腔、懸雍垂；Ⅲ級：僅見軟腭、懸雍垂基底部；Ⅳ級：看不見軟腭 圖３ 改良的 Ｍａｌａｍｐａｔｉ分級,３.２ 喉鏡下操作,３.２.１ 喉鏡顯露分級 患者配合或經(jīng)適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況 （圖４）。由于視野暴露程度不同，喉鏡顯露分級Ⅰ ～Ⅱ級提示

15、應(yīng)用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ級提示困難，Ⅳ提示極度困難 。Ⅲ ～Ⅳ級提示困難氣道。３.２.２ 初次插管 對于喉鏡顯露分級Ⅰ ～Ⅱ級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試，建議最多操作２次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。,,Ⅰ級：可顯露會厭和聲門；Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門；Ⅲ級：僅能看見會厭；Ⅳ級：看不到會厭 圖４ 喉鏡顯露分級,３.３ 困難氣道處理,面對困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通

16、氣氧合良好。同時尋求有經(jīng)驗的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設(shè)備，進入困難氣道處理流程。,３.３.１ 無創(chuàng)氣道技術(shù),（１）可視化技術(shù) 可視化技術(shù)近年來已廣泛應(yīng)用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見的設(shè)備有可視化喉鏡、可視管芯、支氣管鏡等。（２）聲門上氣道技術(shù) 當喉及喉下氣道無痙攣性梗阻時，可以采用聲門上氣道技術(shù)，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無法通氣的時候。在這種情況下，放置聲門上氣道是一種應(yīng)急措

17、施。喉罩：一種常用的聲門上氣道工具，常用作緊急通氣的輔助工具 。如喉鏡暴露困難、通氣困難、纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管時，喉罩可有效地發(fā)揮橋梁作用，將氣管導(dǎo)管插入聲門。處理嚴重低氧血癥患者時可建立有效的氣道，便于后續(xù)處理 。安全性方面，喉罩合并的胃內(nèi)容物的誤吸并不比氣管插管的患者高 。但喉罩的長久穩(wěn)定性不如氣管插管，置管后注意固定。并且清醒患者有強烈的不適，往往難以耐受。（３）其他輔助插管技術(shù) 包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等技術(shù)。,３.

18、３.２ 有創(chuàng)氣道技術(shù),（１）環(huán)甲膜穿刺／切開 環(huán)甲膜穿刺／切開是一種快速建立確定性氣道的臨時方法。常用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道出血，會厭炎和假膜性喉炎（導(dǎo)致急性喉梗阻）或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。該技術(shù)對外科技巧要求不高 ，更適合急診使用。禁忌證：解剖標志無法識別；凝血功能障礙 （相對的）；喉氣管斷裂并且遠端氣管收縮至縱隔；未滿８歲的兒童；喉部病變 （狹窄、癌癥

19、、感染等所有與之相關(guān)的）；對技術(shù)不熟練 （相對的）。（２）氣管切開技術(shù) 氣管切開術(shù)可以替代氣管插管。適于無法進行氣管插管的患者建立長久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時首選經(jīng)皮快速氣管切開技術(shù)。,３.５ 藥物應(yīng)用,由于喉鏡插入及氣管插管有強烈的刺激，神志清楚的患者難以耐受，往往不能主動配合，影響操作進行。同時強烈的刺激帶來交感神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會加重原發(fā)病。因此，建議根據(jù)患者的情況適當

20、使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。由于不同的藥物有不同的藥理作用，且常規(guī)劑量使用難以用一種藥物代替其他一種或兩種的作用，建議合理選用藥物降低插管難度。首選起效快，代謝快的藥物。,３.５.１ 鎮(zhèn)痛 插管操作會產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感，但常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物多有呼吸抑制作用。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。３.５.２ 鎮(zhèn)靜 插管環(huán)境下會產(chǎn)生強烈的緊張焦慮情緒肌松后會產(chǎn)生的無力瀕死感可導(dǎo)致不良回憶，同時意識清

21、醒患者對操作會有躲避?？墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些不良因素。建議選用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖。３.５.３ 肌松 肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會使聲門暴露困難，可使用肌松劑治療。多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮(zhèn)靜藥物。對于肌松劑的使用須非常謹慎，往往患者給予肌松劑后失去自主呼吸的能力，一旦出現(xiàn)困難插管或通氣則是致命的，因此需要正確評估患者情況后合理使用。,３.６ 插管后管理,３.６.１ 氣管插管

22、位置確定 氣管導(dǎo)管放置后需重點確認其在氣管內(nèi)合適的位置。確認方法包括體格檢查、呼氣末ＣＯ２監(jiān)測、床旁超聲、胸片等，上述方法各有利弊，結(jié)合患者情況選擇，有條件需首選呼氣末ＣＯ２監(jiān)測。 常用體格檢查包括胃泡區(qū)和雙側(cè)胸部 （腋中線第四肋間）聽診、觀察胸廓起伏、呼氣時氣管導(dǎo)管壁上出現(xiàn) “水蒸氣”樣變化等，但結(jié)果并不可靠，需至少結(jié)合一種其他方法綜合判斷 。 呼氣末ＣＯ２檢測是簡單易行的可靠的定位氣管導(dǎo)管位置的方法。大多數(shù)情

23、況下，插管后連續(xù)檢測到呼氣末ＣＯ２即可確認氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)。需注意呼氣末ＣＯ２ 檢測僅能除外食管內(nèi)插管，不能判斷氣管導(dǎo)管的深度。 影像學(xué)方法用于進一步判斷氣管插管深度。插管后胸部正位Ｘ線片可以用來評估氣管導(dǎo)管插入的深度。支氣管鏡直視下可以明確導(dǎo)管位置。超聲檢查定位氣管內(nèi)導(dǎo)管是一種較新的方法，可直接判斷氣管插管是否在氣管內(nèi)，通過間接征象可判斷是否存在支氣管內(nèi)插管。,3.6.2 其他 注意氣管插管后的管路固定、氣囊壓力監(jiān)

24、測、管路護理和患者循環(huán)情況。建議使用氣囊測壓裝置定期監(jiān)測氣囊壓力，避免壓力過高導(dǎo)致氣道黏膜損傷以及壓力不足導(dǎo)致漏氣。定時或按需清除導(dǎo)管分泌物，避免管路堵塞。注意患者血壓，尤其對于使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者，避免發(fā)生低血壓。,４. 氣道管理車,急診患者氣道情況多變，應(yīng)強化 “降階梯思維”的急診氣道管理預(yù)案。建議設(shè)立專用的氣道管理車，集中擺放氣道管理設(shè)備。氣道管理車應(yīng)秉承 “一個適應(yīng)所有 （ｏｎｅｆｉｔｓａｌ）”原則，能根據(jù)急診困難氣道的臨床決

25、策需求和醫(yī)師操作能力提供立即可取的氣道管理設(shè)備，主要涉及如下裝置：①不同型號的硬式喉鏡及葉片；②可視喉鏡；③多個型號的氣管內(nèi)導(dǎo)管；④氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)物；硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等；⑤聲門上氣道，例如，喉罩或插管型喉罩；⑥光學(xué)纖維支氣管鏡；⑦環(huán)甲膜穿刺套件或氣管切開套件；⑧呼出氣體ＣＯ２監(jiān)測裝置。,基金項目：國家重點臨床專科建設(shè)項目執(zhí)筆人：徐軍 孫峰 王亞 馬士程專家組成員 （按姓氏筆畫排序）：于學(xué)忠 鄧穎 王仲 王國興 盧中秋 田英